七氟烷復(fù)合瑞芬太尼對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)激、血流動(dòng)力學(xué)和認(rèn)知功能影響*

嚴(yán) 明,周 薇,李祖閣,李 靖

江蘇省常州市第七人民醫(yī)院麻醉科(常州 213011)

主題詞 七氟烷/治療應(yīng)用 @瑞芬太尼 鏡膽囊切除術(shù)，腹腔 氧化性應(yīng)激 血流動(dòng)力學(xué) 認(rèn)知功能障礙

膽囊，是位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構(gòu)造，有濃縮和儲(chǔ)存膽汁的作用[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是以一種特制導(dǎo)管插進(jìn)腹膜腔，再注入一定量二氧化碳，達(dá)到一定壓力后再在腹部開4個(gè)小洞，解剖膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)，離斷并夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈，然后切除包括結(jié)石在內(nèi)的整個(gè)膽囊，主要適應(yīng)癥為有癥狀的膽囊結(jié)石，有癥狀的慢性膽囊炎及有癥狀的和有手術(shù)指征的膽囊隆起性疾病等[2]。七氟烷麻醉時(shí)腦波出現(xiàn)變化，快速誘導(dǎo)時(shí)，迅速形成慢波，進(jìn)而出現(xiàn)大而慢的波，其后主要為紡錘波，同時(shí)混有慢波的腦波圖像，緩緩誘導(dǎo)時(shí)，隨麻醉程度加深出現(xiàn)快波，然后轉(zhuǎn)變?yōu)橐魂嚰忓N波為主的腦波圖像，再逐步混入慢波，最終與快速誘導(dǎo)波形相同[3]。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動(dòng)劑，在人體內(nèi)1min左右迅速達(dá)到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，故起效快，維持時(shí)間短，與其它芬太尼類似物明顯不同[4]。異丙酚作為一種快速?gòu)?qiáng)效的全身麻醉劑，具有起效快、持續(xù)時(shí)間短、蘇醒迅速而平穩(wěn)、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，常應(yīng)用于臨床各科麻醉及重癥病人鎮(zhèn)靜。為對(duì)比七氟烷和異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼的效果，本研究選取我院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者為研究對(duì)象，根據(jù)其麻醉維持方法的不同分為七氟烷復(fù)合瑞芬太尼組(A組)和異丙酚復(fù)合瑞芬太尼組(B組)，對(duì)A、B兩組患者應(yīng)激指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)和術(shù)后認(rèn)知功能等方面進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下；

資料與方法

1 一般資料 選取2015年1月至2017年12月在我院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②因膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊腫瘤等疾病在我院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)者；③無(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全者；②合并精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入病例數(shù)80例，其中A組40例，男25例，女15例，年齡42～68歲，平均(54.36±4.02)歲；B組40例，男20例，女20例，年齡40～70歲，平均(54.38±5.11)歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

2 治療方法 所有患者術(shù)前均采取常規(guī)禁食、禁水，密切監(jiān)測(cè)患者BP、HR、ECG、SpO2及各項(xiàng)體征,在手術(shù)室內(nèi)靜脈滴注乳酸鈉林格注射液及0．5 mg阿托品，面罩吸入純氧后，再以異丙酚2 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、咪唑安定0.03 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg進(jìn)行快速誘導(dǎo)，將麻醉機(jī)與口氣管內(nèi)插管相連，用來(lái)調(diào)控呼吸。在持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼10 μg/(kg·h)的基礎(chǔ)上，A組復(fù)合吸入七氟烷，B組復(fù)合靜脈輸注異丙酚。手術(shù)結(jié)束即刻停用所有麻醉藥，待患者自主呼吸恢復(fù)、意識(shí)清醒后拔除氣管導(dǎo)管。

其它注意事項(xiàng)：麻醉中和麻醉后保持呼吸道通暢，注意呼吸及循環(huán)變化；麻醉深度須控制在手術(shù)或檢查所需的最低限度；密切觀察患者的狀況(腦電圖和異常運(yùn)動(dòng))。

術(shù)后護(hù)理方法：患者取去枕平臥位，頭向向一側(cè)偏，防止惡心、嘔吐引起窒息，密切觀察生命體征變化，觀察病人面色及精神狀態(tài)，切口有無(wú)滲血、出血，以利早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血。由于二氧化碳?xì)飧褂性斐筛咛妓嵫Y、酸中毒的危險(xiǎn)，術(shù)后要特別注意吸氧以促進(jìn)二氧化碳的排出。術(shù)后應(yīng)密切注意患者體溫變化及有無(wú)腹痛、腹脹及黃疸，置腹腔引流管的患者應(yīng)注意有無(wú)膽汁流出。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察兩組患者應(yīng)激指標(biāo)腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(Cor)、血流動(dòng)力學(xué)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和每搏量(SV)的差異，比較兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能的差異。簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)定量表(MMSE)：該量表包括定向力、瞬時(shí)記憶和注意力等6個(gè)子項(xiàng)，總分30分，得分越高表明認(rèn)知功能越好。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)和計(jì)量資料分別采用[例(%)]和均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組患者應(yīng)激指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)和術(shù)后認(rèn)知功能的比較采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)的比較 見表1。表1顯示，A組患者術(shù)后E、NE和Cor水平分別為(3.24±0.67)nmol/L、(3.45±0.95)nmol/L、(287.63±15.72)nmol/L，均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-12.645、-12.165、-22.671，P<0.001)。

表1 兩組患者術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)的比較(nmol/L)

表2 兩組患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

注：與氣腹前比較，*P<0.05；與同時(shí)間點(diǎn)A組比較,#P<0.05

2 兩組患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 見表2。表2顯示，兩組患者氣腹前血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無(wú)差別，氣腹后和放氣后，A組患者HR、MAP和SV水平波動(dòng)明顯較B組小(P<0.05)。

3 兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能的比較 見表3。表3顯示，兩組患者術(shù)后2h定向力、瞬時(shí)記憶、注意力計(jì)算力、短時(shí)記憶、語(yǔ)言能力、視空間覺等認(rèn)知功能得分無(wú)明顯差別(P>0.05)。

表3 兩組患者術(shù)后2h認(rèn)知功能的比較(分)

討論

膽囊分底、體、頸、管四部，頸部連膽囊管，其具有儲(chǔ)存膽汁、濃縮膽汁、分泌粘液、促進(jìn)脂肪的消化和吸收等多種功能[5]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種特制導(dǎo)管插進(jìn)腹膜腔，解剖膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)，離斷并夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈，切除包括結(jié)石在內(nèi)的整個(gè)膽囊，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有微痛、微創(chuàng)、安全、方便、術(shù)后恢復(fù)快、疤痕不明顯及術(shù)后并發(fā)癥較少的突出優(yōu)點(diǎn)，而且隨著該技術(shù)的不斷進(jìn)步、優(yōu)化，其優(yōu)點(diǎn)更加突出，在膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎及、膽囊隆起等疾病的治療中極為常見，患者多伴有上腹部或右上腹隱痛、飽脹不適、噯氣、呃逆、膽絞痛、惡心、嘔吐[6]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)后護(hù)理也具有十分重要的作用，合適的護(hù)理方式有利于促進(jìn)預(yù)后，如注意休息，勞逸結(jié)合，進(jìn)食低脂、高蛋白飲食，忌油炸、油膩食品，少量多餐，避免暴飲暴食，當(dāng)發(fā)現(xiàn)傷口有紅、腫、熱、痛癥狀或發(fā)熱、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀及時(shí)就醫(yī)[7]。為防止腹腔鏡切口感染，出院半個(gè)月后方可洗澡，若患者術(shù)后出現(xiàn)因術(shù)中麻醉藥作用出現(xiàn)短暫的惡心感或嘔吐，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下有針對(duì)性地進(jìn)行藥物治療。

實(shí)驗(yàn)中使用的瑞芬太尼是一種新型的超短阿片類藥物，該藥物分子中含有酯鍵，通過靜脈滴注給藥后，在人體內(nèi)進(jìn)行非特異性酯酶水解，代謝過程不受到肝功能影響，具有起效快、作用時(shí)間短、消除快、無(wú)蓄積、不依賴肝腎功能、蘇醒迅速、可控性強(qiáng)等特點(diǎn)，較其他阿片類鎮(zhèn)痛藥，更適用于門診手術(shù)，清醒評(píng)分高，縮短恢復(fù)滯留[8]。瑞芬太尼本身藥理作用可迅速降解藥物所產(chǎn)生的呼吸暫停，而且出現(xiàn)CO2輕度蓄積，有利于自主呼吸迅速恢復(fù)，從而避免發(fā)生低氧血癥。異丙酚是一種快速?gòu)?qiáng)效的全身麻醉劑，其臨床特點(diǎn)是起效快，持續(xù)時(shí)間短，蘇醒迅速而平穩(wěn)，不良反應(yīng)少，該藥的作用機(jī)制尚不完全明確，對(duì)脂膜可能具有非特異性作用，而且該藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)多種受體及離子通道有不同程度的影響，如鈉離子通道，GABA受體等[9]。七氟烷作為一種鹵素類吸入麻醉藥，具有降低顱內(nèi)高壓，誘導(dǎo)和維持機(jī)體穩(wěn)定，蘇醒快，不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可有效降低氧代謝率，對(duì)大腦和心肌具有保護(hù)作用，停藥后能快速蘇醒，此藥與瑞芬太尼具有協(xié)同作用還可加強(qiáng)麻醉效果[10]。七氟烷不僅在患者鎮(zhèn)靜中具有良好效果，而且具有減輕患者疼痛和蘇醒時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)。認(rèn)知功能是指人們對(duì)事物的構(gòu)成、性能與他物的關(guān)系、發(fā)展動(dòng)力、發(fā)展方向，及基本規(guī)律的把握能力，認(rèn)知功能評(píng)定是對(duì)個(gè)體的日?；蛏鐣?huì)能力的判斷[11]。本研究結(jié)果為，兩組患者術(shù)后2h定向力、瞬時(shí)記憶、注意力計(jì)算力、短時(shí)記憶、語(yǔ)言能力、視空間覺等認(rèn)知功能得分無(wú)明顯差別，即兩組患者日常生活和社會(huì)活動(dòng)方面相差甚微，說明七氟烷對(duì)大腦具有保護(hù)作用。

當(dāng)全麻蘇醒期時(shí)，機(jī)體會(huì)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺含量增加，血液中 E、NE 和Cor濃度大幅度升高，在臨床常通過血漿 E、NE 和Cor水平的變化來(lái)反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)弱，而應(yīng)激反應(yīng)是由于應(yīng)激因子對(duì)人體的有害作用所引起的非特異性的一切緊張狀態(tài)[12]。HR是指正常人安靜狀態(tài)下每分鐘心跳的次數(shù)，其數(shù)值可有效監(jiān)測(cè)感染、發(fā)熱、休克、貧血、缺氧、甲亢、心力衰竭等病理狀態(tài)[13]。SV數(shù)值與心肌收縮能力、靜脈回心血量之間存在關(guān)聯(lián)，心肌收縮能力、靜脈回心血量與SV均呈正相關(guān)[14]。HR、MAP和SV水平是衡量心臟功能的重要指標(biāo)，臨床中常用E、NE 和Cor水平的變化聯(lián)合血壓、心率和 SAS 等監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)作出更加客觀、可靠的評(píng)價(jià)[15]。由實(shí)驗(yàn)結(jié)果可知，A組患者術(shù)后E、NE和Cor水平均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明七氟烷復(fù)合瑞芬太尼體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)程度較輕，有助于減輕機(jī)體緊張狀態(tài)。同時(shí)兩組患者氣腹前血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無(wú)差別，氣腹后和放氣后，A組患者HR、MAP和SV水平波動(dòng)明顯較B組小，說明采取七氟烷復(fù)合瑞芬太尼對(duì)患者一段時(shí)間內(nèi)的心臟功能影響較小，其安全性較高。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)在于將兩種麻醉藥物復(fù)合模式進(jìn)行了分析比較，通過對(duì)比選出了在安全性、療效、蘇醒時(shí)長(zhǎng)、不良反應(yīng)等方面均具有較好效果的組別，為以后相同疾病患者麻醉提供了優(yōu)良方案。

綜上所述，七氟烷復(fù)合瑞芬太尼在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果較好，可降低患者的應(yīng)激水平，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、認(rèn)知功能影響小，具有良好的應(yīng)用價(jià)值，值得推廣使用。