眼內(nèi)容剜出術(shù)及眼球摘出術(shù)相關(guān)因素臨床分析

馮海曉，柏 凌，權(quán)彥龍，范雅稚

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科(西安710004)

主題詞 眼球摘出術(shù) 角膜疾病 眶內(nèi)容摘除術(shù) 眼損傷/外科學(xué)

眼內(nèi)容剜出術(shù)及眼球摘出術(shù)是眼科常見的破壞性手術(shù)，其目的是解除無視力眼的疼痛、防止惡性腫瘤擴(kuò)散和改善容貌。其適應(yīng)證主要有眼球穿通傷合并有色素膜嵌頓、炎癥反復(fù)加重、且有發(fā)生早期交感性眼炎者，絕對(duì)期青光眼、眼壓無法控制、疼痛無法減輕者，眼球內(nèi)惡性腫瘤，嚴(yán)重的眼球破裂傷、視力完全喪失等。所以對(duì)于該類手術(shù)，醫(yī)生必須根據(jù)患者眼部的具體情況，從多方面慎重考慮，盡量預(yù)防和避免這種手術(shù)。本文收集我院眼科2011-2017年眼內(nèi)容剜出術(shù)及眼球摘出術(shù)86例，從年齡分布、性別、職業(yè)、就診原因 、原始病因、術(shù)式選擇等方面進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 我院眼科2011年1月至2017年12月住院患者中，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下行眼內(nèi)容剜出術(shù)和眼球摘出術(shù)者共計(jì)86例(86眼)。男53例 (61.6%),女 33例 (38.4%),男女之比為1.61∶1。右眼42例,左眼 44例,年齡1～90(平均47.5 )歲。所有該手術(shù)術(shù)前都經(jīng)科室討論，并上報(bào)醫(yī)務(wù)部備案，科主任和醫(yī)務(wù)部簽字同意后方可進(jìn)行。

2 研究方法 對(duì)86例住院行眼內(nèi)容剜出術(shù)或眼球摘除患者的病歷資料做回顧性研究 ,分析其年齡和性別分布、眼別、直接就診原因、原始病因、手術(shù)方式等。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果

1 年齡分布特點(diǎn) 86例患者年齡以50 ～ 59歲最多 ,占20例 (23.3%),其余依次為 41 ～ 49歲 17例 (19.8%)； 60 ～ 69歲14例 (16.3%)；70歲以上者11例(12.8%)，20 ～ 29歲例 8例(9.3%),10 ～19歲 7例 (8.1%)，30～39歲 6例 (6.9%)和10歲以下 3例 (3.5%),見表1。

2 直接就診原因及性別、眼別、術(shù)式構(gòu)成比 86例患者中，以眼球破裂伴眼內(nèi)容丟失就診者最多，20例(23.3%)；其次為眼球萎縮17例(19.8%)；角膜潰瘍和新生血管性青光眼各9例(10.5%)。直接就診原因前三位中，男性患者明顯多于女性。在眼別上，眼球萎縮和角膜潰瘍左眼明顯高于右眼。手術(shù)方式選擇上，5例眼內(nèi)惡性腫瘤和1例交感性眼炎采取了眼球摘出術(shù)，其余均為眼內(nèi)容剜出術(shù)，見表2。

3 原始病因與性別、眼別、術(shù)式構(gòu)成比 86例患者中，原始病因以眼外傷最多，41例(47.8%)；其次為感染性眼病，15例(17.4%)；原發(fā)性青光眼10例(11.6%)居第三位，見表3。

4 歷年手術(shù)例數(shù)及占同期住院患者百分比情況 2011年1月到2017年12月，眼內(nèi)容剜出術(shù)和眼球摘出術(shù)例數(shù)及占同期住院患者比例除2012年有所升高之外，整體呈下降趨勢(shì)(圖1、圖2)。

5 職業(yè)構(gòu)成 農(nóng)民或農(nóng)民工65例(75.6%),工人8例(9.3%),學(xué)生 3例 (3.5%),退休5例 (5.8%),學(xué)齡前兒童3例 (3.5%)，其它2例(2.3%)。

表1 86例眼內(nèi)容剜出術(shù)和眼球摘出術(shù)年齡分布

表3 86 例眼內(nèi)容剜出術(shù)和眼球摘出術(shù)原始病因與性別、眼別、術(shù)式構(gòu)成比

圖1 2011～2017年歷年手術(shù)例數(shù)

圖2 2011～2017年歷年手術(shù)例數(shù)占同期住院人數(shù)百分比

討 論

眼內(nèi)容剜出術(shù)和眼球摘出術(shù)是眼科常見破壞性手術(shù)。其常見原因有眼球萎縮、絕對(duì)期青光眼、眼內(nèi)原發(fā)性惡性腫瘤，眼球破裂傷(眼內(nèi)組織嚴(yán)重破壞或脫失，已無復(fù)明希望)、眼內(nèi)感染等[1]。其目的是解除無視力眼的疼痛、防止惡性腫瘤擴(kuò)散和改善容貌[2]。眼內(nèi)容剜出術(shù)與眼球摘出術(shù)比較，保留了眼球外殼，手術(shù)時(shí)不傷及眼眶內(nèi)軟組織，眼外肌也能保持其相對(duì)的解剖關(guān)系，在鞏膜內(nèi)放入適當(dāng)?shù)闹踩胛?，裝上義眼后的外觀及活動(dòng)度較好[1]。故本組資料86例患者中除5例眼內(nèi)原發(fā)性惡性腫瘤和1例交感性眼炎患者行眼球摘出術(shù)外，余80例患者均行眼內(nèi)容剜出術(shù)。

從表1和職業(yè)構(gòu)成比可見，本組病例年齡集中分布在 41～60 歲,占43.1%，幾乎近一半，平均年齡47.5歲，明顯高于韋琦[3](28.76歲)和 錢永勤[4](34歲)的研究。男女性別比例為1.61:1，與韋琦[3](1.7:1)報(bào)道相近 。職業(yè)以農(nóng)民或農(nóng)民工為主，65例(75.6%)。與農(nóng)民工的年齡呈上升趨勢(shì)，男性仍為社會(huì)主要?jiǎng)趧?dòng)力有關(guān)。有調(diào)查顯示[5]農(nóng)民工平均年齡由2008年的34歲上升到2011年的36歲，中年人已成為目前從事工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的主要?jiǎng)趧?dòng)力。

從表2和表3可見，86例眼內(nèi)容剜出術(shù)和眼球摘出術(shù)病例中，無論是直接就診原因，還是原始病因，眼外傷仍然是眼內(nèi)容剜出術(shù)的主要原因，與國(guó)內(nèi)閆妍[6]、李遼清[7]報(bào)道相一致。在就診原因中，眼球破裂伴眼內(nèi)容丟失為20例(23.3%)，但由于眼內(nèi)感染、眼球萎縮、繼發(fā)性青光眼等眼病大多與眼外傷有關(guān)，故在原始病因中，眼外傷為41例(47.8%)，比例明顯增加，但仍然略低于閆妍[6](57.0%)、李遼清[7](60.7%)的研究。分析原因，與玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)等新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使以往看似無望的機(jī)械性外傷無光感眼獲得挽救[8]有關(guān) 。加之人們對(duì)眼外傷導(dǎo)致交感性眼炎的認(rèn)識(shí)也逐步在改變，過去認(rèn)為預(yù)防交感性眼炎唯一辦法就是摘除傷眼，隨著觀察病例的積累，目前認(rèn)為摘除傷眼預(yù)防交感性眼炎是不可靠的，已不提倡單純?yōu)轭A(yù)防交感性眼炎而將病人眼球摘除[9]。因此，因眼外傷行眼球內(nèi)容物剜出術(shù)的比例下降。原始病因?yàn)檠弁鈧?1例患者中，男33例，女8例，男性是女性是4倍之多。在職業(yè)構(gòu)成中，從事農(nóng)業(yè)或建筑的農(nóng)民和農(nóng)民工為31例，占75.6% ，這可能與男性是農(nóng)業(yè)或建筑的主要從業(yè)人員有關(guān)，且農(nóng)民和農(nóng)民工的安全和自我防護(hù)意識(shí)薄弱。

從表3可見，本組資料中，感染性眼病為眼球內(nèi)容剜出術(shù)的第二原始病因，15例占17.4%，包括角膜潰瘍9例，內(nèi)源性眼內(nèi)炎6例。以往劉剛[10]的研究顯示，角膜潰瘍占23.2%，是眼球摘出術(shù)的首位原因。本組角膜潰瘍9例，占同期該手術(shù)病人的10%，明顯低于劉剛等的研究。孫昱昭[110]、張軍[12]等研究認(rèn)為采用角膜潰瘍清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合藥物治療、病灶清創(chuàng)聯(lián)合羊膜移植術(shù)對(duì)治療真菌性角膜炎良好效果。羊膜移植術(shù)的臨床應(yīng)用，抗真菌藥物的開發(fā)，使角膜穿孔等嚴(yán)重的并發(fā)癥減少，從而減少了由于角膜潰瘍而采取眼球破壞性手術(shù)的幾率。內(nèi)源性眼內(nèi)炎[13]是指細(xì)菌或真菌通過血液循環(huán)播散進(jìn)入眼內(nèi)，引起脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜、玻璃體等眼內(nèi)組織的炎癥?？蓢?yán)重?fù)p害眼球組織，發(fā)病隱匿且迅速，常常造成眼球萎縮，視力永久損失，其早期診斷和治療比較棘手，常見于身體極度虛弱或免疫抑制的患者。Jackson等[14]的報(bào)道中，25%內(nèi)源性眼內(nèi)炎以摘除眼球?yàn)榻Y(jié)局。早期診斷和早期玻璃體內(nèi)注射抗菌藥或行玻璃體切割術(shù)是改善預(yù)后關(guān)鍵，盡可能防止眼球萎縮，挽救患者視功能。對(duì)感染性眼病需有足夠的重視，做到早期診斷，積極采取有效的治療措施以改善臨床療效和預(yù)后。

原發(fā)性青光眼居第三位,占11%，絕對(duì)期青光眼僅有2例。隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)水平的提高，醫(yī)保政策惠及所有城鄉(xiāng)居民，即使偏遠(yuǎn)地區(qū)的大多數(shù)青光眼患者也不再等到絕對(duì)期才來就診，加之青光眼新藥的開發(fā)和手術(shù)方式的改進(jìn),大多數(shù)的青光眼患者在給予降眼壓藥物或接受抗青光眼手術(shù)后，眼壓可得到較好控制,病人進(jìn)入青光眼絕對(duì)期的概率大大減少，從而絕對(duì)期青光眼導(dǎo)致行眼內(nèi)容剜出術(shù)的比例亦大大下降。

眼底血管性疾病占8.1%。本組資料中，視網(wǎng)膜中央或分枝靜脈阻塞和糖尿病性視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致新生血管性青光眼就診的主要的兩種眼底血管性疾病。近年來，隨著生活水平的提高，糖尿病、高血壓的發(fā)病率增加，增強(qiáng)內(nèi)科醫(yī)生和患者本人對(duì)定期到眼科檢查眼底的重要性的認(rèn)識(shí)，對(duì)糖尿病、高血壓患者進(jìn)行科普宣教，在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，預(yù)防眼底血管性疾病的發(fā)生。定期眼科檢查，一旦發(fā)現(xiàn)眼底血管性病變，采取積極有效的視網(wǎng)膜光凝、玻璃體腔內(nèi)注入藥物、手術(shù)等治療。

本研究中，出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥6例。5例為大泡性角膜病變，1例為白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)感染性眼內(nèi)炎。大泡性角膜病變1例并發(fā)于抗青術(shù)后，1例并發(fā)于視網(wǎng)膜脫離術(shù)后，3例并發(fā)于白內(nèi)障術(shù)后。手術(shù)創(chuàng)傷是當(dāng)前大泡性角膜病變的主要原因[15]。在以往的研究中大泡性角膜病變作為眼部破壞性手術(shù)的原因被獨(dú)立分析較少見，本組資料中5例占5.8%，是不容忽視的。對(duì)于視力恢復(fù)無望，且長(zhǎng)期遭受大泡性角膜病變產(chǎn)生的極大痛苦的患者，有解決痛苦要求，可行眼球摘除術(shù)[16]。本組5例大皰性角膜病變患者均在行角膜層間燒灼術(shù)后疼痛仍不能緩解，穿透性角膜移植術(shù)的供體材料缺乏，為了解除患者的劇烈痛苦，同時(shí)改善角膜混濁的外觀，行眼內(nèi)容剜出術(shù)加義眼植入術(shù)。本組資料6例手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)場(chǎng)所均為基層醫(yī)院。分析原因，主要有兩個(gè)方面：第一，術(shù)前檢查不全面。由于條件受限，檢查設(shè)備不全，術(shù)前沒能對(duì)角膜內(nèi)皮進(jìn)行評(píng)估，如原有角膜內(nèi)皮疾病,對(duì)手術(shù)的耐受性差，術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)；第二，術(shù)中器械對(duì)角膜內(nèi)皮的機(jī)械損傷、超聲能量大、乳化時(shí)間長(zhǎng)。手術(shù)并發(fā)感染性眼內(nèi)炎的主要原因?yàn)槭中g(shù)室空氣和器械消毒未達(dá)到眼科手術(shù)的要求。故加強(qiáng)基層醫(yī)生技能培養(yǎng)，加大基層醫(yī)院檢查設(shè)備投入，完善全面的術(shù)前檢查，改善消毒措施，是避免手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。

綜上所述，嚴(yán)重眼外傷是眼球摘除術(shù)最為重要的原始原因和最主要的直接原因。 加強(qiáng)眼病防治的宣傳教育，大力加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，增加對(duì)嚴(yán)重眼外傷和感染性眼病、青光眼等疾病的基礎(chǔ)和臨床研究；加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的的宣教，早期發(fā)現(xiàn)早期治療眼底血管性疾?。患哟蠡鶎釉O(shè)施投入，加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)院或有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生對(duì)基層醫(yī)生的指導(dǎo)作用，提高基層醫(yī)生手術(shù)技術(shù)，減少手術(shù)并發(fā)癥，有效降低眼球的破環(huán)性手術(shù)。