腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)全身麻醉對小兒呼吸功能影響研究

霍紅艷 ，齊豐軍，廖華山

1.西安高新醫(yī)院麻醉科(西安 710075),2.西安工會(huì)醫(yī)院麻醉科(西安 710100)

主題詞 疝，腹股溝/外科學(xué) 麻醉，全身 呼吸暫停 疝修補(bǔ)術(shù) 嬰兒

術(shù)后呼吸暫停(Postoperative apnea)是一種嬰幼兒并發(fā)癥，早產(chǎn)兒風(fēng)險(xiǎn)更高[1]。降低呼吸暫停風(fēng)險(xiǎn)并鑒別存在呼吸暫停風(fēng)險(xiǎn)的嬰幼兒可降低發(fā)病率并且為臨床醫(yī)生確定手術(shù)的最佳年齡以及術(shù)后觀察時(shí)間和強(qiáng)度提供指導(dǎo)[2]。清醒狀態(tài)下的局部麻醉Regional anesthesia，RA)能夠降低呼吸暫停風(fēng)險(xiǎn)，但是相關(guān)證據(jù)薄弱[3-4]。椎管麻醉技術(shù)是RA的主要方式，能夠降低呼吸暫停風(fēng)險(xiǎn)。有研究對椎管和全身麻醉(General anesthesia，GA)對比試驗(yàn)結(jié)果顯示接受椎管麻醉的高風(fēng)險(xiǎn)嬰幼兒呼吸暫停風(fēng)險(xiǎn)降低[5]，然而由于受試者數(shù)目小，因此需要進(jìn)一步大樣本分析[6]，其次之前的研究在定義和鑒別呼吸暫停的方式，以及所用GA藥物多存在不同，因此難以對幾項(xiàng)研究進(jìn)行充分闡釋[7]。本研究選擇了623例樣本量，對比GA與RA應(yīng)用效果，分析腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)小兒麻醉后呼吸暫停的發(fā)生率，評估兩種麻醉方法對于小兒腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后對神經(jīng)發(fā)育的影響。

資料與方法

1 一般資料 選擇2014年1月至2017年6月在我院接受治療的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患兒623例，納入標(biāo)準(zhǔn)：出生胎齡大于26周，矯正胎齡(PMA)達(dá)到60周，接受單側(cè)或雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(伴有或不伴有包皮環(huán)切術(shù))的嬰幼兒，基于排除標(biāo)準(zhǔn)排除。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在任何麻醉禁忌癥，需要手術(shù)或藥物治療的先天性心臟病史，術(shù)前需要立即機(jī)械通氣，已知染色體異?；蚱渌阎目赡苡绊懮窠?jīng)發(fā)育的獲得性或先天異常，新生兒或子宮內(nèi)妊娠中期曾暴露于揮發(fā)性全身麻醉劑或苯二氮平類藥物，任何已知的神經(jīng)損傷如囊性腦室周圍白質(zhì)軟化或3級或4級心室內(nèi)出血。將嬰幼兒按照1:1的比例隨機(jī)分入RA組或GA組。采用隨機(jī)排列區(qū)組進(jìn)行隨機(jī)分組并且按照研究中心和出生時(shí)的胎齡分層：26～29周+6d、30～36周+6d和37周及以上，兩組患者在年齡、出生時(shí)胎齡、體重以及術(shù)前特征方面均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。術(shù)后監(jiān)護(hù)病房的麻醉師、外科醫(yī)生和護(hù)士了解分組情況，實(shí)驗(yàn)麻醉類型未設(shè)盲。所有患者均需簽訂知情同意書，本研究同時(shí)經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會(huì)審核通過。

2 方 法

2.1 RA和GA定義：RA組進(jìn)行局部神經(jīng)阻滯，局部神經(jīng)包括椎管、椎管+骶管、椎管+髂腹股溝、骶管。所用局部麻醉劑為布比卡因或左布比卡因。此外，部分嬰幼兒在術(shù)中還接受氯普魯卡因來延長神經(jīng)阻滯時(shí)間。區(qū)域或局部麻醉技術(shù)類型由麻醉師自行決定。GA組進(jìn)行布比卡因或左布比卡因骶管或髂腹股溝神經(jīng)阻滯后，使用七氟醚空氣/氧氣混合物誘導(dǎo)并維持麻醉效果。氣道支持方式以及所用神經(jīng)肌肉阻滯劑均由麻醉師自行決定。RA組允許給予口服蔗糖滴液，兩組均允許使用撲熱息痛。術(shù)中禁止使用阿片類藥物或N2O。術(shù)中每5min記錄一次血壓、心率、氧飽和度和體溫。半程全身麻醉/鎮(zhèn)靜定義為在RA組僅在部分手術(shù)環(huán)節(jié)接受七氟醚或手術(shù)期間接受其它鎮(zhèn)靜藥物。全程全身麻醉定義為切開皮膚之前直至手術(shù)結(jié)束均接受七氟醚麻醉。

2.2 觀測指標(biāo)：術(shù)后第1h內(nèi)，研究人員密切持續(xù)觀察嬰幼兒情況。研究人員可包括護(hù)士、科研人員或醫(yī)生接受呼吸暫停檢測培訓(xùn)，并且熟悉顯著呼吸暫停的定義。在研究期間，需記錄所有呼吸暫停事件。記錄呼吸支持形式并且每5min記錄氧飽和度。1h后，可根據(jù)各醫(yī)院常規(guī)方式觀察嬰幼兒情況。第1h后，需要對醫(yī)院記錄進(jìn)行審查以鑒別呼吸暫停事件。其間任何呼吸暫停事件的治療和意義均由醫(yī)院記錄確定。血紅蛋白可在術(shù)前或麻醉期間測定。

本項(xiàng)分析預(yù)先確定的主要結(jié)果為觀察術(shù)后12h內(nèi)或直到出院期間的呼吸暫停事件。如呼吸中止超過15s，或者伴有氧飽和度低于80%或心動(dòng)過緩(心率降低20%)的情況下呼吸中止超過10s則定義為呼吸暫停。早期呼吸暫停定義為術(shù)后30min內(nèi)在麻醉恢復(fù)室(PACU)發(fā)生呼吸暫停。后期呼吸暫停定義為術(shù)后30min至12h內(nèi)發(fā)現(xiàn)呼吸暫停。記錄術(shù)后呼吸暫停的干預(yù)等級，甲基黃嘌呤給藥情況以及其它呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。重大干預(yù)措施定義為強(qiáng)度大于簡單觸覺刺激的干預(yù)措施，還包括面罩供氧(使用或未使用正壓通氣均可)或?qū)嵤┬赝獍磯盒姆螐?fù)蘇。

表1 受試者人口學(xué)特征

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，分類數(shù)據(jù)根據(jù)χ2或Fishers’精確檢驗(yàn)分析，而正態(tài)分布的連續(xù)變量運(yùn)用t檢驗(yàn)分析，采用OR比分析兩種不同的麻醉方法對于患者出現(xiàn)呼吸暫停的相關(guān)性，采用Logistic回歸分析患者出現(xiàn)呼吸暫停的相關(guān)影響因素，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，

結(jié) 果

1 兩組患者呼吸暫停事件和干預(yù)措施的相關(guān)結(jié)局比值比分析 根據(jù)比值比分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組(RA)呼吸暫停發(fā)生率相對較低(11/268，6/269)。在所有嬰幼兒中，RA組早期呼吸暫停OR值為0.11(95% CI為0.065-0.735，P=0.029)，兩組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其次，兩組患者呼吸暫停重大干預(yù)措施(0～5d)的OR值為0.22(95% CI為0.173-0.741，P=0.006)，兩組間也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2。

表2 患者呼吸暫停事件和干預(yù)措施的相關(guān)結(jié)局比值比分析

2 出現(xiàn)和未出現(xiàn)呼吸暫?；純禾卣髅枋?統(tǒng)計(jì)分析對于出現(xiàn)呼吸暫停事件，無呼吸暫?；純阂约俺霈F(xiàn)早期呼吸暫停患兒的特征，結(jié)果顯示對于0～12h是否發(fā)生呼吸暫停，兩組患兒局部麻醉，手術(shù)時(shí)的年齡，手術(shù)時(shí)候的體重，出生時(shí)胎齡，胎齡小于37周，血糖，術(shù)前24h呼吸暫停以及術(shù)前接受相關(guān)治療等方面比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，早期呼吸暫停也存在相似的差異，見表3。

表3 患者出現(xiàn)呼吸暫停和無呼吸暫停的特征描述

注：比較所有呼吸暫停事件(0～12h)和無呼吸暫停(0～12h)，*表示兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；比較早期呼吸暫停(0～30min)和無呼吸暫停(0～12h)，△表示兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

3 Logistic回歸分析呼吸暫停相關(guān)因素 對于0～12h呼吸暫停的影響因素分析結(jié)果顯示，方程納入的變量為全身麻醉，手術(shù)時(shí)的年齡，手術(shù)時(shí)候的體重，胎齡小于37周，以及術(shù)前接受甲基黃嘌呤治療，其中全身麻醉，胎齡小于37周，以及術(shù)前接受甲基黃嘌呤治療對于呼吸暫停存在正相關(guān)作用。對于早期呼吸暫停的影響因素具有相同的趨勢，見表4。

表4 對于小兒呼吸暫停的相關(guān)因素的Logistic回歸分析

討論

在本試驗(yàn)中， RA能夠降低術(shù)后早期呼吸暫停的風(fēng)險(xiǎn)，然而RA無法降低后期發(fā)生呼吸暫停的風(fēng)險(xiǎn)。本項(xiàng)試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)主要是研究的規(guī)模，總體來說，對于0～12h呼吸暫停和早期呼吸暫停，全身麻醉，手術(shù)時(shí)的年齡，手術(shù)時(shí)候的體重，胎齡小于37周，以及術(shù)前接受甲基黃嘌呤治療為重要影響因素，其中全身麻醉，胎齡小于37周，以及術(shù)前接受甲基黃嘌呤治療對于呼吸暫停存在正相關(guān)作用。

由于無法對出院后發(fā)生的呼吸暫停作出具體評價(jià)，因此我們對后期呼吸暫停事件進(jìn)行了事后分析，僅納入了到達(dá)12h未出院的嬰幼兒。鑒于短暫呼吸暫停事件的重要性存在不確定性，以及本試驗(yàn)可能會(huì)漏記短暫性呼吸暫停，因此既要對呼吸暫停記錄進(jìn)行綜合考量，又要考慮重大臨床干預(yù)措施的發(fā)生率[8]。但本試驗(yàn)樣本量足以揭示呼吸暫停事件的發(fā)生率且RA能夠降低此類事件的發(fā)生率。因此記錄此類呼吸暫停事件并開展對照具有重要的臨床意義。

有研究對早產(chǎn)兒呼吸暫停開展了綜合分析[9]，報(bào)告稱呼吸暫停的綜合發(fā)生率為25%；然而，在開展分析的研究中這一發(fā)利率從5%～49%不等[10]。根據(jù)呼吸暫停的定義，檢測方法和所研究的人群不同，所報(bào)告的發(fā)生率也有所不同[11]。美國國立衛(wèi)生研究院對于嚴(yán)重呼吸暫停的定義是早產(chǎn)兒呼吸暫停20s，但是大多數(shù)研究檢測術(shù)后呼吸暫停所用的定義是持續(xù)時(shí)間超過15s，或如果伴隨缺氧或心動(dòng)過緩則持續(xù)時(shí)間超過10s。為了保持一致性，我們選擇了術(shù)后呼吸暫停最廣泛使用的定義[12]。本研究呼吸暫停發(fā)生率相對較低也可能與檢測呼吸暫停的方法有關(guān)。對呼吸暫停進(jìn)行定義并使用連續(xù)記錄設(shè)備的研究人員報(bào)告呼吸暫停發(fā)生率約為40%左右[13]。依賴于護(hù)理觀察和/或抗阻呼吸描記法警報(bào)反應(yīng)結(jié)果的研究報(bào)告發(fā)生率小于10%[14]。

由于早期和后期呼吸暫停的病因和治療措施可能不同，因此有必要區(qū)分早期和后期呼吸暫停，確定存在后期呼吸暫停風(fēng)險(xiǎn)的嬰幼兒將有助于確定需要延長觀察時(shí)間的嬰幼兒[15]。關(guān)于后期呼吸暫停，我們發(fā)現(xiàn)兩組發(fā)生率相似且均較低。但是本研究結(jié)果無法確定呼吸暫停發(fā)生率在多大程度上與手術(shù)有關(guān)，以及在多大程度上能夠反映這些嬰幼兒呼吸暫停的背景發(fā)生率。研究未報(bào)告術(shù)中呼氣末CO2，是由于氣管導(dǎo)管和面罩周圍大量漏氣的情況下，無法準(zhǔn)確測量動(dòng)脈CO2水平。

本項(xiàng)試驗(yàn)的首要意義是確定開展清醒狀態(tài)下的局部麻醉對降低PACU中發(fā)生需要重大干預(yù)措施的呼吸暫停發(fā)生率具有明顯優(yōu)勢。如果外科醫(yī)生和家屬同意，如果沒有禁忌癥或麻醉師熟悉麻醉技術(shù)，那么清醒狀態(tài)下的RA可能是該群體首選的麻醉方案。本研究的另一個(gè)意義是明確了術(shù)后需要延長監(jiān)測時(shí)間的患兒。為了降低后期呼吸暫停風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)在安全可行的情況下盡量推遲手術(shù)，并且至少應(yīng)當(dāng)對早產(chǎn)兒或術(shù)后早期出現(xiàn)呼吸暫停的嬰幼兒考慮延長監(jiān)測時(shí)間。應(yīng)當(dāng)由接受新生兒呼吸暫停干預(yù)培訓(xùn)或能夠?qū)瘓?bào)快速作出反應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員實(shí)施監(jiān)測。然而，盡管根據(jù)前文所述的理由，清醒狀態(tài)下的RA為優(yōu)選方案，但是該方案并不能夠能夠降低上述人群發(fā)生后期呼吸暫停的風(fēng)險(xiǎn)。

本試驗(yàn)也存在諸多局限。首先，本試驗(yàn)排除了極度早產(chǎn)兒和一些有顯著并發(fā)癥的嬰幼兒。在這些群體中，RA的益處以及呼吸暫停的風(fēng)險(xiǎn)因素可能不同。其次，在本試驗(yàn)中，我們主要依賴醫(yī)院和研究人員來鑒別呼吸暫停。沒有使用呼吸描記法，或更加靈敏的技術(shù)如熱化學(xué)過程或二氧化碳攝像技術(shù)，試驗(yàn)僅在第1h對嬰幼兒實(shí)施持續(xù)監(jiān)測，之后將按照常規(guī)方式或臨床診斷進(jìn)行監(jiān)測。因此，本試驗(yàn)結(jié)果可能會(huì)低估呼吸暫停的真實(shí)發(fā)生率。