低溫等離子髓核成形術(shù)聯(lián)合針刀治療頸椎間盤突出癥療效研究

陳勁松,張 林,王偉卓

1.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科(西安 710038),2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科( 西安 710004)

主題詞 椎間盤移位/外科學(xué) 髓核 低溫，人工 等離子氣體 小針刀 頸椎

頸椎間盤突出癥(cervical disc herniation)是指在頸椎間盤退變的基礎(chǔ)上，因輕微外力或無明確誘因?qū)е碌淖甸g盤突出而致脊髓和神經(jīng)根受壓的一組病癥。其是骨科常見病、多發(fā)病，具有根治困難、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響著患者身心健康和生活質(zhì)量。隨著社會(huì)老齡化及工種、生活方式的轉(zhuǎn)變，頸椎間盤突出癥的發(fā)病逐漸呈普遍化、年輕化趨勢(shì)。低溫等離子射頻消融術(shù)是近年興起的治療頸椎間盤突出癥較先進(jìn)的微創(chuàng)治療方法，針刀治療此病也已有多年歷史，兩者均具有療效較確切，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但臨床鮮有兩者共用報(bào)道。本文旨在觀察低溫等離子髓核成形術(shù)聯(lián)合針刀治療頸椎間盤突出癥的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料 本院2014年9月至2016年12月收治頸椎間盤突出癥臨床病例68例，男35例，女33例；年齡35～81歲，平均( 48.6±5.9) 歲；病史10-168個(gè)月不等，平均病程為(34.21±7.94)個(gè)月。其中單間隙24例，2個(gè)間隙30例，3個(gè)間隙14 例。根據(jù)患者意愿及統(tǒng)計(jì)學(xué)均衡性的原則，同意采用低溫等離子髓核成形術(shù)的定為A組，同意采用低溫等離子髓核成形術(shù)聯(lián)合針刀治療的定為B組。兩組患者在年齡、病史、輕重程度上比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：①患者臨床表現(xiàn)為明顯的頸椎間盤突出癥系列癥狀，且經(jīng)過兩個(gè)月及以上保守治療無效； ②非脫垂游離型椎間盤突出；③CT、MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)并與臨床癥狀及體征相符。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT、 MRI顯示突出椎間盤鈣化或骨化、后縱韌帶鈣化、黃韌帶肥厚者；②椎間盤退變導(dǎo)致椎間隙狹窄穿刺針難以進(jìn)入者；③合并肝腎、心、腦血管等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；④合并椎管內(nèi)、外其它病變及手術(shù)史者； ⑤合并退變性滑脫者；⑥拒不合作及依從性差者。

2 治療方法

2.1 低溫等離子射頻消融術(shù)( Percutaneous cervical disc nucleoplasty，PCDN)：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，患者取后伸仰臥位，X線透視下體外定位、標(biāo)記目的椎間隙。1%利多卡因0.2～0.5ml局部浸潤穿刺點(diǎn)及椎前筋膜，平行病變椎間隙于動(dòng)脈鞘和內(nèi)臟鞘之間刺入穿刺針，正側(cè)位透視確定針尖均位于間盤中央1/2 處。拔出針芯，沿針套旋入Arthro Care 2000型等離子低溫治療儀頸椎專用氣化刀頭，按其標(biāo)準(zhǔn)程序行PCDN。多間隙突出者先行責(zé)任間隙PCDN，單間隙PCDN癥狀未完全解除者再行其他間隙手術(shù)。術(shù)畢拔出刀頭、套管針，敷料覆蓋。

2.2 針刀治療：根據(jù)臨床癥狀和體征，選取上項(xiàng)線、枕外隆凸中點(diǎn)及旁開 2.5cm、5.0cm處，C2-7棘突頂點(diǎn)、棘間，C3-6關(guān)節(jié)突，肩胛骨內(nèi)上角、前斜角肌起止等陽性反應(yīng)點(diǎn)4～8點(diǎn)。嚴(yán)格外科無菌消毒、鋪巾。0.5%利多卡因退出式浸潤麻醉，根據(jù)每個(gè)點(diǎn)的局部解剖特點(diǎn)選擇進(jìn)針刀的方向、角度及剝離的力度，采用4號(hào)一次性無菌針刀嚴(yán)格按四步進(jìn)程施術(shù)。針刀治療于PCDN術(shù)后3d、10d實(shí)施。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用疼痛視覺模似評(píng)分法(Visual analogue scale，VAS)評(píng)定治療效果。 0分為無痛；1～3 分為輕度疼痛；4～6 分為中度疼痛；7～10 分為重度疼痛。臨床療效采用改良的MacNab[2]療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。優(yōu):癥狀完全消失，無運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)原來的工作和生活。良:有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無影響?？?癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活。差:治療前后無差別，甚至加重。觀察兩組術(shù)前、治療后3周、6 個(gè)月和12個(gè)月VAS 評(píng)分和術(shù)后12個(gè)月臨床療效。

結(jié) 果

1 兩組一般情況比較 兩組年齡、性別、病史及平均VAS評(píng)分比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

2 兩組VAS 評(píng)分比較 術(shù)前兩組VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后3周、6個(gè)月、12個(gè)月VAS分值均較術(shù)前降低(P<0.01)。A 組術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后3周相比，VAS分值升高，兩者之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B 組術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后3周相比，VAS分值降低，兩者之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。B 組術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月VAS分值較A 組相對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)分值降低，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2 。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組治療前后 VAS 評(píng)分比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.01；與術(shù)后3周比較，△t=12.886，P<0.01；與術(shù)后3周比較，#t=4.029，P<0.01；與A組術(shù)后6個(gè)月比較，▲t=5.872，P<0.01；與A組術(shù)后12個(gè)月比較，&t=8.159，P<0.01

3 兩組療效比較 術(shù)后12個(gè)月兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后12個(gè)月療效比較[例(%)]

注：兩組優(yōu)良率比較，χ2=2.550，P<0.05

4 并發(fā)癥 所有患者手術(shù)順利，術(shù)中未出現(xiàn)脊髓及神經(jīng)根損傷，術(shù)后未出現(xiàn)感染、血腫等并發(fā)癥。A組2例患者局部疼痛癥狀重現(xiàn)。

討論

頸椎間盤退變突出時(shí)，后側(cè)纖維環(huán)部分損傷或斷裂，盤內(nèi)髓核溢出刺激及/或壓迫硬膜囊、頸髓、神經(jīng)根，引起頸枕部、肩胛區(qū)及上肢疼痛、麻木等癥狀。繼之在急慢性勞損及炎癥刺激下，頸部肌肉痙攣致局部疼痛加重，頸椎動(dòng)靜力失衡，形成“退變突出-疼痛-肌肉痙攣、攣縮”惡性循環(huán)。機(jī)體在代償、損傷及自我修復(fù)過程中逐漸產(chǎn)生韌帶、肌肉的黏連，最終出現(xiàn)頸部活動(dòng)障礙、頭昏頭暈伴惡心、嘔吐，頸肩上臂疼痛等臨床癥狀[3]，嚴(yán)重者出現(xiàn)行走不穩(wěn)，甚至癱瘓，部分患者可出現(xiàn)排尿障礙。

PCDN是20世紀(jì)90年代發(fā)展起來的一項(xiàng)新技術(shù)，其原理是將等離子體消融技術(shù)和熱皺縮技術(shù)相結(jié)合，以消融技術(shù)移除部分髓核組織完成椎間盤內(nèi)髓核組織重塑，然后配合熱皺縮技術(shù)使椎間盤的膠原纖維汽化、收縮和固化，以縮小椎間盤總體積，降低椎間盤內(nèi)的壓力，減輕間盤組織對(duì)神經(jīng)根的刺激，緩解癥狀，達(dá)到治療目的[4]。該技術(shù)的特點(diǎn)為冷融切，術(shù)中采用100 Hz的射頻能量作用于生理鹽水中的Na+，從而將組織細(xì)胞間的肽腱斷裂而形成元素分子和低分子氣體(O2,H2,CO2等)。由于治療過程中射頻電場中組織的熱效應(yīng)，從而引起椎間盤面積皺縮及止血作用，由于溫控在66℃ 左右，細(xì)胞的生物學(xué)特性不會(huì)受到損害[5]。因此該技術(shù)具有操作簡單、手術(shù)時(shí)間短，損傷小、不引起周圍正常組織不可逆損傷，無作用產(chǎn)物存留、椎間隙感染機(jī)會(huì)較小，安全性較好及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。該技術(shù)目前被公認(rèn)為是治療頸椎間盤突出癥的最佳手術(shù)方式之一。國內(nèi)外學(xué)者依據(jù)疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)標(biāo)準(zhǔn)和臨床檢查結(jié)果研究表明PCDN治療椎間盤突出癥的短期療效顯著，優(yōu)良率達(dá)80%左右[6-7]。本研究單純采用PCDN治療34例頸椎間盤突出患者，術(shù)后1年隨訪優(yōu)良率為79.4%，與之基本吻合。但我們也觀察到單純采用PCDN治療頸間盤突出癥，術(shù)后6個(gè)月療效較術(shù)后3周下降，而且術(shù)后12個(gè)月療效低于術(shù)后3周，VAS 疼痛評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)。結(jié)合本組病例及相關(guān)文獻(xiàn)[8-9]，我們認(rèn)為遠(yuǎn)期療效降低可能與以下因素有關(guān)：一 是PCDN汽化去除的髓核組織量有限，減少盤內(nèi)容積≤10%；二是相較于椎間盤內(nèi)射頻熱凝術(shù)85 ℃的工作溫度，70℃的PCDN熱皺縮技術(shù)降低椎間盤內(nèi)壓力的功效有限；三是術(shù)后沒有對(duì)枕、頸、肩部軟組織(肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等)動(dòng)靜態(tài)平衡進(jìn)行調(diào)節(jié)，致使癥狀重現(xiàn)。

針刀醫(yī)學(xué)是建立在慢性軟組織損傷病理學(xué)和現(xiàn)代精細(xì)解剖學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種行之有效的治療方法。針刀治療的實(shí)質(zhì)是經(jīng)皮微創(chuàng)的軟組織松解術(shù)，即采用穿刺、小范圍切開及鈍性分離，解除病變軟組織對(duì)神經(jīng)、血管、骨關(guān)節(jié)的影響，達(dá)到治療的目的；同時(shí)其可通過激發(fā)人體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)雙向調(diào)節(jié)人體各個(gè)器官的功能，從而發(fā)揮整體調(diào)節(jié)之功效[10]。國內(nèi)眾多學(xué)者將其應(yīng)用于頸椎病的治療，獲得了良好的臨床療效，其具有安全、有效的優(yōu)點(diǎn)[11-12]。但其無法直接消除頸椎間盤突出及椎管內(nèi)無菌性炎癥，因此短期內(nèi)見效慢，亦容易復(fù)發(fā)。

本研究采用針刀配合PCDN治療頸椎間盤突出癥，術(shù)后1年隨訪時(shí)VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低(P<0.01)，優(yōu)良率91.20%，療效滿意。筆者認(rèn)為針刀配合PCDN治療頸椎間盤突出癥優(yōu)良療效的獲得與兩種治療方法在針對(duì)頸椎間盤突出癥的解剖特點(diǎn)、病理生理機(jī)制等方面綜合治療的有機(jī)整合是分不開的。PCDN從頸前路消融突出的髓核組織，直接減輕對(duì)脊髓和神經(jīng)根的壓迫，消除椎管內(nèi)無菌性炎癥。針刀治療則從后路微創(chuàng)切開受累關(guān)節(jié)囊、引流并減壓于神經(jīng)根管后方，糾正椎間關(guān)節(jié)的微小移位和頸椎曲度，充分解除病變軟組織對(duì)脊柱小關(guān)節(jié)的影響并發(fā)揮椎管外軟組織與椎管自身強(qiáng)大的自身代償修復(fù)作用[13]。進(jìn)而通過對(duì)病變周圍軟組織的有效松解，對(duì)神經(jīng)、血管刺激和壓迫的有效解除，減輕了炎性反應(yīng)及神經(jīng)和脊髓水腫，改善了神經(jīng)軸漿運(yùn)輸及肌緊張和痙攣，從而恢復(fù)頸椎生理功能并改善局部代謝，促進(jìn)了炎性致痛物質(zhì)的消除。并且通過對(duì)疼痛激發(fā)點(diǎn)和纖維織炎性壓痛點(diǎn)的毀損提高了局部組織痛閾，達(dá)到了解痙止痛的目的[14-15]。同時(shí)針刀的針刺效應(yīng)通過激發(fā)人體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)，在人體整體從新陳代謝及生物信息多方面整體調(diào)節(jié)頸椎平衡[16-17]；在局部則通過增強(qiáng)頸肩部免疫作用，增快了組織修復(fù)。頸部動(dòng)靜態(tài)平衡的恢復(fù)、疼痛的緩解、神經(jīng)組織的改善則進(jìn)一步有效解除交感神經(jīng)牽張刺激、椎動(dòng)脈受壓等病理變化所引起的眩暈、耳鳴及頸肩背痛等系列癥狀。

綜上所述，PCDN聯(lián)合針刀治療頸椎間盤突出癥的療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用PCDN，該技術(shù)值得在臨床中推廣應(yīng)用。