維持性腹膜透析患者疾病控制效果及影響因素研究*

李 濤，馮曉晨，紀(jì)玲玲，肖 坤

大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科(大連116001 )

主題詞 腎疾病/治療 腹膜透析 預(yù)后

腹膜透析(Peritoneal dialysis，PD)是一種將人體自身腹膜利用為透析膜的進(jìn)行透析的方式。腹膜透析的機(jī)制是將透析液關(guān)注入人體腹腔內(nèi)，是其與腹膜另一側(cè)毛細(xì)血管中的血漿成分形成溶質(zhì)，并實(shí)現(xiàn)與水分的交換，以到達(dá)清除人體內(nèi)潴留的水分及代謝物的目的[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[2]，腹膜透析在提高患者生存率和生活質(zhì)量，以及保護(hù)腎臟殘余功能等方面比血液透析具有優(yōu)勢(shì)，而且腹膜透析液能夠補(bǔ)充人體所必需的物質(zhì)，通過將腹膜透析液不斷的更換，可以達(dá)到替代腎臟或支持治療的臨床效果。近年來，我國腹膜透析的人數(shù)不斷增加，尤其的末期腎病患者應(yīng)用較多，對(duì)于患者的疾病控制有明顯的效果。腹膜透析的理想狀態(tài)是可將血漿內(nèi)的溶質(zhì)充分清除，人體水和點(diǎn)解釋平衡維持性良好，血壓控制平穩(wěn)，保證充足的營養(yǎng)，礦物質(zhì)攝入平衡，對(duì)代謝性酸中毒可及時(shí)糾正，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生[3]。臨床認(rèn)為尿素清除指數(shù)是評(píng)價(jià)腹膜透析是否充分的重要指標(biāo)，其指標(biāo)下降0.1個(gè)單位，患者增加6%的死亡危險(xiǎn)。血液透析與腹膜透析對(duì)于清除機(jī)體內(nèi)不同大小分子的能力各有利弊，本次研究對(duì)于透析治療的患者進(jìn)行了回顧性分析，比較維持腹膜透析與維持性血液透析對(duì)患者疾病控制的情況，并對(duì)影響治療效果的因素進(jìn)行了調(diào)查分析。

資料與方法

1 一般資料 選取2012年1月至2017年6月本院治療的透析患者170例，病例納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患者具有穩(wěn)定、規(guī)律的透析治療，透析時(shí)間超過3個(gè)月；②患者的生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài)；③患者近期內(nèi)為參與其他臨床實(shí)驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①有既往透析治療史，但是機(jī)器顯示引流量不足者；②合患有腹膜炎或其他感染性疾病的患者；③患者嚴(yán)重心功能不全者；④病情危重患者或無法堅(jiān)持治療者。上述入選患者均對(duì)本研究知情，簽署治療同意書，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。其中對(duì)照組81例患者采用維持性血液透析，男性42例，女性39例，年齡35～56歲，平均年齡(42.94±5.26)歲；原發(fā)?。郝阅I炎45例，糖尿病腎病 8例，高血壓腎病16 例 ，IgA 腎病9例，其他3例。觀察組89例患者采用維持性血液透析，男性46例，女性33例，年齡37～58歲，平均年齡(43.28±6.15)歲；原發(fā)病：慢性腎炎49例，糖尿病腎病 12例，高血壓腎病14 例，IgA 腎病9例，其他5例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 透析方法 對(duì)照組患者采用維持性血液透析治療，在患者的中心靜脈建立血液透析通路，接入Prisma型連續(xù)性血液凈化器(意大利 Gambro Dasco 公司)，置換液配置為：25%的硫酸鎂注射液2ml、5%的葡萄糖溶液250ml、10%的葡萄糖碳酸鈣溶液20ml及9% 的氯化鈉溶液2000ml，設(shè)置血流量在150～240ml/min之間，濾過速度為100～800ml/h，每次透析6～24h，每周2～3次；觀察組患者采用維持性腹膜透析治療，患者在腹腔置管15d后開始進(jìn)行腹膜透析，選用JARI-APD-1A全自動(dòng)腹膜透析儀(瑞杰公司)，透析液根據(jù)患者病情配置1.5%、2.5%或5%的葡萄糖溶液8L，每日分4次交換，每次交換透析時(shí)間為4h，夜間正常生理狀態(tài)下保持干腹。

3 觀察指標(biāo) 在兩組患者治療前后分別檢測(cè)血肌酐( SCr) 、血尿素(BUN)指標(biāo)水平的變化，根據(jù)患者SCr及BUN指標(biāo)好轉(zhuǎn)情況、精神狀態(tài)的改善、具有清晰的意識(shí)，無肌肉抽搐和震顫等不良反應(yīng)為病情好轉(zhuǎn)，將起始治療時(shí)間至患者病情好轉(zhuǎn)為病情緩解時(shí)間[6]。

結(jié) 果

1 兩組患者的SCr及BUN指標(biāo)比較 兩組患者在治療前的SCr和BUN水平明顯升高，在治療后均發(fā)生下降，其中觀察組患者的指標(biāo)水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者血SCr、BUN水平比較

2 兩組患者疾病控制情況比較 觀察組患者在治療7 d內(nèi)病情均得到明顯緩解，病情緩解率達(dá)到100% ，病情緩解時(shí)間( 4.32 ± 0.58) d，在治療期間無透析失衡或患者病情加重現(xiàn)象。對(duì)照組患者在治療15d后有80例病情得以緩解，緩解率為89.89% ，病情緩解時(shí)間( 9.26 ± 2.73) d，治療期間內(nèi)有3例患者出現(xiàn)透析失衡現(xiàn)在。兩組患者病情緩解率和緩解時(shí)間的比較，差均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( χ2= 4.235,t=6.332，P<0.05)。

3 影響患者疾病控制的因素分析 通過對(duì)患者的開始透析年齡、體重、尿素清除指數(shù)、合并心血管疾病、血清白蛋白水平等影響患者疾病控制單因素因素進(jìn)行分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中多因素Logistic回歸分析中，患者的體重、尿素清除指數(shù)、合并心血管疾病是影響腹膜透析患者治療效果的主要因素，見表2、3。

表2 影響患者疾病控制的單因素分析

討論

透析療法是治療腎臟功能損傷性疾病的主要方式，維持性血液透析在臨床的使用率較高，然而在血液透析過程中可能出現(xiàn)血栓的風(fēng)險(xiǎn)，而且對(duì)于體液的清除率較低，患者需嚴(yán)格控制水分的攝入，反復(fù)穿刺建立血管通道可能導(dǎo)致患者的血管通路失能[7]。自1979年腹膜透析技術(shù)問世后，臨床及患者對(duì)腹膜透析的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用逐漸發(fā)生的改變，尤其是上世紀(jì)90年后，腹膜透析技術(shù)客服了腹膜炎的發(fā)生率，患者可在4年內(nèi)不再發(fā)生腹膜炎，使選擇腹膜透析的患者日益增多，其治療效果顯著、優(yōu)點(diǎn)良多，已不再時(shí)血液透析的輔助和補(bǔ)充治療，成為早期透析的最佳治療方式[8-9]。本研究對(duì)不同透析方式進(jìn)行了臨床效果分析，選擇維持腹膜透析的觀察組患者的血肌酐( SCr) 、血尿素(BUN)水平明顯低于采用維持性血液透析對(duì)照組患者的水平，可見腹膜透析對(duì)于SCr及BUN的清除更徹底，而且觀察組患者的疾病緩解率也明顯高于對(duì)照組，緩解時(shí)間短于對(duì)照組，能夠?qū)膊「行У目刂?。這兩種透析方式均是利用半透膜原理而進(jìn)行腎臟替代治療，而不同的是血液透析是將患者的血液和透析液一同引入透析機(jī)器中，而腹膜透析是將透析液注入患者的腹腔內(nèi)，腹膜透析對(duì)物質(zhì)的清除率較高、患者可通過透析液吸收營養(yǎng)，不影響患者的生活質(zhì)量[10-11]。這是因?yàn)楦鼓ね肝瞿軌蚴腔颊叩捏w液達(dá)到穩(wěn)定平衡，實(shí)現(xiàn)持續(xù)的緩慢濾過作用，不會(huì)造成動(dòng)靜脈瘺，沒有血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)影響，而且腹膜透析患者具有超水合效應(yīng)，容量的狀態(tài)對(duì)腎臟灌注有直接影響，這種水和作用恰好可防止腎功能恢復(fù)遲緩，對(duì)患者的腎臟亦有保護(hù)作用[12-13]。

本研究對(duì)影響患者疾病治療效果的因素進(jìn)行了分析，經(jīng)過單因素與多因素Logistic回歸分析中發(fā)現(xiàn)，患者中高體重、尿素清除指數(shù)低、合并心腦血管疾病是影響疾病控制效果的主要因素，所以對(duì)于具備這些因素的患者在治療過程中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，采取積極的應(yīng)對(duì)措施。其中體重較重者的脂肪占比較高，而有研究認(rèn)為脂肪組織在一定程度上反應(yīng)了機(jī)體的微炎癥反應(yīng)狀態(tài)，且與C反應(yīng)蛋白等有一定的關(guān)系，因此認(rèn)為較重者的機(jī)體炎性反應(yīng)狀態(tài)相對(duì)較差，機(jī)體狀態(tài)相對(duì)較差，降低了機(jī)體的治療耐受性，對(duì)于治療效果的不良影響也相對(duì)更大[14-15]。另外，Kt/V較低者普遍表現(xiàn)出高尿酸等情況，而高尿酸是腎臟狀態(tài)密切相關(guān)的指標(biāo)，可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)抗氧化能力的下降及炎性損傷的發(fā)生，對(duì)血管功能狀態(tài)等方面造成較大的危害，而這不僅僅對(duì)腎臟血供造成較大危害，且是導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生的重要影響因素，因此Kt/V較低成為其危險(xiǎn)因素[16-17]。合并心血管疾病者，普遍存在血管功能狀態(tài)的異常，其中血管內(nèi)皮損傷及血管平滑肌細(xì)胞增殖等方面是表現(xiàn)顯著異常的方面，因此認(rèn)為合并心血管疾病者的治療耐受力相對(duì)較低，在接受腹膜透析的過程中，治療效果也受之影響，疾病控制效果相對(duì)較差[18]。針對(duì)上述因素對(duì)維持性血液透析疾病控制效果的影響，對(duì)本類治療患者中存在體重較高、Kt/V及合并心血管疾病等情況者，應(yīng)給予更高的重視及更為充分的干預(yù)，從患者的影響因素入手，進(jìn)行防控措施的制定，以達(dá)到提升疾病治療效果的目的。

綜上所述，維持性腹膜透析在臨床控制疾病的效果良好，對(duì)血液中的分子物質(zhì)清除良好，可縮短疾病的緩解時(shí)間，提高臨床緩解率，其中重體重患者、尿素清除指數(shù)低及合并心腦血管疾病是影響疾病控制的主要因素。