股骨頸骨折行空心加壓螺釘內(nèi)固定后股骨頭壞死相關因素研究*

陳思圓，魏勁松

廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科中心(湛江524000)

主題詞 股骨骨折/外科學 骨折切開復位 骨折固定術(shù)，內(nèi) 股骨頭壞死/預防和控制

股骨頸骨折治療中，空心加壓螺釘內(nèi)固定具有操作簡單、固定牢固、恢復快和愈合率高的優(yōu)點，成為治療股骨頸骨折的常用方法，并取得了較好的療效，但是股骨頭壞死的發(fā)生依然未能消除[1]。股骨頭壞死的原因跟股骨頭周圍血液供應不足有關，而影響血液供應的原因較多[2]，臨床上一般采用能夠促進骨及軟骨營養(yǎng)和生長的藥物、人工髖關節(jié)置換術(shù)并配合減少負重等方式進行治療。本文選取140例股骨頸骨折并接受空心加壓螺釘內(nèi)固定手術(shù)的患者，對其年齡、Garden分型、骨折復位質(zhì)量等因素進行分析，探討影響骨頸骨折行空心加壓螺釘內(nèi)固定后股骨頭壞死的相關因素。

資料與方法

1 一般資料 按照時間順序，選取2013年6月至2016年5月我院骨科收治的140例股骨頸骨折患者，其中，男性82例，女性58例，平均年齡(55.6±18.2)歲，根據(jù)Garden分型標準，股骨頸骨折I型有16例，II型有43例，III型有45例，IV型有36例。所有患者行空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后對所有患者進行隨訪，隨訪時間持續(xù)36個月。排除標準：①手術(shù)實施不成功；②內(nèi)固定手術(shù)后出現(xiàn)嚴重感染；③失訪患者；④數(shù)據(jù)獲取不全者。

2 評價指標 對所有患者給予3枚加壓螺釘進行固定，手術(shù)完成后根據(jù)入院記錄和電話隨訪，對患者的年齡、性別、實施手術(shù)時機、骨折程度(Garden分型)、骨折復位質(zhì)量、是否牽引治療、完全負重時間、內(nèi)固定物是否取出等因素進行隨訪記錄。

3 骨折復位質(zhì)量的判定標準 骨折復位質(zhì)量對骨折后的血液供應具有重要影響，是導致股骨頭缺血性壞死是重要原因，通過股骨近端的X線片觀察骨折復位情況。判斷結(jié)果以術(shù)后第2天X線片的Garden對線指數(shù)為標準，I級為優(yōu)：正位指數(shù)為160°，側(cè)位指數(shù)為180°；II級為良，正位指數(shù)與側(cè)位指數(shù)均為155°-180°；III級為一般，正位指數(shù)小于150°或者側(cè)位指數(shù)高于180°；IV級則為差，正位指數(shù)小于150°，側(cè)位指數(shù)大于180°。

4 股骨頭壞死的判定標準 根據(jù)Steinberg的分型方法，I型表現(xiàn)為核磁共振顯示無異常；Ⅱ型表現(xiàn)為股骨頭密度發(fā)生改變；Ⅲ型出現(xiàn)新月征表現(xiàn)；Ⅳ型表現(xiàn)為股骨頭變扁；Ⅴ型可見關節(jié)的間隙變窄、髖臼發(fā)生改變；Ⅵ型表現(xiàn)為髖關節(jié)出現(xiàn)退變性的改變。

結(jié) 果

1 股骨頭壞死發(fā)生率 根據(jù)X線片結(jié)果發(fā)現(xiàn)，140例患者中出現(xiàn)股骨頭缺血壞死者26例，發(fā)生率為18.6%，發(fā)生股骨頭壞死的時間為內(nèi)固定手術(shù)后24.3±12.8個月。患者內(nèi)固定術(shù)前后X線片見圖1。

A為股骨頸骨折患者內(nèi)固定手術(shù)前透視圖；B為股骨頸骨折患者內(nèi)固定手術(shù)后透視圖

2 影響ONFH的相關因素 分析結(jié)果表明，股骨頸骨折行空心加壓螺釘內(nèi)固定后發(fā)生股骨頭壞死與年齡、復位質(zhì)量、骨折分型、內(nèi)固定是否取出、完全負重時間顯著相關(P<0.05)，與性別、是否牽引、手術(shù)時間沒有明顯關系(P>0.05)，見表1。

3 Logistic回歸分析 對表1中具有統(tǒng)計學差異的因素：年齡、骨折程度、復位質(zhì)量、是否取出內(nèi)固定、完全負重時間進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、骨折Garden分型、骨折復位質(zhì)量和術(shù)后內(nèi)固定是否取出是股骨頸骨折行空心內(nèi)固定后發(fā)生股骨頭壞死的獨立危險因素，見表2。

討論

股骨頸骨折是臨床常見骨折之一，治療過程中常出現(xiàn)股骨頭壞死等嚴重疾病。股骨頭壞死是由于股骨頭血液供應不足導致，而股骨頸骨折能夠?qū)е轮С謳用}的痙攣、扭曲甚至斷裂，而且骨折后的“填塞效應”亦增加了骨折處的囊內(nèi)壓，阻礙了股骨頭附近的血液供應，增加了股骨頭壞死發(fā)生的可能性，所以，能夠影響血液供應的因素均有可能與股骨頭壞死的發(fā)生具有關聯(lián)[3-4]。隨著中醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展，中藥在治療股骨頭壞死的過程中，不斷發(fā)揮著重要作用，越來越多的研究結(jié)果表明中藥具有較好的治療股骨頭壞死的作用，因此，中藥在股骨頸骨折手術(shù)中也能起到防止股骨頭壞死的發(fā)生[5-7]。

目前，臨床上治療股骨頸骨折的常用方法為空心加壓螺釘內(nèi)固定手術(shù)，此方法具有操作簡單、固定牢固、恢復快和愈合率高的特點[8]，但是術(shù)后依然存在一定比例的股骨頭壞死率。文通過分析股骨頸骨折行空心加壓螺釘內(nèi)固定后股骨頭壞死與年齡、性別、手術(shù)時間、骨折復位質(zhì)量、骨折類型、負重時間、牽引與否、內(nèi)固定螺釘是否取出等因素[9-10]的關系，探索導致股骨頭壞死的真正原因，以降低臨床上股骨頭壞死的發(fā)生率。

表1 股骨頸骨折行空心加壓螺釘內(nèi)固定后發(fā)生股骨頭壞死的相關因素分析

研究結(jié)果表明，年齡對股骨頭壞死具有顯著的影響，而且是股骨頭壞死發(fā)生的獨立危險因素，年齡越高股骨頭壞死的可能性越大，這與多數(shù)研究的結(jié)論具有差異。對于年齡的影響，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，老年人由于骨質(zhì)疏松的影響，較小的外傷即可導致股骨頭壞死的發(fā)生，而年輕人骨折的原因多為暴力性外傷，供血系統(tǒng)更容易遭到破壞，進而容易引發(fā)股骨頭壞死。但老年人群體機體功能退化、骨質(zhì)疏松等原因，較小的外傷即可導致嚴重的骨折，對骨傷的恢復過程也較慢，也可能是導致股骨頭壞死的原因之一。且有研究報道，年齡與股骨頭壞死的發(fā)生具有相關性，加壓螺釘內(nèi)固定后，股骨頭壞死的患者集中在60歲以上患者；另有報道指出[11]，內(nèi)固定更適用于年齡相對較小的老年患者，對于高齡老年且伴有嚴重骨質(zhì)疏松的患者，更適合行人工髖關節(jié)置換術(shù)進行治療，因此，年齡對股骨頭壞死具有一定的影響，建議年齡較大的股骨頸骨折患者直接進行人工髖關節(jié)置換術(shù)，避免因不適宜行內(nèi)固定術(shù)造成股骨頭壞死的發(fā)生。

關于股骨頸骨折手術(shù)實施時間的研究較多[12]，但是結(jié)論并不統(tǒng)一。有研究認為，盡早進行手術(shù)，及時恢復骨折處的結(jié)構(gòu)，較少血管扭曲和“填塞效應”造成的供血不足，有助于降低股骨頭壞死的發(fā)生率，但也有報道指出，實施空心加壓螺釘內(nèi)固定的手術(shù)時間與術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生沒有顯著關聯(lián)，這與本研究結(jié)果相一致，但考慮到患者的實際情況，在條件滿足的情況下，建議盡早實施手術(shù)，以減輕患者的痛苦，盡早恢復健康。

表2 股骨頸骨折行空心內(nèi)固定后發(fā)生股骨頭壞死的Logistic回歸分析

牽引治療對于骨折的恢復具有重要意義，牽引能夠減輕骨折的位移程度，緩解患者的疼痛，是臨床治療骨折的常用方法。但研究結(jié)果顯示，牽引對股骨頭壞死的發(fā)生率沒有影響，所以臨床上可以根據(jù)實際需要選擇是否在內(nèi)固定術(shù)前采取牽引措施進行骨折的恢復，但必須注意避免造成二次傷害。骨折復位質(zhì)量良好是血液供應恢復的保障，如果骨折得不到復位，骨折面及其血管所承受的剪切力就會越大，骨小梁的重建也越困難，最終造成血液供應不足導致股骨頭壞死發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，骨折復位質(zhì)量是股骨頭壞死的獨立危險因素，提示在股骨頸骨折的治療過程中，必須提高骨折恢復質(zhì)量，可通過多角度的X線片客觀判斷復位情況，確保復位良好，若閉合復位無法達到滿意效果，可通過切開解剖復位進行固定。骨折的Garden分型可以判斷骨折位移的程度、穩(wěn)定性，骨折位移越嚴重，表明血管損傷程度越大，恢復越困難。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Garden III和Garden IV型股骨頸骨折患者股骨頭壞死的發(fā)生率明顯高于Garden I和Garden II型患者，因此，Garden分型與股骨頭壞死存在明確的相關性，在進行內(nèi)固定手術(shù)前要明確患者的Garden分型，選擇合適的治療方式，對于骨折程度較大的Garden III和Garden IV型股骨頸骨折且伴有骨質(zhì)疏松是老年患者，建議直接進行人工髖關節(jié)置換術(shù)。

研究結(jié)果表明，股骨頭壞死的發(fā)生與患者手術(shù)后完全負重的時間具有明顯關聯(lián)。與3個月內(nèi)即開始完全負重的患者相比，內(nèi)固定手術(shù)結(jié)束更長時間后開始完全負重的患者，其股骨頭壞死的發(fā)生率明顯降低。其原因是因為手術(shù)后3個月內(nèi)患者的骨折情況還沒有完全愈合，負重能夠?qū)е聝?nèi)固定螺釘發(fā)生松動，骨折得不到愈合，造成內(nèi)翻畸形和股骨頭壞死。本研究結(jié)果可見，內(nèi)固定術(shù)后3個月和半年后開始負重，股骨頭壞死發(fā)生率沒有明顯差異，因此，為防止內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死，在術(shù)后的3個月內(nèi)須避免負重。內(nèi)固定物是否需要取出具有一定的爭議，內(nèi)固定物可以作為股骨頭的輔助物，起到支撐作用[13]，但是長時間固定于人體，具有增加股骨頭內(nèi)壓的風險。本研究提示，內(nèi)固定術(shù)兩年后取出內(nèi)固定物能夠降低股骨頭壞死的發(fā)生，這與股骨頭周圍血管的再生時間相一致。

綜上所述，股骨頸骨折患者的年齡、骨折程度、骨折復位質(zhì)量、是否取出內(nèi)固定物和完全負重時間與股骨頭壞死的發(fā)生具有相關性。為了避免發(fā)生股骨頭壞死，老年患者骨折程度較嚴重時，盡量選擇髖關節(jié)置換術(shù)[14]，骨折復位質(zhì)量需要通過X線透視進行客觀評價，術(shù)后3個月內(nèi)患者不能進行負重練習，若要取出內(nèi)固定物，最好在手術(shù)24個月后進行，并結(jié)合中醫(yī)藥理論對股骨頭壞死是發(fā)生進行防治。