醫(yī)保：零關(guān)稅后的機(jī)遇和挑戰(zhàn)

高成本帶來高負(fù)擔(dān)

抗腫瘤藥物前期高昂的研發(fā)投入、市場的獨(dú)占性以及自身的創(chuàng)新性，使得大部分抗腫瘤藥物價(jià)格昂貴，給我國患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來，我國將調(diào)整藥品進(jìn)口關(guān)稅作為促進(jìn)藥品價(jià)格合理化改革的重要舉措之一。

事實(shí)上，除抗癌藥實(shí)施零關(guān)稅進(jìn)口外，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)還提出對(duì)已納入醫(yī)保的抗癌藥物實(shí)施政府集中價(jià)格談判和采購。在2016年和2017年通過醫(yī)保價(jià)格談判的39種藥物中，抗腫瘤藥物共20種，占比超過一半，經(jīng)過談判的藥品價(jià)格平均降幅在40%以上，一定程度上緩解了腫瘤患者的經(jīng)濟(jì)壓力。然而隨著癌癥發(fā)病率及死亡率的不斷提高，2016年我國抗腫瘤藥物的總費(fèi)用約為1110億元，并仍以10%以上的增速持續(xù)上漲，其中，談判成功的藥品在我國的銷售規(guī)模僅為100億元，我國癌癥患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然很大。

對(duì)抗癌藥物進(jìn)行價(jià)格談判并將其納入醫(yī)保目錄、落實(shí)集中采購等一系列措施，將改善我國癌癥患者看病難、看病貴的現(xiàn)狀。隨之，參與醫(yī)保價(jià)格談判藥物的遴選、醫(yī)保基金的籌資及分配以及經(jīng)過談判后抗癌藥物相關(guān)政策的落地執(zhí)行、藥物可及性等問題將成為我國今后醫(yī)保工作改革的重點(diǎn)。

提高可及性是核心

目前，我國進(jìn)行專利藥物談判的主要環(huán)節(jié)包括藥物遴選、藥品價(jià)值評(píng)估、藥品技術(shù)審評(píng)、藥品價(jià)格談判及談判結(jié)果的落實(shí)。由于市場上針對(duì)不同癌癥的抗癌藥物種類繁多，藥品的價(jià)值及價(jià)格存在一定的差異。在進(jìn)行參與價(jià)格談判的藥物遴選過程中，我國尚無完善的醫(yī)?；痤A(yù)算體系與藥物遴選標(biāo)準(zhǔn)，可能導(dǎo)致遴選藥物與醫(yī)?；鸪惺苣芰Α?shí)際臨床需求脫節(jié)的現(xiàn)象。

因此，對(duì)抗癌藥物進(jìn)行藥品價(jià)格談判并將其納入醫(yī)保目錄中，首先要面對(duì)的問題即為對(duì)談判藥物進(jìn)行科學(xué)合理的遴選——在確保納入的藥品能切實(shí)提高國民健康收益的同時(shí)，更要使藥品費(fèi)用預(yù)算在醫(yī)保基金承受范圍內(nèi)，確保醫(yī)保基金的可持續(xù)性，使有限衛(wèi)生資源效用最大化。

由于抗癌藥物高昂的價(jià)格及我國癌癥患者較大的人口基數(shù)，若將抗癌藥物納入醫(yī)保目錄，即使在零關(guān)稅和價(jià)格談判后，醫(yī)?；鹑悦媾R較大壓力。近年來，我國各省份醫(yī)?；饓毫Σ粩嘣龃螅俨糠值貐^(qū)出現(xiàn)醫(yī)?；甬?dāng)期收不抵支，尤其我國人口老齡化現(xiàn)象使我國醫(yī)?；鸬碾[性負(fù)債壓力較重，若要使醫(yī)?；痖L期處于均衡穩(wěn)定的收支狀態(tài)，“開源”與“節(jié)流”并行的醫(yī)?；鸹I資與分配模式將成為今后醫(yī)保基金管理改革的重點(diǎn)。此外，對(duì)于超過醫(yī)?；鸪惺苣芰Σ糠值姆謸?dān)機(jī)制也是抗癌藥物納入醫(yī)保目錄后對(duì)后續(xù)基金管理提出的新要求。

為惠及患者健康，提高抗癌藥物的可及性是醫(yī)保工作的重中之重?？拱┧幬镎勁薪Y(jié)果與醫(yī)保政策以及采購制度之間銜接的斷層，將導(dǎo)致部分通過價(jià)格談判的藥品不能及時(shí)進(jìn)入各省市的醫(yī)保目錄，或未能通過集中采購進(jìn)入醫(yī)院等銷售終端，使得抗癌藥物未能得到有效支付，進(jìn)而降低抗癌藥物的可獲性，最終無法提高抗癌藥物可及性。此外，由于我國對(duì)醫(yī)院的藥占比有較為嚴(yán)格的規(guī)定，而抗癌藥物即使經(jīng)過藥品價(jià)格談判后價(jià)格仍遠(yuǎn)超其他普通藥品的價(jià)格，部分醫(yī)院為了控制藥占比可能存在降低或不銷售抗癌藥品的現(xiàn)象，一定程度上限制了抗癌藥物的使用。

“開源”和“節(jié)流”是首要舉措

在各類抗癌藥物參與遴選的過程中，需要充分結(jié)合臨床需求，注重各類腫瘤疾病遴選的公平性；進(jìn)行談判和納入醫(yī)保的抗癌藥物既要在醫(yī)保基金預(yù)算范圍之內(nèi)，又要兼顧人民健康狀況的有效改善。這就需要建立科學(xué)合理的抗癌藥物參與談判遴選標(biāo)準(zhǔn)并規(guī)范遴選流程，充分了解臨床需求，避免在此過程中因道德風(fēng)險(xiǎn)等造成醫(yī)保基金的使用未能達(dá)到預(yù)期效果的現(xiàn)象。此外，由于我國藥品價(jià)格談判起步較晚，繼續(xù)完善醫(yī)保價(jià)格談判的相關(guān)流程，實(shí)施高效科學(xué)的藥品技術(shù)審評(píng)，推進(jìn)并規(guī)范藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等，將成為今后我國醫(yī)保制度改革的重要內(nèi)容之一。

“開源”和“節(jié)流”是醫(yī)?；鸪袚?dān)多種高昂的抗癌藥物進(jìn)入醫(yī)保目錄的首要舉措?！伴_源”過程中應(yīng)逐步完善不同醫(yī)療保險(xiǎn)模式的籌資方式，尤其是大部分抗癌藥物主要應(yīng)用于重大疾病，因此需進(jìn)一步完善重大疾病保障模式的籌資方式。在“節(jié)流”方面，應(yīng)進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，推行臨床路徑管理，完善協(xié)議管理體制，在減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，合理分配有限的衛(wèi)生資源，控制藥品費(fèi)用的不合理增長。此外，為保證醫(yī)保基金的可持續(xù)性，將抗癌藥物納入醫(yī)保目錄之后，應(yīng)更加注重醫(yī)保基金的精細(xì)化管理，針對(duì)基金不同層次的籌資、預(yù)算估計(jì)、使用范圍、監(jiān)管及風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)等方面均要采取有效措施，建立談判藥品超支費(fèi)用的合理補(bǔ)償機(jī)制。同時(shí)，進(jìn)一步實(shí)施財(cái)政稅收優(yōu)惠政策，積極開拓商業(yè)健康保險(xiǎn)市場，完善對(duì)抗癌藥物的補(bǔ)充性保障機(jī)制。

在后續(xù)醫(yī)保工作中，建議完善談判藥品與醫(yī)保政策之間的銜接，各省根據(jù)實(shí)際情況確定進(jìn)入醫(yī)保目錄的抗癌藥物適用的醫(yī)保類型，并制定談判藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)，確保通過價(jià)格談判的抗癌藥物能夠通過醫(yī)保制度真正降低患者支付比例。同時(shí)，協(xié)調(diào)談判與支付主體之間的關(guān)系，將抗癌藥物集中采購與醫(yī)保政策有效銜接，統(tǒng)一制定指導(dǎo)各地區(qū)對(duì)抗癌藥品的集中采購方針，提高患者對(duì)抗癌藥物的可獲得性。此外，就醫(yī)院關(guān)于藥占比的考核指標(biāo)，提出合理的配套補(bǔ)充政策，推進(jìn)定點(diǎn)社會(huì)專業(yè)藥房的建立與發(fā)展，加強(qiáng)對(duì)談判藥物后續(xù)的使用管理。