超聲引導下不同劑量右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯的效果及對患者應激指標的影響

李和　吳艷琴　姜輝

[摘要] 目的 研究超聲引導下不同劑量右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯的效果及對患者應激指標的影響。方法 選取2017年1～11月我院收治的需要擇期經(jīng)腹部行全子宮切除術的患者120例，經(jīng)統(tǒng)計患者的ASA評分為Ⅰ級或者為Ⅱ級。隨機均分為：不同劑量的右美托咪定組（A1～A3組）和對照組（B組），每組患者30例。待患者行手術后，給予A1、A2、A3組患者DEX的劑量分別為0.50 μg/kg、1.00 μg/kg、2.00 μg/kg，并加入濃度為0.25%的羅哌卡因60 mL。給予B組患者濃度為0.25%的羅哌卡因60 mL。記錄手術完成后2 h、6 h、12 h、24 h患者靜息或者活動時的VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分。 結果 各組患者在術后的各個時間段無論是處于靜息狀態(tài)還是運動狀態(tài)，均未見明顯差異（P>0.05）。A組患者術后24 h、48 h芬太尼的用量均低于B組，而A1組的用量高于A2、A3組（P<0.05），A2與A3組無明顯差異（P>0.05）；各組患者術前各因子的濃度無明顯差異（P>0.05），術后，A1組各因子的濃度明顯低于B組，A2、A3較為接近皆低于A1組（P<0.05）。 結論 超聲引導下右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯的效果較好，不僅可以增強術后的鎮(zhèn)痛效果，還可以促進患者的術后恢復。這就表明濃度為1.00～2.00 μg/kg的DEX+濃度為0.25%的羅哌卡因60 mL的效果最好。

[關鍵詞] 右美托咪定；羅哌卡因；腹橫肌平面阻滯；超聲引導

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）12-0102-04

Effectiveness and influence on stress indices of different doses of dexmedetomidine combined with ropivacaine guided by ultrasound in patients with transversus abdominis plane block

LI He1 WU Yanqin1 JIANG Hui1 LIN Shengxian2

1.Department of Anesthesiology， Wenzhou Peoples Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China； 2.Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To investigate the effectiveness and influence on stress indices of different doses of dexmedetomidine（DEX） combined with ropivacaine guided by ultrasound in patients with transversus abdominis plane block（TAPB）. Methods 120 patients who needed to be treated with total abdominal hysterectomy in our hospital from January to November 2017 were selected and assessed as grade Ⅰ and grade Ⅱ by the scores of ASA. The patients were randomized into DEX of different doses group（group A1-A3） and control group（group B）， with 30 patients each. After the operation， patients in group A1， A2 and A3 were given DEX 0.50 μg/kg， 1.00 μg/kg and 2.00 μg/kg， along with 0.25% ropivacaine 60 mL. Patients in group B were given 0.25% ropivacaine 60 mL. VAS and Ramsay in quiescent condition or in movement 2 h， 6 h， 12 h and 24 h after operation were assessed. Results There was no significant difference no matter in quiescent condition or in movement in each period after operation in each group（P>0.05）. Consumption of fentanyl in patients of group A in 24th hour and 48th hour after operation was lower than group B， whereas consumption in group A1 was more than group A2 and A3（P<0.05）. There was no significant difference between group A2 and group A3（P>0.05）. There were no statistical differences in the levels of indices between each group before operation（P>0.05）. After operation， the levels of indices in group A1 were significantly lower than group B， while those in group A2 and A3 were similar and lower than group A1（P<0.05）. Conclusion The effectiveness of DEX combined with ropivacaine guided by ultrasound in patients with TAPB is good. It could enhance the effect of analgesic after operation and promote the recovery of patients after operation. It is suggested the effectiveness of combing 1.00-2.00 μg/kg DEX and 0.25% ropivacaine 60 mL is best.

[Key words] Dexmedetomidine； Ropivacaine； Transversus abdominis plane block； Ultrasound guidance

經(jīng)腹部切口行全子宮切除術，由于損傷性較大，術后患者會感覺到劇烈的疼痛。當前，我國主要用的鎮(zhèn)痛方法分為兩種，一種為患者自控靜脈鎮(zhèn)痛法（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA），另一種為患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（patient-controued epidural analgesia，PCEA）[1]。這兩種方法鎮(zhèn)痛效果皆尚可，但隨后產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛相關性的不良反應發(fā)病率較高。近年來，隨著醫(yī)療技術水平的提高，超聲引導下外周神經(jīng)阻滯術成為麻醉和疼痛治療領域的熱門，而經(jīng)過腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）可以較好地阻滯前腹壁皮神經(jīng)，以便為手術提供切口鎮(zhèn)痛，這一阻滯用于下腹部手術鎮(zhèn)痛有較好的效果已被證實[2]。然而，單一的局麻藥物具有鎮(zhèn)痛時間短的缺點，這就使TAP阻滯有一定的局限性。近年來我院采用超聲引導下右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于腹橫肌平面阻滯，鎮(zhèn)痛效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～11月我院收治的需要擇期經(jīng)腹部行全子宮切除術的患者120例?；颊吣挲g35～55歲，平均（41.2±1.3）歲，體重40～75 kg，平均（59.1±1.2）kg；患者ASA為Ⅰ級或Ⅱ級。

排除標準：①患者患有嚴重的心、肺系統(tǒng)疾病，對手術不耐受；②患者術前行少量麻醉劑局部試敏，結果為陽性者；③患者肝、腎功能不全，手術過程中危險較大者；④待穿刺部位有皮膚的破裂、感染；⑤無法引誘、理解、表達VAS（Visual Analogue Score）評分者；⑥患者無嚴重的精神疾??；⑦患者依從性較好。將研究對象隨機均分為不同劑量的右美托咪定（國藥準字H20110085）組（A1～A3組）和對照組（B組），每組患者30例，術前靜脈抽血5 mL，檢測其IL-6、CRP、TNF-α的濃度?；颊呔橥獗狙芯?，組間一般資料具有可比性（P>0.05），同時經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 各組患者術前均不給藥。待患者進入手術室時，首先行外周靜脈的開放，隨后進行常規(guī)的鼻吸氧。與此同時，對患者的心電圖、脈搏、血壓等基本生命體征進行檢測。給予患者麻醉誘導，誘導劑組成為芬太尼（國藥準字H20113508）3 μg/kg+順苯磺酸阿曲庫銨（國藥準字H20060868）0.3 mg/kg+丙泊酚（國藥準字H20123137）2～2.5 mg/kg。給患者行氣管插管，隨后接入麻醉機，這一過程中保持氧氣濃度為60%，而PCO2維持在35 mmHg左右。麻醉維持時麻醉機的方案為丙泊酚4～10 mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.1～0.3 g/（kg·min）。術后，對各患者雙側的TAP進行阻滯，等待患者恢復清醒。隨后吸氧，濃度通常為40%，或者在不吸氧的情況下維持SpO2>96% 5～10 min。對患者進行吸痰處理，待拔出氣管導管后將其送至恢復室完成復蘇。

1.2.2 在超聲引導下行TAP阻滯 待手術結束以后的蘇醒階段，保持患者處于仰臥位，隨后行超聲定位。采用的儀器為便攜彩色多普勒超聲診斷儀（Micro-Maxx，美國索諾聲公司），其線陣探頭為6～13 MHz。首先對穿刺部位進行定位，根據(jù)解剖學標志，確定髂嵴、肋緣和腋中線的位置，并做標記。然后，對局部皮膚進行碘伏消毒。將超聲耦合劑涂抹于超聲探頭上，術者此時帶好無菌手套。并操作探頭緩慢移動于腋前線的髂嵴至第12肋的肋骨之間，隨后觀察所得到的超聲聲像圖。選擇神經(jīng)阻滯針（購于德國Braun公司）的型號為20 G，選擇探頭的一側進針，根據(jù)超聲圖像將針尖緩慢移至腹外斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面。而后，注入2 mL的生理鹽水，觀察其變化，若發(fā)現(xiàn)兩層肌肉筋膜層有分離現(xiàn)象，繼續(xù)向其內(nèi)注入藥物。待注入的藥物在間隙中擴散開來后，對另一側進行TAP阻滯，其方法亦是如此。給予A1、A2、A3組患者DEX的劑量分別為0.50 μg/kg、1.00 μg/kg、2.00 μg/kg，并加入濃度為0.25%的羅哌卡因60 mL。給予B組患者濃度為0.25%的羅哌卡因60 mL。

1.2.3 術后鎮(zhèn)痛 在所有患者行氣管插管拔除后，進行PCIA鎮(zhèn)痛泵的連接。鎮(zhèn)痛泵內(nèi)的藥物設定為芬太尼10 μg/mL。其時間設定為10 min，背景劑量為2 mL/h，負荷量為2.5 mL。術后48 h，抽取靜脈血，檢測各患者IL-6、CRP、TNF-α的濃度。

1.3 觀察指標

由于本實驗的研究方法為隨機雙盲法，研究對象對自己所處的分組并不清楚。在術者行全身麻醉以及TAP阻滯后，由另一位不知曉患者分組情況的醫(yī)師進行數(shù)據(jù)的收集與整理。同時檢測各患者IL-6、CRP、TNF-α的濃度、手術時間以及手術出血量、芬太尼用量。

需要觀察并記錄的指標：觀察患者術后2 h、6 h、12 h、24 h時在靜息狀態(tài)以及活動狀態(tài)時的疼痛等級。若患者測定時突發(fā)咳嗽，則其測定的結果為活動狀態(tài)下的疼痛等級。測定方法選用視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）。若患者無任何疼痛感，則記作0分；若患者自覺輕微的疼痛但是可以忍受，根據(jù)其表述，記作1～3分；若患者自述中度疼痛但是痛感對睡眠質量無影響，記作4～6分；若患者自述重度疼痛且對睡眠有影響，記作7～9分；若疼痛無法忍受，極大的影響了患者的睡眠，記作10分。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)應用SPSS18.0進行分析，其中計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，多組比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組患者一般情況比較

將各組患者在年齡、體重、手術時間以及手術出血量方面進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2各組患者靜息狀態(tài)下、活動狀態(tài)下的VAS評分比較

各組患者在術后的各個時間段無論是處于靜息狀態(tài)還是運動狀態(tài)，均未見明顯差異（P>0.05），見表2。

2.3 各組患者術后24 h、48 h芬太尼用量比較

A組患者術后24 h、48 h芬太尼的用量均低于B組，而A1組的用量高于A2、A3組（P<0.05），A2與A3組無明顯差異（P>0.05），見表3。

2.4各組患者術前術后炎癥因子比較

各組患者術前各因子的濃度無明顯差異（P>0.05），術后A1組各因子的濃度明顯低于B組，A2、A3較為接近皆低于A1組（P<0.05），見表4。

3討論

經(jīng)腹部切口行全子宮切除術后，大多數(shù)患者疼痛劇烈，這種疼痛感不僅使患者身心俱疲，難以忍受，而且長期的疼痛還可以引發(fā)相關的疼痛依賴性的并發(fā)癥，對患者的機體造成巨大的損傷，嚴重影響患者術后的恢復。但是目前，臨床上常單一使用鎮(zhèn)痛方式，雖然說其鎮(zhèn)痛效果較為滿意，但容易發(fā)生不良反應。大多數(shù)患者在使用后，對其臨床應用的滿意度較低。針對這一情況，有學者提出，采用多模式進行鎮(zhèn)痛，例如加入局部鎮(zhèn)痛的方法，理論上，這一鎮(zhèn)痛方式的改善，不僅可以降低患者的疼痛程度，還可以減少因鎮(zhèn)痛藥物的使用帶來的不良反應，間接提高了患者治療的舒適性[3，4]。因此，本研究采用此種鎮(zhèn)痛模式，探討超聲引導下不同劑量右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯的效果及對患者應激指標的影響。

子宮全切術的切口的部位主要在下腹部，其主要支配皮膚、肌肉和壁腹膜的神經(jīng)為T10～11的脊神經(jīng)前支，這一神經(jīng)支主要從腰大肌上部外側緣穿出，途徑腰方肌腹側、髂嵴的上方，而后越過腹橫肌腱膜，經(jīng)腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間的筋膜平面直至腹壁前側[5]。

科學家Raft曾在2001年提出TAP阻滯這一方案，即在腹橫肌這一平面注射局麻藥以阻滯前腹壁的神經(jīng)，從而提供較好的腹壁鎮(zhèn)痛[6]。按照其研究結果，最后得出，經(jīng)過TAP阻滯，可以為下腹部的手術提供足夠的術后鎮(zhèn)痛，如經(jīng)腹部切除前列腺、腸、闌尾等。這一鎮(zhèn)痛效果可以大大減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用量。近年來，隨著醫(yī)療技術的進一步完善，超聲引導穿刺在外周神經(jīng)阻滯中推廣使用，在行TAP阻滯時可根據(jù)超聲成像時刻了解穿刺的方向以及位置，不僅可以很好地避免麻醉劑注入至血管內(nèi)，也可以直觀地看到局部麻醉藥物注入至TAP后呈梭型擴散，增加神經(jīng)阻滯的成功率，有利于對患者的鎮(zhèn)痛效果進行評估[7，8]。而在此研究中，行超聲引導下TAP的阻滯術后，患者均未發(fā)生術后腹壁血腫、局麻藥物中毒、神經(jīng)損傷以及感染等常見的并發(fā)癥。而本研究選擇應用羅哌卡因，由于其具有毒性低、麻醉效果好的優(yōu)點廣泛應用于神經(jīng)阻滯，可以達到感覺運動阻滯分離的效果[9]。但是以往研究皆可以證明，其作用代謝速度快、作用時間短、鎮(zhèn)痛效果有限，這就限制了其作為TAP阻滯局麻藥的使用[10]。而右美托咪定是一種新型的特異性選擇性皆高的β2腎上腺受體激動劑，其主要的藥理作用是鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)痛、抗焦慮以及交感神經(jīng)阻滯[11]。除此之外，在其使用過程中，呼吸抑制作用較弱。曾有研究證明，1 μg/kg的右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于神經(jīng)阻滯，不僅可以延長其作用時間，還可提高鎮(zhèn)痛效果[12]。而本研究中，各組患者在術后的各個時間段無論是處于靜息狀態(tài)還是運動狀態(tài)，均未見明顯的差異（P>0.05）。

雖然A組與B組患者在鎮(zhèn)痛效果上無明顯的差異，但是，A1組患者術后24 h、48 h芬太尼的用量均低于B組，而A1組的用量高于A2、A3組（P<0.05），A2與A3組無明顯差異（P>0.05）。這可能因右美托咪定能夠抑制去甲腎上腺素的釋放，從而阻斷了傷害性疼痛信號的傳導，起到了較好的鎮(zhèn)痛作用[13]。與此同時，其還可以抑制陽離子超極化，這就可以在一定程度上延長神經(jīng)阻滯的作用時間。除此之外右美托咪定還可以抑制應激反應的發(fā)生，這就有利于患者的術后恢復[14-20]。而本研究結果顯示，各組患者術前各因子的濃度無明顯差異（P>0.05），術后，A1組各因子的濃度明顯低于B組，A2組、A3組較為接近皆低于A1組（P<0.05），這就證明與上述機制的激發(fā)有關。

綜上所述，超聲引導下右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯的效果較好，不僅可以增強術后的鎮(zhèn)痛效果，還可以促進患者的術后恢復。這就表明，濃度為1.00～2.00 μg/kg的DEX+濃度為0.25%的羅哌卡因60 mL的效果最好。

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（收稿日期：2018-01-10）