肱骨小頭與滑車骨折的治療進展

彭瑞健　石華南　李曉輝

[摘要] 肱骨小頭和滑車骨折的發(fā)生率較低，多為間接傳導(dǎo)暴力所致，且常伴有尺、橈側(cè)韌帶損傷。骨折的診斷分型、治療方式和固定物的選擇較多。X線、CT、MRI可充分明確診斷。保守治療易影響肘關(guān)節(jié)功能，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為首選切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，但此型復(fù)雜的骨折對治療技術(shù)的要求仍是很高。本文依據(jù)中外文獻報道，就肱骨小頭和滑車骨折的診治策略和治療建議作一綜述。

[關(guān)鍵詞] 冠狀面剪切骨折；肱骨小頭；肱骨滑車；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

[中圖分類號] R687.3 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）12-0163-06

Progress of treatment for fracture of capitulum humeri and trochlea humeri

PENG Ruijian1 SHI Huanan1 LI Xiaohui1 ZHANG Yonghong2

1.Shanxi Medical University， Taiyuan 030000， China； 2.Department of Orthopedics， the Second Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030000， China

[Abstract] The incidence of fracture on capitulum humeri and trochlea humeri is low， which is mostly caused by indirect conduction of violence， and often accompanied by injury of ulnar and radialis ligaments. The diagnostic classification， treatment method and choice of fixation are various. It can be fully and clearly diagnosed by X-ray， CT and MRI. Conservative treatment may easily affect the function of elbow joint. Most scholars believe that the preferred method is open reduction and internal fixation. While this complex type of fractures still requires high technology on treatment. This article reviews the diagnosis strategies and treatment suggestion of fracture on capitulum humeri and trochlea humeri based on the reports of Chinese and foreign literatures.

[Key words] Coronal shear fracture； Capitulum humeri； Trochlea humeri； Intra-articular fracture

肱骨小頭和滑車骨折的治療仍是骨科醫(yī)生的難題之一。有文獻報道其發(fā)生率約占肘關(guān)節(jié)骨折的0.5%～1%、占肱骨遠(yuǎn)端骨折6%[1]；肱骨遠(yuǎn)端骨折涉及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約為15%，肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折涉及肱骨小頭和滑車的骨折發(fā)生率約為79%～80%[2-4]。隨著深入的解剖和更好影像技術(shù)發(fā)展，現(xiàn)在這些骨折的復(fù)雜性質(zhì)得到了更好的認(rèn)識。已報道文獻學(xué)者認(rèn)為選擇切開復(fù)位內(nèi)固定的治療方案是必行的，目的是給予穩(wěn)定、堅強、有效的內(nèi)固定有利于關(guān)節(jié)早期功能鍛煉及好的愈后。報道稱采用何種手術(shù)方式及內(nèi)固定物，取決于骨折的部位和碎裂性，提倡包括頭部加壓螺釘、微型螺釘、生物可吸收植入物用于重建這些復(fù)雜的骨折。盡管骨折碎片沒有軟組織附著，但骨壞死和骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率在內(nèi)固定術(shù)后報道非常少。本文總結(jié)了這些罕見骨折的診治策略和治療建議，就肱骨小頭和滑車骨折的損傷機制、骨折分型、診斷、治療進展、功能康復(fù)及并發(fā)癥進行介紹。

1 損傷機制和骨折分型

1.1 損傷機制

肱骨小頭和滑車骨折的損傷機制多為剪切應(yīng)力所致，肘關(guān)節(jié)屈曲前臂旋前位或肘關(guān)節(jié)伸直前臂旋后位手掌著地，尺橈骨的傳導(dǎo)剪切力使肱骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)受壓而向后移位及脫落；或當(dāng)肘關(guān)節(jié)于屈曲位，肘部直接承受暴力，經(jīng)尺骨鷹嘴的傳導(dǎo)后作用于肱骨滑車部，使肱骨滑車受力而骨折并向前移位[2，5]。發(fā)生于肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折累及大部或全部肱骨小頭和滑車，甚至更廣的部位，由于滑車與尺骨鷹嘴組成半包圍型關(guān)節(jié)且無軟組織附著、包裹和保護，骨折后常有骨塊移位并游離于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。

1.2 骨折分型

目前對肱骨小頭和滑車骨折報道最多的分型有4類。第一類是Bryan-Morrey和McKee分型[1，6]，包括4種不同部位骨折的分型；第二類是Dubberley分型[3]，包括A、B類的6種不同骨折分型；第三類是Ring分型[4]，依據(jù)骨折的部位和范圍列出5型骨折分型；第四類分型是AO分型[7]，包括3型骨折分型。臨床治療時多采用第一類和第二類分型進行骨折的評估，雖有報道采用第三型和第四型評估骨折的性質(zhì)，但數(shù)量很少。

2 解剖結(jié)構(gòu)和診斷

2.1 解剖結(jié)構(gòu)

肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)球形部分被定義肱骨小頭，向前和向下凸起，呈光滑的半圓球形結(jié)構(gòu)。其關(guān)節(jié)面不延伸到肱骨冠狀面后方。肘關(guān)節(jié)的屈伸軸線穿過主體，活動度約為0～140°。肱橈關(guān)節(jié)的完整性決定了肘關(guān)節(jié)外翻和縱向的穩(wěn)定。當(dāng)肱骨小頭或滑車切除、結(jié)構(gòu)受傷時必將失掉肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。此外，已有報道說肱骨滑車破壞會導(dǎo)致不穩(wěn)定和關(guān)節(jié)炎，在肱骨滑車切除后存在外翻不穩(wěn)定和上尺橈關(guān)節(jié)疼痛[8，9]。

2.2 診斷

近年來隨著對肱骨小頭和滑車骨折的認(rèn)識的加深，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此型骨折屬于肘部周圍復(fù)雜創(chuàng)傷，該類骨折常伴有內(nèi)、外側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷以及橈骨頭骨折等。對損傷部位上下關(guān)節(jié)的骨損傷和軟組織損傷應(yīng)通過臨床評價和核磁共振成像來判斷。X線平片對于肱骨小頭至滑車區(qū)骨折有66%的敏感性和63%～67%陰性預(yù)測值[10，11]。肱骨小頭和滑車骨折多為受間接暴力所致，臨床癥狀輕，關(guān)節(jié)腫脹不突出，X 線不能準(zhǔn)確地反映其骨折大小及部位，肘部其他結(jié)構(gòu)骨質(zhì)與骨折塊重疊致X線片顯示效果不佳，從而導(dǎo)致漏診。在側(cè)位X線片示單一的小頭骨折表現(xiàn)為半月形的游離狀態(tài)。肱骨小頭合并滑車骨折或Ⅳ型McKee[2]通常在側(cè)位X線片示雙圓弧標(biāo)志，但是這種標(biāo)志并不是所有病例中都存在這種類型的特征。Singh AP等[12]報道稱骨折塊游離出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)移位時，X 線片示“雙弧征”效果不佳。X 線并不能準(zhǔn)確地顯示骨折是否涉及外側(cè)滑車、髁的后部和小骨塊的嵌插情況。隨著計算機斷層掃描（CT）的發(fā)展，CT的成像表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢[4，7，10，13-38]，能三維地呈現(xiàn)肘關(guān)節(jié)損傷部位的形態(tài)結(jié)構(gòu)、涉及范圍和與關(guān)節(jié)內(nèi)其他組織的關(guān)系，準(zhǔn)確判斷骨折塊的數(shù)量、部位及范圍、移位情況，更有利于確診和手術(shù)方案的制訂。

3 治療原則

肱骨小頭和滑車骨折的非手術(shù)治療僅保留在不能耐受和不接受外科手術(shù)的患者身上，為閉合復(fù)位和長期外固定制動，常常會出現(xiàn)不良的結(jié)果和并發(fā)癥，如慢性疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[8，11]。保留好的肘關(guān)節(jié)功能要求肱骨小頭和滑車骨折恢復(fù)平滑的關(guān)節(jié)面、更好的解剖復(fù)位、重建關(guān)節(jié)的完整性。非手術(shù)治療愈后較差，多建議采用手術(shù)內(nèi)固定治療[3，14]。手術(shù)方式包括切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、骨折塊切除術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合外固定架和肘關(guān)節(jié)置換術(shù)等。

目前國內(nèi)外在內(nèi)固定物選擇無統(tǒng)一的共識，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為先分析骨折塊大小、類型以及骨塊復(fù)位后的穩(wěn)定性從而選擇內(nèi)固定物的類型，主要包括不同型號的針和螺釘。傳統(tǒng)的克氏針價格低廉、易操作、可固定較小的骨塊，但固定不夠堅強穩(wěn)固，易出現(xiàn)移位和松動，需輔以較長時間的固定制動，針道不適、感染及針尾可影響功能鍛煉，從而影響肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。目前運用固定螺釘主要包括：Herbert 螺釘、AO空心松質(zhì)骨螺釘、Acutrak 無頭螺釘、可吸收螺釘?shù)?，螺釘可實施加壓和堅強固定。Elkowitz 等[15，16]經(jīng)生物力學(xué)分析后報道稱，Acutrak無頭加壓螺釘前后位固定骨折強度優(yōu)于部分螺紋的松質(zhì)骨螺釘由后向前固定；Acutrak無頭加壓螺釘較Herbert 螺釘前后位固定骨折塊更具穩(wěn)定性；AO空心松質(zhì)骨螺釘前到后固定的強度較后到前固定的效果差。前到后置釘會損傷關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨，后到前置釘廣泛剝離后方軟組織、破壞骨折周圍血供，影響骨折的愈合。Sen MK等[17]描述將螺釘以外側(cè)至前方的置入，可避免后方軟組織的廣泛剝離，同時可在肱骨小頭的前方置入防滑鋼板。當(dāng)肱骨小頭或滑車存在粉碎性骨折時，有必要增加固定物和植骨[1-3，6]。手術(shù)入路主要取決于骨折塊的數(shù)量、部位及范圍、移位情況，部分研究者認(rèn)為手術(shù)入路與關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和愈后無明顯的關(guān)系；另有研究者認(rèn)為手術(shù)入路的選擇可影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和愈后。

3.1 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

3.1.1 延長的肘外側(cè)入路 延長的肘外側(cè)切口入路可用于Dubberley Ⅰ型、Ⅱ型和部分Ⅲ A 型骨折及Bryan-Morrey-McKeeⅠ型～Ⅳ型。Heck等學(xué)者[18]報道15 例肱骨小頭和滑車骨折，依照Bryan-Morrey-McKee分型，7 例Ⅰ型、3例Ⅱ型、2例Ⅲ型、3例Ⅳ型骨折，經(jīng)延長的外側(cè)切口入路采取細(xì)螺紋Kirschner鋼絲固定，術(shù)后隨訪時間平均58.8個月，全部骨折愈合良好，無骨壞死和不愈合的出現(xiàn)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，功能良好，肘關(guān)節(jié)活動度平均為124°，采用Mayo（MEPS）肘關(guān)節(jié)的功能評分標(biāo)準(zhǔn)，平均得分是90。Mahirogullari等[19]報道11例Bryan-Morrey-McKee Ⅰ型，經(jīng)加長的外側(cè)入路采用Herbert螺釘，術(shù)后平均隨訪23.5個月，所有骨折均愈合良好、無骨不愈合及壞死、無肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)等出現(xiàn)，肘關(guān)節(jié)屈伸平均活動度為117°，旋前旋后范圍為151°，采用Mayo 肘關(guān)節(jié)的功能評分標(biāo)準(zhǔn)（MEPS）平均評分為93.6。王偉等[20]報道20 例骨折按Bryan-Morrey分型：Ⅰ型10例，Ⅲ型5例，Ⅳ型5 例，均采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口入路選擇適宜長度Herbert 螺釘固定，術(shù)后隨訪1～3 年，骨折愈合良好，愈合時間平均11個月，參照Broberg-Morrey 肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果是：優(yōu)15 例，良3例，差2 例，優(yōu)良率90%。李卓等[21]報道14 例患者經(jīng)延長的肘外側(cè)切口入路行內(nèi)固定治療方案，術(shù)后平均隨訪30個月，Mayo 評分為（90.4±2.6）分。13例骨折愈合好；1例出現(xiàn)內(nèi)固定失敗發(fā)生肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，后選擇切開復(fù)位重新內(nèi)固定術(shù)加用外固定架。

3.1.2 肘后正中切口和鷹嘴截骨 當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折延伸至內(nèi)上髁或有顯著的后方粉碎骨折、內(nèi)側(cè)柱骨折時可采用后入路經(jīng)尺骨鷹嘴截骨治療。Dubberley等[3]推薦所有Ⅱ型骨折和大多數(shù)Ⅲ型骨折走肘后正中切口或肘后正中切口合并鷹嘴截骨。Dubberley等[3]報道28例（11例骨折Dubberley Ⅰ型，4例Ⅱ型，13例Ⅲ型）都涉及后方粉碎性骨折的患者采用肘后正中切口，其中14例患者由于骨折不能充分暴露，同時行尺骨鷹嘴截骨內(nèi)固定術(shù)。6例行鷹嘴截骨的患者出現(xiàn)疼痛，分析原因可能與鷹嘴固定物有關(guān)，2例ⅢB型骨折出現(xiàn)不愈合或骨壞死，后期行全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后平均隨訪33個月，26例骨折愈合良好，無骨不愈合及壞死、無肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)等發(fā)生，關(guān)節(jié)的平均活動度是128°，采用Mayo肘關(guān)節(jié)的功能評分標(biāo)準(zhǔn)（MEPS）平均評分是92.9。郭秀武等[22]報道34 例肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折患者，按Bryan-Morrey分型聯(lián)合McKee分型，Ⅰ型10 例，Ⅱ型5 例，Ⅲ型10 例，Ⅳ型9 例。采用尺骨鷹嘴截骨入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療，隨訪平均36個月，骨折愈合良好、無骨不愈合及壞死、無肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)等發(fā)生，肘關(guān)節(jié)的平均屈伸活動度是127.5°，采用Mayo 肘關(guān)節(jié)的功能評分標(biāo)準(zhǔn)（MEPS）平均評分（85.9±6.3）。1例術(shù)后6 個月時出現(xiàn)輕度肱肌異位骨化，2 例術(shù)后肘關(guān)節(jié)中度疼痛，6 例未行尺神經(jīng)前移的患者中，3 例出現(xiàn)神經(jīng)炎的癥狀。8 例實施尺神經(jīng)前移，1 例伴有麻脹癥狀。Gomati A等[37]報道1例McKee-Bryan-Morrey Ⅳ型骨折，采用肘后正中切口并經(jīng)鷹嘴截骨使用三枚不同型號的無頭加壓螺釘固定骨折，鷹嘴截骨用張力帶布線和單個螺釘固定，術(shù)后連續(xù)隨訪11個月，骨折愈合良好，獲得肘關(guān)節(jié)運動的無痛苦范圍0°～130°，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。此入路損傷較大，鷹嘴截骨后需內(nèi)固定（包括重建接骨板、張力帶克氏針、張力帶和螺釘?shù)确绞剑?，且可出現(xiàn)截骨并發(fā)癥[12]。

3.1.3 肘關(guān)節(jié)前外側(cè)入路 有學(xué)者報道經(jīng)肘前外側(cè)切口入路時軟組織損傷較小，能清晰完整顯露前方骨折部位及范圍，可直視下進行復(fù)位和固定，同時易損傷橈神經(jīng)或其分支[23]。Imatani等[23]報道6例（Bryan-Morrey-McKee分型：Ⅰ型1例，Ⅲ型4例、Ⅳ型1例）患者經(jīng)肘前外側(cè)入路行Herbert 螺釘內(nèi)固定治療，術(shù)后平均隨訪44個月，6例術(shù)后骨折愈合良好、未發(fā)生骨不愈合及壞死、無橈神經(jīng)損傷癥狀發(fā)生，肘關(guān)節(jié)屈伸平均活動度是122°，采用Mayo肘關(guān)節(jié)的功能評分標(biāo)準(zhǔn)得到的結(jié)果：1例優(yōu)，5例良。張奕等[24]報道12 例（Bryan-Morrey 分型：Ⅰ型8 例，Ⅱ型3 例，Ⅲ型1 例）患者，經(jīng)肘前外側(cè)入路行Herbert 螺釘內(nèi)固定治療，術(shù)后隨訪24個月，12 例術(shù)后骨折愈合良好、未發(fā)生骨不愈合及壞死、無橈神經(jīng)損傷癥狀發(fā)生，肘關(guān)節(jié)屈伸平均活動度為（131±11）°，采用Mayo肘關(guān)節(jié)的功能評分標(biāo)準(zhǔn)得到的結(jié)果：優(yōu)10 例，良2 例。張麒云等[25]報道3 例McKee Ⅳ型肱骨小頭骨折，手術(shù)經(jīng)肘前外側(cè)切口入路結(jié)合埋頭空心加壓螺釘固定，術(shù)后骨折愈合良好，無橈神經(jīng)損傷癥狀及活動時疼痛癥狀，手術(shù)療效確切。均獲隨訪10個月，依據(jù)Mayo 評分標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果為：優(yōu)1 例，良2 例。李卓等[21]報道9例經(jīng)肘關(guān)節(jié)前外側(cè)切口入路行內(nèi)固定治療方案，術(shù)后平均隨訪30個月，Mayo 評分為（82.4±2.9）分，1例出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷癥狀，1例出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬，2 例出現(xiàn)內(nèi)固定失效。

3.2 骨塊切除術(shù)

當(dāng)肱骨小頭或滑車骨折塊粉碎無法固定時，骨塊切除術(shù)是另一種選擇的治療方案，其手術(shù)實施簡單、風(fēng)險小，早期即可行功能鍛煉。當(dāng)損傷涉及韌帶損傷或滑車時可增加肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的并發(fā)癥[1-3]。Grantham等[26]和Mancini等[27]報道實施肱骨小頭切除后臨床療效差，出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定加上尺橈遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)半脫位。陳剛等[28]報道2例Broberg-Morrey Ⅲ型的患者行骨塊切除，術(shù)后均獲隨訪12 個月，術(shù)后輕度疼痛，肌力輕度下降，依據(jù)肘關(guān)節(jié)Broberg-Morrey 功能評分結(jié)果：一般1例，差1例，長期隨訪肘關(guān)節(jié)功能明顯差。Takeda等[29]報道較大的骨折塊切除或較多的粉碎性骨質(zhì)丟失致創(chuàng)面粗糙會增加廣泛的增生瘢痕化而影響了肘關(guān)節(jié)的活動度和尺橈上關(guān)節(jié)的旋前旋后功能。

3.3 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

現(xiàn)有報道采取關(guān)節(jié)鏡下治療肱骨小頭和滑車骨折的文獻很少。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)面和損傷較小，有效地保留周圍血供，與切開復(fù)位內(nèi)固定相比關(guān)節(jié)鏡下治療軟組織損傷、血管神經(jīng)損傷、感染的風(fēng)險小。關(guān)節(jié)鏡用于復(fù)雜的肱骨小頭和滑車骨折，可延長手術(shù)時間、增加神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險。Kuriyama等[30]匯報2例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡行微型螺絲釘固定骨折的療效，1 例Dubberley Ⅰ A 型，術(shù)后隨訪20個月，骨愈合良好、無骨不愈合及壞死、無肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)等發(fā)生，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好；1 例Ⅲ A 型肱骨小頭骨折，在術(shù)后17個月復(fù)診X線片顯現(xiàn)骨折塊中有囊性變，有骨壞死的跡象。Hardy等[31]報道1例Bryan-Morrey-McKee Ⅰ型肱骨小頭骨折患者采用關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位和螺釘內(nèi)固定，術(shù)后隨訪12個月，獲得結(jié)果為骨愈合好、無并發(fā)癥發(fā)生，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。蒙延雄等[32]報道25 例Bryan-MorreyⅠ型的病例，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下行Herbert 釘固定骨折的肱骨小頭，術(shù)后隨訪10～38 個月（平均16個月）。術(shù)后骨折愈合好，無骨不連和骨壞死發(fā)生。通過改良肘關(guān)節(jié)HSS 評分，平均改善得分32，VAS 疼痛評分（1.32±1.05）分，肘關(guān)節(jié)平均伸屈活動度為8.9°～130.5°，優(yōu)18例，良7例，優(yōu)良率是100%。根據(jù)許多學(xué)者研究表明，關(guān)節(jié)鏡可用于簡單的肱骨小頭和滑車骨折（如在Dubberley或Bryan和Morrey分型I），復(fù)雜類型的骨折經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療時操作難度大，效果不理想[10，30-32]。

3.4 關(guān)節(jié)置換

肘關(guān)節(jié)置換術(shù)是不可修復(fù)骨折應(yīng)選擇的一種治療方法[10，33]，有報道稱一期行肘關(guān)節(jié)置換術(shù)可用于老年患者年齡>65 歲、伴有關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松或嚴(yán)重粉碎性骨折患者[34]。McKee等[33]進行一項前瞻性、隨機、多中心的研究，比較兩組40例65歲以上移位、粉碎性骨折的患者，分別行切開復(fù)位內(nèi)固定與人工全肘關(guān)節(jié)置換。報告術(shù)后兩年在基于MEPS和DASH評分的全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)獲得了更好的功能結(jié)果。此外，切開復(fù)位內(nèi)固定組20例患者中有5例（25%）由于廣泛的粉碎和無法達到穩(wěn)定的固定而必須術(shù)中轉(zhuǎn)換為全肘關(guān)節(jié)成形術(shù)。有側(cè)副韌帶損傷或內(nèi)外髁骨折先修復(fù)和固定，再行嚴(yán)重粉碎性肱骨小頭或滑車骨折的部分肘關(guān)節(jié)置換術(shù)。肘關(guān)節(jié)置換術(shù)可逐步開始功能鍛煉；但常見并發(fā)癥是關(guān)節(jié)內(nèi)感染、假體松動、假體周圍骨折等。

3.5 切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合鉸鏈?zhǔn)酵夤潭?/p>

外固定支架可牽開關(guān)節(jié)減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力和冠狀位的剪切力，內(nèi)固定物堅強固定骨折、外固定架牢固維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定、術(shù)后即可關(guān)節(jié)功能鍛煉，可更好地保留和恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。外固定架已用于急性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性伴脫位、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)僵硬、攣縮、異位骨化、肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合。手術(shù)后的管理、積極的功能鍛煉，患者能取得滿意的結(jié)果，但術(shù)后針道護理不當(dāng)可出現(xiàn)感染。Giannicola 等[35]對15例依據(jù)Bryan-Morrey-McKee分型（Ⅰ型6例，Ⅳ型9例）的患者行數(shù)枚空心螺釘內(nèi)固定加用外固定架治療，術(shù)后第2天即開始關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后隨訪時間平均29個月，所有骨折均愈合好、無骨不愈合及壞死、無肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的出現(xiàn)，依據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)的功能評分標(biāo)準(zhǔn)（MEPS）平均評分是98。李斌等[36]報道9 例按Bryan-Morrey分型的肱骨小頭或滑車骨折病例，其中2 例Ⅰ型，4 例Ⅲ型，3 例Ⅳ型，行切開復(fù)位Herbert 釘內(nèi)固定加用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芄潭?，術(shù)后骨折愈合好，無疼痛、骨壞死和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。平均隨訪13.9（9～24）個月，骨折愈合時間平均8.8（8～12）周。關(guān)節(jié)屈伸活動度平均是120°（100°～145°）。通過Broberg-Morrey 肘部骨折評分標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果是：優(yōu)8 例，良1 例。因此有學(xué)者認(rèn)為切開復(fù)位內(nèi)固定加裝鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芄潭ǖ姆桨缚捎糜诔殴切☆^和滑車骨折外的其他肘部復(fù)雜型骨折。次治療方案允許早期功能鍛煉，可有效預(yù)防僵硬發(fā)生，更好的恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能。

4 功能康復(fù)及并發(fā)癥

術(shù)后早期開始功能鍛煉可促進肘關(guān)節(jié)功能更好的恢復(fù)，長時間制動因瘢痕組織生長粘連和筋膜、肌肉、關(guān)節(jié)囊的攣縮而影響肘關(guān)節(jié)功能。切開復(fù)位堅強內(nèi)固定術(shù)后屈肘90°，前臂旋后位 ，用石膏托或支具制動，術(shù)后7～10天后即可開始主被動活動，骨折愈合后開始負(fù)重功能鍛煉。內(nèi)固定物堅強固定骨折、外固定架牢固維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，術(shù)后即可開始輕度關(guān)節(jié)功能鍛煉。若為嚴(yán)重粉碎性骨折、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、伴有周圍韌帶損傷的復(fù)雜型骨折，合理延長關(guān)節(jié)制動時間后再開始逐步功能鍛煉。

肱骨小頭和滑車骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后早期并發(fā)癥包括僵硬、疼痛、固定失效、不穩(wěn)定、感染、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（即尺神經(jīng)炎）等。晚期并發(fā)癥包括創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折畸形愈合、不愈合、骨壞死、異位骨化等。術(shù)后發(fā)生率最高的并發(fā)癥是僵硬，主要影響關(guān)節(jié)的屈伸功能，一般積極康復(fù)功能鍛煉后可獲得滿意的效果。術(shù)前細(xì)致的規(guī)劃、術(shù)中嚴(yán)格操作、術(shù)后合理的治療，其他并發(fā)癥的發(fā)生率很小。

5討論

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為諸多治療方法中切開復(fù)位內(nèi)固定的效果最確切。近年來，隨著醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展對肱骨小頭和滑車骨折的認(rèn)識不斷深入，研究已轉(zhuǎn)向肱骨小頭和滑車的骨折合并尺、橈側(cè)韌帶損傷的復(fù)雜肘關(guān)節(jié)損傷。治療理念、內(nèi)固定、外固定技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)方式的優(yōu)化使許多過去無法有效固定的骨折得到了更好的治療。醫(yī)者技術(shù)和認(rèn)識的提升，術(shù)式的不斷優(yōu)化，好的治愈結(jié)果不斷被報道。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)采用更好、更合理、更完善的最優(yōu)的術(shù)式，在制定手術(shù)治療方案時應(yīng)該清楚的認(rèn)識到，一種單一的方法不能夠完美的處理所有的肱骨小頭和滑車骨折。因此，治療不同類型的骨折，要求醫(yī)者須熟悉掌握肘關(guān)節(jié)周圍的解剖結(jié)構(gòu)，通過臨床查體、X線檢查、CT及核磁等技術(shù)手段全面的分析、認(rèn)識骨折類型，擇取更優(yōu)的治療方案，術(shù)后合理行康復(fù)功能鍛煉，最大限度的保留和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，造福于更多患者。

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（收稿日期：2018-01-02）