社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心延伸處方政策的實(shí)踐與思考

李旭琴 彭曉曄 金鳳霞 錢芳

摘 要 目的：探討上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心延伸處方政策實(shí)施2年來(lái)的情況。方法：通過(guò)分析嘉定區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2016、2017年延伸處方的采購(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)延伸處方量、藥品金額及藥品藥理分類等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：2016、2017年的延伸處方量分別為8 850張、68 468張，2017年的處方量為2016年的7.74倍；2016、2017年的延伸處方金額分別為198萬(wàn)元、1 939萬(wàn)元，2017年為2016年的9.79倍。延伸處方中非基本藥品品種為240種，占76.68%；51.26%的延伸處方化學(xué)藥品有相同通用名藥品可替代。結(jié)論：社區(qū)居民對(duì)延伸處方模式需求量高，但對(duì)相同通用名藥物替代接受程度不高，應(yīng)重視非基本藥品的安全性并建立通用名替代制度，確保社區(qū)居民延伸處方的用藥安全。

關(guān)鍵詞 延伸處方；基本藥物；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

中圖分類號(hào)：R197.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2018）16-0012-04

The practice and reflection of extended prescription policy in the community health service centers

LI Xuqin1， PENG Xiaoye2， JIN Fengxia3， QIAN Fang4（1. Department of Pharmacy of Zhenxin Community Health Service Center， Jiading District， Shanghai 201824， China； 2.Department of Pharmacy of Mental Health Center of Jiading District， Shanghai 201806， China； 3. Service Department of Jiading Pharmaceutical Co.， Ltd.， Shanghai Phama， Shanghai 201800， China； 4. Department of Pharmacy of Chinese Traditional Medicine Hospital of Jiading District， Shanghai 201800， China）

ABSTRACT Objective： To explore the implementation of extended prescription policy in Shanghai community health service centers over the past two years. Methods： Through the analysis of the procurement database of extended prescriptions in 13 community health service centers in Jiading District in 2016 and 2017， the extended prescription quantity， drug amount and pharmacological classification of drugs were statistically analyzed. Results： The number of extended prescriptions for 2016 and 2017 were 8 850 and 68 468 respectively， and the amount of prescription in 2017 was 7.74 times as much as that in 2016； the amounts of extended prescription in 2016 and 2017 were 1.98 million Yuan and 19.39 million Yuan， respectively and in 2017 it was 9.79 times that in 2016. There were 240 kinds of non-essential drugs in extended prescription， accounting for 76.68%； 51.26% of extended prescription chemicals had the same generic name as alternatives. Conclusion： The demand for extended prescriptions is high among the community residents； however， the degree of substitution for the same generic name drug is not high. The safety of non-essential drugs should be paid attention to and a general name substitution system should be established to ensure the safety of extended prescriptions for community residents.

KEY WORDS extended prescription； essential drugs； community health service center

延伸處方政策是上海市政府2015年完善分級(jí)診療體系7大主要工作任務(wù)的一項(xiàng)配套舉措[1]。政策針對(duì)社區(qū)居民反映的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品配備不足、難以滿足需求的現(xiàn)況探索開(kāi)展“延伸處方項(xiàng)目”，即經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院的簽約居民再回到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診時(shí)，可延用上級(jí)醫(yī)院開(kāi)具處方中同樣的藥品，包括社區(qū)藥庫(kù)中沒(méi)有的非基本藥品，并可通過(guò)物流配送上門。

2015年上海市各區(qū)均選擇了部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為開(kāi)展延伸處方政策的試點(diǎn)，2016年在全市推廣該項(xiàng)目，截至2017年5月，延伸處方服務(wù)已覆蓋全市231家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心[2]，該舉措的實(shí)施也成為上海市社區(qū)綜合改革中一項(xiàng)極有價(jià)值的試水。在政策正式實(shí)施2年后，通過(guò)對(duì)嘉定區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展調(diào)研，綜合分析延伸處方的藥品品種、結(jié)構(gòu)等，旨在為今后的政策制定、修繕提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

調(diào)查的對(duì)象為嘉定區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡(jiǎn)稱中心），所涉及的資料來(lái)源于中心采購(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)延伸處方的處方量、藥品金額及藥品藥理分類等。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

通過(guò)調(diào)查表形式收集13家中心2016、2017年基本診療量、藥品收入、延伸處方收入等信息；同時(shí)從嘉定區(qū)延伸配送商業(yè)端獲取2016、2017年延伸處方藥品目錄及用量。按照《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）》[3]和《國(guó)家基本藥物目錄》（2012年版）[4]的藥品分類方法對(duì)延伸處方藥品目錄進(jìn)行整理，并進(jìn)行比較分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中心基本情況

2016、2017年嘉定區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診人次分別為427萬(wàn)、421萬(wàn)；開(kāi)展床位數(shù)分別為1 083張、1 104張；藥品總收入（除飲片以外）分別為42 537萬(wàn)元、49 331萬(wàn)元，年增長(zhǎng)率為15.97%；延伸處方量分別為8 850張、68 468張，2017年為2016年的7.74倍；延伸處方金額分別為198萬(wàn)元、1 939萬(wàn)元，2017年為2016年的9.79倍。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品庫(kù)與延伸處方藥品庫(kù)基本藥品構(gòu)成見(jiàn)表1。

2.2 延伸處方藥品藥理分類情況

2016、2017年延伸處方中化學(xué)藥品分別為159種（61.39%）、199種（63.58%），中成藥分別為100種（38.61%）、114種（36.42%），化學(xué)藥品占前3位的分別為心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)藥物；增長(zhǎng)幅度最快的為皮膚?。?2.50%）和泌尿生殖系統(tǒng)藥物（60.00%，表2）。

2.3 延伸處方和社區(qū)藥品目錄中通用名相同情況

以2017年為例，查詢發(fā)現(xiàn)延伸處方的199種化學(xué)藥品中，與社區(qū)藥品庫(kù)中藥品有相同通用名的品種為102種，占51.26%；其中心血管藥物、糖尿病藥物、血脂調(diào)節(jié)藥物有相同通用名的比例為81.08%、80.00%及71.43%；抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)藥物有相同通用名的比例為0.00%，具體見(jiàn)表3。

2.4 延伸處方中非基本藥品分類情況

以2017年為例，對(duì)非基本藥品按照藥理作用進(jìn)行分類，化學(xué)藥品中前3位分別為呼吸系統(tǒng)藥物、心血管藥物及消化系統(tǒng)藥物，品種數(shù)分別為20種、19種和15種（表4）。

3 討論

3.1 居民對(duì)延伸處方模式需求大

上海是全國(guó)率先開(kāi)展家庭醫(yī)生制度改革的地區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極引導(dǎo)本市60歲以上老年人、罹患慢性病的居民與家庭醫(yī)生進(jìn)行簽約，同時(shí)推行“1+1+1”（一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心+一家二級(jí)醫(yī)院+一家三級(jí)醫(yī)院）簽約服務(wù)，居民簽約后可延續(xù)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)囑，在家庭醫(yī)生處獲得基本藥物以外的藥品。由嘉定區(qū)2016、2017年數(shù)據(jù)可見(jiàn)，延伸處方量1年內(nèi)增長(zhǎng)6.74倍，延伸處方金額增長(zhǎng)8.79倍，遠(yuǎn)高于同期社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品（除外飲片）收入的增長(zhǎng)率15.97%，可見(jiàn)延伸處方需求增量較快，社區(qū)居民對(duì)延伸處方的需求量較大。

3.2 居民對(duì)相同通用名藥物替代接受度不高

處方開(kāi)具藥品通用名是全球公認(rèn)的降低醫(yī)藥費(fèi)用的措施之一，也是衛(wèi)生保險(xiǎn)制度改革的戰(zhàn)略組成部分[5]，早在2007年我國(guó)《處方管理辦法》[6]就提出“逐步實(shí)行藥品按通用名處方”的規(guī)定。通用名處方不僅能為藥房日常發(fā)藥及合理用藥大大減負(fù)，也有利于促進(jìn)臨床合理、安全用藥，降低醫(yī)療費(fèi)用[7]。但本次調(diào)查結(jié)果顯示，2017年延伸處方目錄中的心血管、糖尿病、血脂調(diào)節(jié)藥品有相同通用名的比例分別高達(dá)81.08%、80.00%及71.43%，社區(qū)居民對(duì)相同通用名藥物替代接受程度不高，這不僅會(huì)加重衛(wèi)生資源負(fù)擔(dān)，還有可能導(dǎo)致重復(fù)用藥。故我國(guó)在推進(jìn)仿制藥一致性評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)居民藥品通用名的宣傳教育，建立通用名替代制度。

3.3 非基本藥物延伸處方安全性存在隱患

本次研究顯示，延伸處方中非基本藥物有240種（76.68%），其用藥安全令人擔(dān)憂。由于有些非基本藥物在社區(qū)沒(méi)有同類替代藥品（例如抗腫瘤藥及免疫調(diào)節(jié)劑等），社區(qū)藥師對(duì)其適應(yīng)證、藥理作用、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)了解不夠，在指導(dǎo)患者用藥方面存在問(wèn)題。有些延伸處方藥品直接快遞到患者手中，缺乏社區(qū)藥師的審核把關(guān)，且對(duì)延伸藥品的不良反應(yīng)缺乏相應(yīng)的研究和監(jiān)測(cè)。本次調(diào)查顯示，延伸處方內(nèi)中成藥2016、2017年占比分別為38.61%、36.42%。簽約家庭醫(yī)生多數(shù)不具備系統(tǒng)的中醫(yī)知識(shí)，中成藥的組成成分復(fù)雜，延伸處方也不是當(dāng)場(chǎng)可配取，因此藥師無(wú)法判斷患者是否存在重復(fù)用藥、藥物成分重復(fù)等情況，這些隱患會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率升高，而不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)在早期預(yù)警中藥風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)現(xiàn)質(zhì)量隱患、保障臨床用藥安全等方面具有非常重要的作用[8]。

面對(duì)日益增多的延伸處方需求和日益突出的用藥安全問(wèn)題，藥師應(yīng)思考如何發(fā)揮自身的用藥指導(dǎo)作用。建議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置延伸處方藥品窗口，藥學(xué)部門定期更新中心使用的延伸藥品目錄，制定延伸藥品處方集，組織藥師學(xué)習(xí)藥品說(shuō)明書，邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家為醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。同時(shí)建立通用名替換制度，減少非必要的延伸業(yè)務(wù)，加強(qiáng)延伸藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和安全性再評(píng)價(jià)工作，為患者延伸處方用藥的安全保駕護(hù)航。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊敏. 論延伸處方在社區(qū)醫(yī)院的意義及必要性[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2017， 17（A4）： 293.

[2] 吳帥. 期待“延伸處方”全國(guó)鋪開(kāi)[N]. 健康時(shí)報(bào)， 2017-6-30（001）.

[3] 醫(yī)療保險(xiǎn)司. 人力資源社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的通知（2017年版）[人社部發(fā)（2017）15號(hào)][EB/OL]. （2017-02-21）[2018-5-2]. http：//www.mohrss.gov.cn/gkml/zcfg/gfxwj/201702/ t20170223_266775.html.

[4] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 國(guó)家基本藥物目錄（2012年版）（衛(wèi)生部令第93號(hào)）[EB/OL].（2013-03-13）[2018-5-2]. http：//www.nhfpc.gov.cn/mohywzc/ s3580/201303/f01fcc9623284509953620abc2ab189e.shtml.

[5] 王樂(lè)羊. 通用名處方： 醫(yī)院藥房如何安全減負(fù)[EB/OL].（2006-06-02）[2018-05-02]. http：//health.sohu.com/20060602/ n243540373.shtml.

[6] 衛(wèi)生部. 處方管理辦法（第53號(hào)）[EB/OL]. （2007-05-01）[2018-05-02]. https：//wenku.baidu.com/view/ ab29eb796137ee06eff918e0.html.

[7] 楊婉花， 蔡衛(wèi)民. 實(shí)行藥品通用名處方， 促進(jìn)臨床合理、安全用藥[J]. 中國(guó)藥房， 2007， 18（7）： 484-486.

[8] 宋海波， 杜曉曦， 任經(jīng)天， 等. 不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)對(duì)中藥安全性評(píng)價(jià)的啟示[J].中國(guó)中藥雜志， 2015， 40（8）： 1620-1623.