我國農(nóng)村醫(yī)療體制向城鎮(zhèn)轉(zhuǎn)換困境研究

李文澤

[提要] 隨著中國城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略的實(shí)施，保障農(nóng)民享有基本的醫(yī)療權(quán)利成為直接影響勞動(dòng)力供給和社會(huì)穩(wěn)定的問題。城鎮(zhèn)化必然包括醫(yī)療，所以當(dāng)前就存在著農(nóng)民從農(nóng)村醫(yī)療向城鎮(zhèn)醫(yī)療轉(zhuǎn)化。兩種醫(yī)療體制存在較大的差異，在轉(zhuǎn)變過程中難免要遇到困境?；诖耍Y(jié)合對我國農(nóng)村醫(yī)療中存在的問題進(jìn)行探索，并提出對策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療體制轉(zhuǎn)換；困境；平等

中圖分類號(hào)：C979 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

收錄日期：2018年7月11日

新型城鎮(zhèn)化是農(nóng)村人口、生產(chǎn)資料等生產(chǎn)要素不斷向城鎮(zhèn)轉(zhuǎn)移和集中的過程，這個(gè)轉(zhuǎn)化過程中體現(xiàn)了以民生為主，追求平等、幸福、健康和持續(xù)發(fā)展。因此在轉(zhuǎn)化過程中，農(nóng)村居民轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)同樣享有城鎮(zhèn)居民的同等權(quán)利。繼而，醫(yī)療保障也應(yīng)該從農(nóng)村醫(yī)療轉(zhuǎn)向城鎮(zhèn)醫(yī)療，享有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療同等的醫(yī)療服務(wù)條件與醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例。但是這兩項(xiàng)是我國農(nóng)村醫(yī)療向城鎮(zhèn)醫(yī)療轉(zhuǎn)換中的困境所在。

一、轉(zhuǎn)換過程中的困境

當(dāng)前，我國農(nóng)村的主要醫(yī)療體系是“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”，但是其服務(wù)體系還不太完善，醫(yī)療水平、保健質(zhì)量等方面還不能很好地滿足農(nóng)民的基本保障需求。農(nóng)民患病后更愿意到大城市看病，這體現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)的差距。我國農(nóng)村居民轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)后，要從原有新農(nóng)合向城鎮(zhèn)醫(yī)療轉(zhuǎn)換，這個(gè)過程中城鄉(xiāng)之間的差距就成為轉(zhuǎn)換的阻礙。在進(jìn)行考證過程中，造成城鄉(xiāng)醫(yī)療差距的主要因素是衛(wèi)生費(fèi)用與醫(yī)療資源的投入額差異。

（一）城鄉(xiāng)衛(wèi)生費(fèi)用的巨額差異。城鄉(xiāng)醫(yī)療支出差異主要源于我國城鄉(xiāng)在醫(yī)療服務(wù)供給、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋和收入水平等方面的不平衡發(fā)展。政府對城鎮(zhèn)醫(yī)療費(fèi)用的投入要遠(yuǎn)大于對農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用的投入。2010～2016年間，我國城市衛(wèi)生總費(fèi)用從2，315.48億萬元增加到3，558.31億元（本文2010至2016年間數(shù)據(jù)均來自2011～2017中國統(tǒng)計(jì)年鑒），而同期我國農(nóng)村衛(wèi)生總費(fèi)用從666.30億萬元增加到1，412.21億元。城市衛(wèi)生費(fèi)用是農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用的2.5～3.5倍。因此，在就醫(yī)后醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償方面就顯出極大的差距，新農(nóng)合的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例平均大概在30%～40%之間，而城鎮(zhèn)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例平均大概在50%～80%之間。（此數(shù)據(jù)調(diào)查源于筆者對吉林、遼寧、山東、河南新農(nóng)合的問卷調(diào)查）。這個(gè)差距雖然有縮小趨勢，但是不明顯。城鎮(zhèn)化使大量農(nóng)民轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)，他們的醫(yī)療體制要從農(nóng)村醫(yī)療轉(zhuǎn)變到城鎮(zhèn)醫(yī)療，兩種體制的主要差異之一就是衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入量的巨額差異，那么從農(nóng)村醫(yī)療轉(zhuǎn)變到城鎮(zhèn)醫(yī)療的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)差額如何彌補(bǔ)就是首要問題。將近2倍的資金缺口用什么資金來補(bǔ)足，是農(nóng)民從農(nóng)村醫(yī)療轉(zhuǎn)向城市醫(yī)療的最大困境。

我國衛(wèi)生總費(fèi)用增長迅速，2010～2016年間，年均增長19%，扣除物價(jià)上漲因素，實(shí)際增長13%。衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重保持在5%左右，但出于國家的GDP每年是以不低于7%的速度增長，與GDP的增長速度相比，國家衛(wèi)生費(fèi)用投入不但沒有增長，反而有減少的趨勢。從農(nóng)村醫(yī)療轉(zhuǎn)變到城鎮(zhèn)醫(yī)療，政府的醫(yī)療費(fèi)用投入必然加大，然而這與上述實(shí)際情況形成悖論。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生資源配置匱乏。長期以來，在公共產(chǎn)品等基礎(chǔ)設(shè)施的供給和質(zhì)量方面都存在著較大的城鄉(xiāng)差距，我國80%的衛(wèi)生資源集中在城市，其中近80%又集中在大醫(yī)院，醫(yī)療衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)之間配置的不合理導(dǎo)致城市大醫(yī)院規(guī)模迅速擴(kuò)大，醫(yī)療設(shè)備不斷更新，優(yōu)秀衛(wèi)生人才大量集中。而面向廣大農(nóng)村的基層醫(yī)院人力資源數(shù)量較少、職業(yè)化程度低、學(xué)歷低，而且農(nóng)村醫(yī)療設(shè)備陳舊，難以滿足農(nóng)村居民的診治需求。在城鎮(zhèn)化的進(jìn)程中，作為配套措施的醫(yī)療設(shè)施建設(shè)本就滯后，大多數(shù)情況下是原來的一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改建，其醫(yī)療資源并沒有多大的改進(jìn)與提升。

1、醫(yī)療設(shè)施。由于政府對醫(yī)療衛(wèi)生資源投入不足以及資源分配不合理等原因，很多農(nóng)村基層醫(yī)院設(shè)備陳舊，人才流失，致使一些簡單的常見病也不能處置。2010～2016年我國平均每所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備擁有數(shù)從4臺(tái)增加到7臺(tái)，而且這些設(shè)備主要是集中在50萬元以下，50萬元以上的設(shè)備少得可憐，100萬元以上的設(shè)備更是鳳毛麟角。而同期的城鎮(zhèn)中，一所中型的衛(wèi)生防疫站所擁有的醫(yī)療設(shè)備數(shù)是這些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備幾倍甚至十幾倍，沒有可比性。2010～2016年間，每千人口床位數(shù)，城市是5.94～8.41張，農(nóng)村是2.60～3.91張。城市始終是農(nóng)村的2.2倍左右。新農(nóng)合是以保大病為主，在床位提供上與城鎮(zhèn)也無法比擬的。

2、人力資源。農(nóng)村醫(yī)療人力資源匱乏，2010至2016年間，每千人口醫(yī)生技術(shù)人員，城市是7.62～10.79人，農(nóng)村是3.04～4.04人。城市始終是農(nóng)村的2.5倍。很多醫(yī)學(xué)院畢業(yè)學(xué)生不愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，主要原因是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的環(huán)境、物質(zhì)、財(cái)力不能提供他們所需，不能使他們有事業(yè)、生活的滿足感。因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能吸引人才，也留不住人，所以從業(yè)人員素質(zhì)不高，學(xué)歷較低。參合農(nóng)民大病就醫(yī)還是轉(zhuǎn)向城市。即使在向城鎮(zhèn)轉(zhuǎn)化過程中，這些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)院級(jí)別上能夠提高一個(gè)等級(jí)，但是政府不對其進(jìn)行大量注入資金，其環(huán)境與醫(yī)療設(shè)備不能改善，居民不愿來就醫(yī)，醫(yī)院不能得到發(fā)展，還是不能吸引醫(yī)療人才。

農(nóng)村醫(yī)療中人力資源與城鎮(zhèn)醫(yī)療中的人力資源在數(shù)量上相差了一倍半，在質(zhì)量上也是無法比擬的。再加上原有的醫(yī)療設(shè)施的缺乏使農(nóng)村轉(zhuǎn)向新城鎮(zhèn)化的醫(yī)療業(yè)務(wù)水平很難達(dá)到同等城鎮(zhèn)的醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，這就使得農(nóng)村居民即使轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)，成為城鎮(zhèn)居民，也不能享有同等的城鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)，這之間的差距如何縮短是農(nóng)民從農(nóng)村醫(yī)療轉(zhuǎn)向城市醫(yī)療又一困境。

二、走出困境的對策

（一）醫(yī)療費(fèi)用

1、加大財(cái)政資金投入。財(cái)政資金作為最直接的解決手段，能夠彌補(bǔ)農(nóng)村醫(yī)療轉(zhuǎn)變到城鎮(zhèn)醫(yī)療的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)差額。一方面可以加大用于改善新城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生條件的資金撥款。在進(jìn)行中央預(yù)算和地方政府預(yù)算時(shí)，要在比照城鎮(zhèn)醫(yī)療支出增加預(yù)算支出。這些資金支出可以用于新城鎮(zhèn)醫(yī)療的藥品購買、醫(yī)療人員的培訓(xùn)上，從而實(shí)現(xiàn)提升新城鎮(zhèn)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)水平；另一方面建立專項(xiàng)資金用于提高基層衛(wèi)生服務(wù)水平。政府要設(shè)立專項(xiàng)資金，加強(qiáng)相關(guān)人員培訓(xùn)和增添宣傳工作，從而提高新城鎮(zhèn)基層的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

2、控制醫(yī)療費(fèi)用增長。近年來，醫(yī)療費(fèi)用的增長遠(yuǎn)超GDP的增長，遠(yuǎn)超居民收入的增長，對醫(yī)療費(fèi)用的控制也是農(nóng)村醫(yī)療轉(zhuǎn)向城鎮(zhèn)醫(yī)療的重要舉措，因此控制醫(yī)療費(fèi)用增長成為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)之一?！缎l(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》指出，必須加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長?，F(xiàn)有研究大多集中于討論一些不合理因素帶來的醫(yī)療費(fèi)用增長。

（二）醫(yī)療服務(wù)

1、提升醫(yī)療服務(wù)水平。由于我國多年來一直將城市和農(nóng)村的醫(yī)療任務(wù)分別對待，進(jìn)行不同的扶持政策。由于對城市的醫(yī)療扶持力度較大，使得農(nóng)村和城市的醫(yī)療衛(wèi)生出現(xiàn)嚴(yán)重的不公平。所以要縮小農(nóng)村的醫(yī)療水平與城鎮(zhèn)醫(yī)療水平的差距勢在必行。首先是對醫(yī)療設(shè)施進(jìn)行投入，所謂巧婦難為無米之炊，沒有相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備，連基本的病例檢查都做不到，何談城鎮(zhèn)醫(yī)療。這里的經(jīng)費(fèi)投入除了財(cái)政資金的投入，也可以鼓勵(lì)其他行業(yè)或私人投資來增加資金來源；其次，提升新城鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)水平的重點(diǎn)是加強(qiáng)縣、鄉(xiāng)、村的協(xié)同合作，壯大醫(yī)療隊(duì)伍，提升醫(yī)療人員素質(zhì)水平，必須加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)，對現(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員分期分批進(jìn)行醫(yī)療職業(yè)技能培訓(xùn)，使之能在城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上崗。同時(shí)，開展不同地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)合作，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的整體水平。

2、擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)制度的范圍。由于農(nóng)村的醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)落后，即使轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)，也要各地政府通過資金撥付等為基礎(chǔ)建立宣傳機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)農(nóng)村居民轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度宣傳，鼓勵(lì)他們參保，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全部覆蓋；另一方面，建立居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，應(yīng)對城鎮(zhèn)化背景下農(nóng)民在城市工作的后顧之憂。由于當(dāng)前我國城鄉(xiāng)醫(yī)療水平差距大，加之農(nóng)村較多人口流向城市打工生活，要整合原有的新農(nóng)合醫(yī)療制度與我國當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從而實(shí)現(xiàn)享受平等的醫(yī)療服務(wù)。

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