His束起搏對心臟運動的同步性和心功能的影響*

賀軍 張艷紅 劉洋 劉曉紅 秦川

右室心尖部起搏(RVAP)使心室收縮不同步，長期RVAP可致心力衰竭(簡稱心衰)、心房顫動(簡稱房顫)的發(fā)生率及死亡率增高，而右室流出道(RVOT)及右室間隔部起搏(RVSP)，是否更具生理性均存在爭議。另外，雙室再同步化治療慢性心衰反應(yīng)性仍不理想。從而促使我們尋找更加符合生理性的起搏方案。而His束作為心臟電傳導(dǎo)的重要中間節(jié)點，選擇此為起搏部位，可以獲得正常的電傳導(dǎo)，從而保持心室激動的同步性，產(chǎn)生更好的臨床效果，是目前起搏治療領(lǐng)域的熱點[1]?，F(xiàn)在絕大多數(shù)醫(yī)生選擇的心室起搏部位仍非His束，在我國少有這方面的文獻(xiàn)報道。筆者研究希氏束起搏(HBP)對心臟運動的同步性和心功能的影響。并驗證HBP的安全性。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2016年1月至2017年9月在本院行HBP和RVSP(如果不同意行HBP，以及術(shù)中測定不能行HBP的患者，選擇此起搏方式)的患者42例，其中HBP組21例，男15例、女6例，年齡(67.8±7.6)歲；RVSP組21例，男16例、女5例，年齡(68.1±6.9)歲；基礎(chǔ)疾?。篐BP組：病竇綜合征7例，高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯14例，RVSP組：病竇綜合征9例，高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯12例，其中伴發(fā)臨床心衰7例，4例心衰患者行HBP，3例心衰患者行RVSP。兩組基礎(chǔ)疾病構(gòu)成、年齡、性別、心功能分級等均無差異(P>0.05)，具有可比性。入選HBP標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅰ、Ⅱa類常規(guī)心臟起搏適應(yīng)證[2]或長期依賴右室(非His束)起搏伴左心衰、低左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；②簽署知情同意書；③HBP頻率≥120次/分時，His束-心室仍呈1∶1傳導(dǎo)，起搏信號至心室除極波起始(Vp-V)間期≤60 ms。

1.2心室電極的植入 (1)HBP電極的植入：經(jīng)股靜脈送入四級電極至三尖瓣環(huán)前間隔以標(biāo)測His束，外接多導(dǎo)電生理儀(四川錦江公司)。使用C304 L69或C315 HIS輸送鞘(Medtronic公司)，將3830電極(Medtronic公司)經(jīng)左腋靜脈或左鎖骨下靜脈送至右房。在右前斜位30°X線透視下進(jìn)行，必要時輔以左前斜位45°，輕微逆時針旋轉(zhuǎn)后并盡量靠間隔部接近His束，將電極送入至頭端出鞘；連續(xù)單極起搏來判斷 HBP定位是否成功，然后順時針旋轉(zhuǎn) 3830電極尾端4～5圈固定電極， 適當(dāng)牽拉電極看頭端是否固定，如果固定即后撤輸送鞘至電極露出鞘管口3～4 cm進(jìn)行參數(shù)測定。術(shù)中參數(shù)測定除外常規(guī)參數(shù)如感知、閾值及阻抗以外，還需要測定His束到心室的傳導(dǎo)性來判斷HBP起搏的遠(yuǎn)期安全。通常的測定方法是以稍高于HBP閾值的輸出電壓并高頻率 (≥120次/分)起搏HBP電極，如果心室以1∶1傳導(dǎo)，即考慮His束部位以下傳導(dǎo)正常 (圖1)。如不能進(jìn)行HBP或參數(shù)不滿意，則在His束附近嘗試His束旁起搏(導(dǎo)線不能記錄到His束或僅記錄到小的His束，成功標(biāo)準(zhǔn)如下述)，否則改RVSP。

圖1 HBP電極植入影像

成功HBP的標(biāo)準(zhǔn)[3]需同時具備如下條件：①低能量起搏僅奪獲His束，起搏QRS波及ST-T與自身的一致；高能量起搏除奪獲His束外，一般還奪獲與其相鄰的心室肌，起搏QRS波比自身的稍寬，兩者形態(tài)相似(圖2A)。②低能量起搏Hp-V間期幾乎等于His束至心室除極波起始(HV)間期(圖2B)，高能量起搏Hp-V間期可接近于0 ms。His束旁起搏(PHP)的標(biāo)準(zhǔn)[3]需同時具備如下條件：①低能量起搏僅奪獲心室肌，起搏QRS波寬大，高能量起搏同時奪獲相鄰的His束，起搏QRS波變窄。②Hp-V間期明顯短于HV間期，其值接近于0。

(2)RVSP電極的植入：先將電極植入RVA，然后將引導(dǎo)鋼絲前端塑性彎曲，回撤電極，在X線左前斜位45°下電極頭端近似水平指向脊柱方向，結(jié)合起搏心電圖提示(QRS波形較窄，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈R型)確定電極位于間隔部。

圖2 HBP前后體表心電圖與心腔內(nèi)心電圖

1.3心臟超聲檢查 采用美國GE公司Vivid7彩色多普勒顯像儀和M5S探頭，頻率1.7～3.3 MHz，Echo PAC分析軟件。起搏器程控儀為Adapta ADDRLl(Medtronic公司)。所有患者均在起搏器程控儀下分別程控為HBP及RVSP兩種起搏狀態(tài)，心率：60～90次/分，心電圖同步顯示，分別于兩種狀態(tài)下存取連續(xù)3個心動周期的常規(guī)二維及TDI圖像，便于脫機(jī)分析。在TVI狀態(tài)下，采集患者心尖四腔切面、兩腔切面和長軸切面3個連續(xù)完整心動周期的動態(tài)圖像。

1.4心臟超聲測量指標(biāo) 常規(guī)二維超聲心動圖指標(biāo)的測量：所有患者于胸骨旁左室長軸切面測量左室舒張末內(nèi)徑(LVDd)，左室收縮末內(nèi)徑(LVSd)，舒張末室間隔厚度(IVSd)，左室后壁厚度(PWd)。采用改良雙平面Simpson法測量左室舒張末容積(LVEDV)，左室收縮末容積(LVESV)，每搏輸出量(SV)，心輸出量(CO)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

左房、室間不同步：獲取心尖四腔心切面，將取樣容積置于二尖瓣口，得到二尖瓣血流圖，計算左室舒張充盈時間/R-R間期<40%。左、右室間不同步：獲得胸骨旁短軸切面，將取樣容積置于肺動脈瓣下，得到肺動脈血流圖，測量QRS波起始到肺動脈血流出現(xiàn)的時間為右室射血前時間，用T1表示；獲得心尖五腔心切面，將取樣容積置于主動脈瓣下，得到主動脈血流圖，測量QRS波起始到主動脈血流出現(xiàn)的時間為左室射血前時間，用T2表示，T2-T1>40 ms表示左、右室間運動不同步。左室內(nèi)不同步：獲得胸骨旁長軸切面，測量室間隔收縮末與后壁收縮末的時間差(SPWMD)>130 ms表示左室內(nèi)不同步。

左室、右室收縮達(dá)峰時間離散度(Ts-SD)：同一心動周期左室不同心肌節(jié)段收縮達(dá)峰時間標(biāo)準(zhǔn)差。左室、左右室收縮達(dá)峰時間極差(Ts-maxD)：同一心動周期左室不同心肌節(jié)段收縮達(dá)峰時間最大值與最小值之差。以上達(dá)峰時間標(biāo)準(zhǔn)差及達(dá)峰時間極差通過將各個心肌節(jié)段收縮達(dá)峰時間輸入SPSS18.0統(tǒng)計軟件系統(tǒng)獲得。

1.5隨訪 兩組患者隨訪時間定于術(shù)后7天、1個月、6個月。記錄患者基本資料、手術(shù)前后心電圖、起搏器程控信息回顧、超聲心動圖檢查結(jié)果、NT-proBNP結(jié)果及并發(fā)癥等。其中QRS波時限取常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上測最寬的導(dǎo)聯(lián)。不同輸出能量起搏QRS波時限不同時，以窄的為準(zhǔn)。Hp-V間期、HV間期在多導(dǎo)電生理儀掃描速度100 mm/s時測量。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)采用SPSSl8.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，同組治療前、后比較采用配對t檢驗，組間比較采用方差分析進(jìn)行比較。以P<0．05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

兩組均成功完成起搏。

2.1兩組術(shù)后不同時間起搏參數(shù)比較 兩組起搏閾值、R波感知及阻抗無差異，無電極移位、閾值增高(P>0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后7天、1個月、6個月心室電極起搏閾值、R波感知、阻抗比較±s)

2.2兩組QRS波波形及時限比較 兩組術(shù)前QRS波時限無差異[(131.2±51. 8)ms vs(129.6±65.6)ms，P>0.05]；術(shù)后6個月HBP組QRS波時限正常，RVSP組QRS波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈R型，V1～3導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V4～6導(dǎo)聯(lián)呈R型；QRS波時限RVS起搏時大于HBP起搏時[(167.2±47.2)ms vs(91.4±52.8)ms，P<0.001]。

2.3兩組同一心動周期心肌運動曲線比較 HBP時TVI曲線走勢與正常時基本一樣(圖3A)；而RVSP時TVI曲線雜亂，各波達(dá)峰時間不再一致，心肌運動規(guī)律性也明顯改變(圖3B)。

兩組心肌收縮同步性比較：與RVSP組比較，HBP組左室內(nèi)，左、右室機(jī)械運動的同步性均有改善(P<0.05)(見表2)。

圖3 兩組TVI曲線 A：HBP組；B：RVSP組

組別n左室內(nèi)/ms Ts-SD Ts-maxD 左、右室間/ms Ts-SD Ts-maxD 左室舒張充盈時間/R-R間期/%T2-T1/msSPWMD/msRVSP組2144.72±10.74129.37±25.8347.68±21.31116.75±38.1532.69±5.3271.69±17.28163.76±60.81HBP組2129.14±8.26*100.76±48.27* 27.82±21.77*74.76±36.28*66.42±3.08*33.25±18.93*106.69±41.76*

注：與RVSP組相比較，*P<0.05

2.4常規(guī)超聲及心功能指標(biāo)的比較 術(shù)后7天、1個月及6個月隨訪，HBP與RVSP狀態(tài)下LVDd、LVSd、IVSd、PWd及LVEDV差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，HBP狀態(tài)下LVESV顯著減小(P<0．05)，SV、CO顯著增加(均P<0．001)、LVEF明顯改善(P<0.001)、NT-proBNP明顯改善(P<0.001)(表3)。其中4例伴發(fā)心衰患者HBP后癥狀明顯減輕。

2.5并發(fā)癥 僅HBP組1例術(shù)后第7天出現(xiàn)中等量心包積液，未予處理，隨訪1個月后心包積液明顯減少，隨訪6個月無癥狀。該例植入DDD起搏器，心房導(dǎo)線置于右心耳，心室導(dǎo)線置于His束附近。

3 討論

目前能客觀、準(zhǔn)確評價心肌機(jī)械運動同步性的方法公認(rèn)為組織多普勒顯像(Tissue Doppler Imaging，TDI)。Yu等[4]研究表明，左室12個節(jié)段收縮達(dá)峰時間的標(biāo)準(zhǔn)差為左室不同步指數(shù)(Ts-SD)，該值>32．6 ms被定義為左室內(nèi)收縮不同步。本研究中，HBP對心臟運動同步性明顯優(yōu)于RVSP。 左

表3 術(shù)前及術(shù)后兩種起搏狀態(tài)下常規(guī)超聲及心功能指標(biāo)比較±s)

注：LVDd=左室舒張末內(nèi)徑，LVSd=左室收縮末內(nèi)徑，IVSd=舒張末室間隔厚度，PWd=左室后壁厚度，LVEDV=左室舒張末容積，LVESV=左室收縮末容積，SV=每搏輸出量，CO=心輸出量，LVEF=左室射血分?jǐn)?shù), NT-proBNP=N末端B型腦鈉肽前體。與RVSP相比較，*P<0.05：，**P<0.001

右室間運動的不同步用IVMD來測量。本研究RVSP組，右室起搏6個月后，IVMD增大。說明右室起搏改變了心臟既有的傳導(dǎo)順序，RVSP雖然是心室的起始激動順序由上向下，但心室內(nèi)及左右室間的傳導(dǎo)仍然同RVAP一樣，是通過肌間隙而非蒲氏纖維，同樣會導(dǎo)致心室內(nèi)及心室間的不同步，因此RVSP雖然較RVAP在一定程度上相對生理些，但仍然是一個非生理的起搏部位。

通過HBP產(chǎn)生符合生理性的傳導(dǎo)，與右室其他部位起搏優(yōu)勢更加明顯。 在QRS時限正常的患者中，通過其他任何傳統(tǒng)部位的右室起搏，均不能奪獲HIS蒲肯野氏系統(tǒng)產(chǎn)生相對窄的QRS，而起搏的QRS是否變窄為左室同步的一個重要指標(biāo)[5]，QRS時限延長是發(fā)生死亡和心衰的重要預(yù)測指標(biāo)，QRS時限>120ms的患者比QRS時限<120ms的患者發(fā)生死亡的危險率增加35%[6]。HBP 時的QRS時限同自身節(jié)律的QRS時限比無明顯延長[7]，而與RVOT起搏、RVSP及RVAP相比，HBP起搏時雙心室更接近同步收縮，心室壁各段的矛盾性運動減少，每搏排出量增加，左心功能增強(qiáng)。

本組HBP狀態(tài)下LVESV顯著減小(P<0.05)，SV、CO顯著增加 (均P

應(yīng)用3830電極和配套的專用輸送鞘可用于選擇性心室起搏，特別適用于HBP，是目前操作較為簡便、容易定位且固定安全、有效的器材[11]。本組并發(fā)癥方面僅1例術(shù)后出現(xiàn)中等量心包積液，可能與右心房導(dǎo)線植入或操作C304 L-69指引導(dǎo)管時損傷心肌有關(guān)。Sivakumaran等[12]報道心房螺旋導(dǎo)線致心包炎的發(fā)生率為5%。由于術(shù)中一般存在螺旋導(dǎo)線多次旋入His束及其周圍組織的現(xiàn)象，筆者一直關(guān)注術(shù)后房室傳導(dǎo)功能的變化，結(jié)果未見房室傳導(dǎo)功能受損。

HBP接近生理性起搏的特性能夠逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，恢復(fù)心室電機(jī)械同步性和心功能，可使多數(shù)起搏器置入患者獲益。對于有常規(guī)心臟起搏適應(yīng)證并預(yù)期心室起搏依賴的慢性收縮性心衰患者，或長期依賴右室起搏后出現(xiàn)的收縮性心衰患者，永久HBP可能是較佳選擇。隨著新型起搏導(dǎo)線的探索和置入方式的進(jìn)一步優(yōu)化，HBP在臨床應(yīng)用上將有廣闊的前景。