肥厚型心肌病伴心房顫動(dòng)的相關(guān)因素分析*

鄒思聰 趙玫

肥厚型心肌病(HCM)是一種遺傳為主的原發(fā)性心肌病，主要表現(xiàn)為左心室室壁增厚[1]。肌節(jié)基因突變、代謝異常、線粒體心肌病、神經(jīng)肌肉疾病、畸形綜合征、浸潤(rùn)性疾病/炎癥、內(nèi)分泌疾病及藥物等病因均可能導(dǎo)致HCM[2]。心房顫動(dòng)(AF)是HCM患者預(yù)測(cè)不良后果的重要因子之一，其發(fā)病率為10%～28%[3-5]。HCM患者伴發(fā)AF與血栓栓塞事件高度相關(guān)，心力衰竭及總死亡率顯顯著增加，因而此類患者的長(zhǎng)期預(yù)后相對(duì)較差[6]。筆者通過(guò)回顧性分析收集130例HCM患者的臨床資料，總結(jié)HCM伴發(fā)AF患者與超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的特點(diǎn)，對(duì)此類患者的臨床診斷及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 本研究選自本院2012年1月1日至2017年4月30日住院并經(jīng)心臟彩超診斷HCM患者130例，其中HCM伴AF 24例。記錄患者姓名、性別、住院時(shí)的年齡、家族史、過(guò)敏史、暈厥史、癥狀、NYHA心功能分級(jí)、治療情況等一般資料，記錄患者的左房?jī)?nèi)徑、右室內(nèi)徑、主動(dòng)脈內(nèi)徑、室間隔厚度、肺動(dòng)脈內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑、左室后壁厚度及左室舒張功能等超聲心動(dòng)圖指標(biāo)。

1.2診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2007年中國(guó)心肌病診斷與治療指南，超聲心動(dòng)圖顯示左室室壁或(和)室間隔厚度大于或等于15 mm并排除系統(tǒng)疾病、高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、代謝病伴發(fā)心肌肥厚、運(yùn)動(dòng)員心臟肥厚及其他可能引起心肌肥厚的情況即可診斷HCM[1]。根據(jù)2010年歐洲心臟學(xué)會(huì)(ESC)AF管理指南：心電圖顯示“絕對(duì)”不規(guī)則的R-R間期、存在不明顯的P波和(或)可變的兩心房激活時(shí)間間隔即為AF[7]。左室舒張功能減低，依據(jù)2016年ASE/SCAI指南，超聲心動(dòng)圖示二尖瓣E/A比值和e′速度的減低。

2 結(jié)果

2.1四組患者一般情況比較 收集的130例HCM心肌病患者中，發(fā)生AF患者24例(18.46%)，其中陣發(fā)性AF患者9例，持續(xù)性AF患者15例。NAF+NOHCM組80例、NAF+HOCM組26例、AF+NOHCM組17例、AF+HOCM組7例。住院患者中，4組心悸、胸痛、年齡、病史/年差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，使用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑(Calcium channel blockers, CCB)、抗凝藥物組間比較差異顯著(P<0.05)。4組患者的性別、家族史、暈厥史、氣短、過(guò)敏史等一般情況方面無(wú)明顯差異，使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻斷劑(ARB)、胺碘酮等藥物及起搏器、射頻消融術(shù)、埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)治療方式方面無(wú)差異(表1，2)。4組NYHA心功能分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000),見(jiàn)表3。

表1 四組一般情況比較

表2 四組治療情況比較

注：ACEI/ARB=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑，CCB=鈣通道阻滯劑，ICD=埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器

表3 四組NYHA心功能數(shù)據(jù)

2.2超聲心動(dòng)圖指標(biāo)與AF發(fā)生相關(guān)性 四組左房?jī)?nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑、左室縮末容積、射血分?jǐn)?shù)組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。4組的左室舒張功能減低、主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑、右室內(nèi)徑、左室舒末內(nèi)徑、室間隔厚度、左室后壁厚度、肺動(dòng)脈內(nèi)徑、左室舒末容積、每搏量無(wú)差別(表4)。多因素Logistic 回歸分析， NOHCM患者伴發(fā)AF與年齡、左房?jī)?nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)相關(guān)(表5)。HOCM患者伴發(fā)AF與病史、年齡、左房?jī)?nèi)徑相關(guān)(表6)。

表4 四組超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

表5 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果 (AF+NOHCM組與NAF+NOHCM組比較)

3 討論

過(guò)去，人們普遍認(rèn)為HCM是一種比較罕見(jiàn)的疾病，然而近期的臨床研究表明在一般人口中HCM患病率高達(dá)0.2%(或1/500)，使之成為最常見(jiàn)的心血管遺傳疾病之一[9]。在1970年，HCM相關(guān)的AF首次由國(guó)家心肺研究所已發(fā)表的病例系列報(bào)道[10]。隨著研究深入發(fā)現(xiàn)，HCM患者AF的發(fā)病率約1/5。

表6 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果 (AF+HOCM與NAF+HOCM組比較)

AF發(fā)生是因?yàn)榻Y(jié)構(gòu)改變和/或電生理異常。研究表明內(nèi)皮素-2(EDN2)A985等位基因突變、睡眠呼吸暫停綜合征、胰島素抵抗等因素均可使HCM患者發(fā)生AF，均是使左房增大而導(dǎo)致AF的發(fā)生。左房大小是HCM患者AF發(fā)生率最重要的決定因素之一[11]。本文研究顯示，對(duì)于HCM患者，無(wú)論左室流出道是否梗阻，左房?jī)?nèi)徑越大發(fā)生AF的可能性越大。有研究表明無(wú)論是否患AF，左房?jī)?nèi)徑是HCM患者猝死和潛在致死性心律失常事件的風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志，因此必要考慮預(yù)防左房?jī)?nèi)徑擴(kuò)大的HCM患者猝死的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

最新研究表明無(wú)論左室流出道是否阻塞，室間隔HCM患者AF發(fā)生率較高[13]。本文研究，AF發(fā)生與室間隔厚度差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NOHCM伴AF與患者射血分?jǐn)?shù)相關(guān)，可能由于心肌收縮力減弱導(dǎo)致每搏量減少，心室舒張末期容積無(wú)差異，從而導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)相對(duì)減低。對(duì)于HOCM患者伴發(fā)AF與病史/年相關(guān)，隨著發(fā)病時(shí)間的增長(zhǎng)，流出道梗阻時(shí)間越長(zhǎng)，心房處于持續(xù)性高壓力狀態(tài)，可能導(dǎo)致心肌纖維化及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷，更易導(dǎo)致AF的發(fā)生。HCM發(fā)生AF與NYHA心功能分級(jí)無(wú)差別。此外，建議有心悸、胸痛癥狀的患者反復(fù)行心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查，評(píng)估患者的狀態(tài)，為臨床的診斷與治療提供參考。

在60歲以上患者中，AF的患病率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增加[14]。HCM患者年齡越大，伴發(fā)AF的可能性越大。年齡是HCM患者伴發(fā)AF的相關(guān)因素之一。對(duì)于HCM伴發(fā)AF患者的治療方面，卡方檢驗(yàn)使用β受體阻滯劑、CCB及抗凝藥物有差別，其他治療方式無(wú)差別，指南推薦倍他樂(lè)可等β受體阻滯劑為HCM患者治療的一線用藥[1]。

本文將HCM分為梗阻性和非梗阻性，所得危險(xiǎn)因素有差別，可能因疾病差異引起，亦可能因研究樣本數(shù)量較少及超聲心動(dòng)圖的主觀性較強(qiáng)等因素導(dǎo)致結(jié)果差異。本文研究HCM患者這類特殊人群發(fā)生AF的超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)，NOHCM患者發(fā)生AF與每搏量、HCM患者發(fā)生AF與主動(dòng)脈內(nèi)徑相關(guān)。目前，國(guó)內(nèi)尚缺少對(duì)HCM患者的大樣本研究證據(jù)，因此需進(jìn)一步研究導(dǎo)致HCM患者易患AF的可能發(fā)生機(jī)制，對(duì)臨床的診斷與治療提供新的依據(jù)。