基于玄府理論探討慢性蕁麻疹的治療思路

張歷元 袁倩倩 蔡玲玲 郭麗媛 肖飛 林歡兒 涂紹忠 李元文

摘要? 本文整理了歷代醫(yī)家對玄府理論的闡發(fā)與應(yīng)用要點，并在此基礎(chǔ)上，以廣義玄府理論結(jié)合導師臨床經(jīng)驗，提出慢性蕁麻疹多因先有衛(wèi)氣失司，玄府開合不利，又遭外來風邪，閉郁玄府而致。病機在玄府閉郁，治宜攻補兼施，淡化寒熱，重視病位層次，開玄通竅，使氣液流通恢復正常。

關(guān)鍵詞? 玄府理論;慢性蕁麻疹;治療思路;開玄

Discussion on the Treatment of Chronic Urticaria Based on Sweat Pore Theory

Zhang Liyuan 1，Yuan Qianqian 1，Cai Lingling 2，Guo Liyuan 1，Xiao Fei 3，Lin Huaner 4，Tu Shaozhong 4，Li Yuanwen 2

（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Department of Dermatology，Dongfang Hospital，Beijing? University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China;3 Children′s Drug Research Institute of Jianmin Co，.Ltd，Wuhan 430052， China; 4 Department of Dermatology，Shenzhen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Shenzhen 518116，China）

Abstract? This paper summarized the sweat pore theory elucidated by the past dynasties doctor and some points of sweat pore theory application，and based on which，combined general theory of sweat pore with tutor clinical experience，brought out that most of chronic urticaria is caused by the disordered defensive energy，the abnormal function of sweat pore and the pathogenic wind attacking from the exterior，leading to the closed sweat pore.The pathogenesis of the disease is the closure of sweat pores，thus the treatment should simultaneously base on elimination and reinforcement，pay attention to the condition of the location of the disease instead of the cold and heat，open the sweat pores and resuscitate to smooth the circulation of qi and body fluid.

Key Words? Sweat pore theory; Chronic urticaria; Treatment ideas; Sweat pore-opening

中圖分類號：R221.1 文獻標識碼：A? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2018.11.009

在中醫(yī)理論中，氣是維持人體正常生理功能的基礎(chǔ)物質(zhì)，疾病的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸實質(zhì)上都可看作氣機的變化。人體氣機變化的基本形式為出入、升降，《素問·六微旨大論》：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！?[1]?！蹲x醫(yī)隨筆》：“升降者，里氣與里氣相回旋之道也;出入者，里氣與外氣相交接之道也。里氣者，身氣也;外氣者，空氣也” [2]。而玄府正是里氣外氣交接的重要部位，可對氣機出入升降起關(guān)鍵性的調(diào)節(jié)作用，《素問·調(diào)經(jīng)論》：“上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱。所謂玄府者，汗空也” [3]。大多醫(yī)家認為玄府本意為皮膚汗孔，或與汗液代謝相關(guān)的系列生理過程，若邪氣侵襲，玄府閉郁，則化生疾病。如《素問集注》：“玄府者，乃汗所出之空孔，又名鬼門。蓋幽元而不可見者也” [4]?！端貑栔苯狻罚骸伴_鬼門，乃開發(fā)毛腠而汗出也” [5]?！端貑栕⒆C發(fā)微》：“所謂玄府者，即皮膚上之汗空也。汗空雖細微，最為玄遠，故曰玄” [6]。由于玄府的初始概念與汗孔關(guān)系密切，皮膚科諸病與玄府之間的關(guān)聯(lián)亦較其余疾病更為貼近。蕁麻疹為皮科常見疾病，基本皮損表現(xiàn)為風團，初起多因感受風熱邪氣所致，且以局部氣機阻滯為重要病機，與劉完素的熱氣怫郁、閉郁玄府之說相契合。蕁麻疹發(fā)作部位游走不定，所屬臟腑不確切，尤其慢性蕁麻疹患者，有時寒熱傾向亦不顯著，難以辨證。運用玄府理論治療慢性蕁麻疹患者，可在臨床取得滿意療效。

1 玄府理論的臨床運用

王冰在釋內(nèi)經(jīng)“升降出入”時有言：“凡竅橫者，皆有出入去來之氣;竅豎者，皆有陰陽升降之氣往復于中。即如壁窗戶牖，兩面伺之，皆承來氣沖擊于人，是則出入氣也” [7]。金元時期，劉完素著意拓展玄府的含義，指出玄府實為無物不有的微細孔竅，在人體中廣泛分布于皮毛臟腑乃至骨髓，通行氣液，溝通內(nèi)外，王冰所謂的橫竅、豎竅自然都被納入劉氏的玄府范疇。劉氏自號通玄處士，將《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的玄府說與自己“火熱致病”的學術(shù)思想相結(jié)合，開創(chuàng)了以玄府理論治療臨床諸病的先河。《素問·水熱穴論》：“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風水” [8]。劉完素正是據(jù)此指出皮毛玄府與內(nèi)臟可以相互影響。他在《素問·玄機原病式》中寫道：“目無所見，耳無所聞，鼻不聞香，舌不知味，筋痿、骨痹、爪退、齒腐、毛發(fā)墮落、皮膚不仁、腸胃不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉塞，而致津液、血脈、榮衛(wèi)、清濁之氣不能升降出入故也” [9]。升降出入是人體氣機運行的兩大基本形式，也是生命體存亡的樞要所在。在劉氏的玄府氣液說中，玄府分布廣泛，貫通內(nèi)外，與人體氣機升降出入密切相關(guān)。一旦玄府受阻，所致癥狀相當多變，但總以實證、熱證為主，主要治法為清火開玄。

后世名醫(yī)從劉氏玄府說出發(fā)，多有出色發(fā)揮。如張子和善用攻邪法治療疾病，其實逐邪是治療手段而非目的，真正著眼處在于恢復玄府通利?！度彘T事親》明言指出，天之六氣、地之六味都可造成氣血壅滯，而氣機貴流不貴滯，故而首重汗法，“開玄府而逐邪氣……使上下無礙，氣血宣通，并無壅滯” [10]，從而治愈疾病。張氏亦重吐法，“因其一涌，腠理開發(fā)，汗出周身” [11]實質(zhì)是對汗法的兼用，一方面涌吐可觸動上焦，宣達豎竅;一方面汗出可開解郁結(jié)，通暢橫竅。又如張元素長于歸納用藥，首次提出風生升類藥物的概念，在其著作《醫(yī)學啟源》中列舉了防風、羌活、升麻、柴胡、葛根、威靈仙、細辛、獨活、白芷、牛蒡子、桔梗、藁本、川芎、蔓荊子、秦艽、天麻、麻黃、荊芥、薄荷、前胡共20味風藥，以便學者揣摩。 他還提出根據(jù)不同臟腑可選擇相應(yīng)的藥味，如選桂枝啟心竅，用柴胡疏肝竅，借葛根理脾竅，以獨活通腎竅，予麻黃宣肺竅，憑辛夷、川芎開腦竅等 [12]，為后世擢選了宣通五臟玄府，使邪氣經(jīng)皮毛玄府外解的最佳藥味，是玄府氣液說運用于臨床的一座重要里程碑。 世人對風藥的認識往往止步于宣散外感邪氣，開通皮毛玄府，發(fā)汗解表，而李東垣承劉氏、張氏學說，善將風藥與益氣藥配伍，升發(fā)陽氣，治療內(nèi)傷雜病，使得玄府理論在臨床應(yīng)用上進一步得到推廣。畢竟依劉氏所言，“玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣升降出入運行之道路門戶也”。風藥在內(nèi)亦可暢達臟腑玄府，疏通陽氣郁滯?！吧w辛熱之藥能開發(fā)郁結(jié)，使氣液宣通，流濕潤燥，氣和而已”。清代喻嘉言創(chuàng)制人參敗毒散，其方以大隊解表藥物配伍人參，逆流挽舟，治療外邪陷里而成痢疾，原理即在于開啟玄府，鼓舞陽氣，本質(zhì)上仍不離完素、東垣之意。

2 從玄府觀念論治慢性蕁麻疹

蕁麻疹發(fā)無定所，除了在肌膚表面的風團外，也可發(fā)于呼吸道、消化道黏膜，造成胸悶、短氣、腹瀉諸癥，表里同病。急性蕁麻疹多有表證，醫(yī)生也往往以祛風解表之品宣達，而慢性蕁麻疹病程遷延，病因復雜，有時表證里證兩者兼重，有時兩者均不顯著，實難根據(jù)辨證治療。而玄府系統(tǒng)在表以肌膚腠理為門戶，在里以臟腑深部為根結(jié)，遍布周身;表里可相互影響而致系統(tǒng)疾病，與慢性蕁麻疹的病因、發(fā)病特點契合程度很高。因此，我們從廣義玄府理論出發(fā)，總結(jié)導師臨床經(jīng)驗，認為慢性蕁麻疹多因先有衛(wèi)氣失司，玄府開合不利，又遭外來風邪，閉郁玄府而致。病機在玄府怫郁閉塞，治療上不妨淡化寒熱，重視病位層次，時時以開玄通竅為要，攻補兼施?？傊酝ㄐ麜尺_玄府，使氣液得以正常周流為目的。

狹義的開通玄府是指運用辛竄開宣之品，借其通利作用，使玄府盡快恢復開合功能的一種治療方法。廣義的開通玄府則是指切中引起玄府發(fā)生病變的基本病機，從而恢復玄府開合功能的一個治療原則。在這一原則下，可以衍生出多種具體治療方法。為更好地闡明導師用藥特色，展示玄府理論在慢性蕁麻疹治療中的運用，特選取較為典型的3則醫(yī)案，以供參考。

2.1 養(yǎng)血開玄 某，女，47歲，全身反復泛發(fā)風團伴瘙癢6個月余，無明顯誘因，傍晚及夜間發(fā)作，瘙癢明顯，皮損1 d內(nèi)可自行消退，有時自行服用開瑞坦1片，瘙癢可暫時緩解?？诟?，怕熱，納可，眠欠佳，二便可。舌淡紅，稍有裂紋，苔微黃，脈細。西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹。中醫(yī)診斷：癮疹，血虛風燥證。治法：養(yǎng)血潤燥，祛風止癢。方藥：當歸15 g、白芍10 g、川芎15 g、生地黃10 g、黃芪10 g、防風10 g、荊芥10 g、白蒺藜10 g、白薇10 g、薄荷10 g、合歡皮10 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚飯后溫服。二診時患者訴發(fā)作時瘙癢減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，續(xù)服原方14劑后未復診，隨訪時患者訴服藥后發(fā)作次數(shù)及皮疹面積均顯著減少，偶爾發(fā)作時瘙癢程度可耐受。臨床告愈。

按語：患者年近七七，陰血虧虛，故有口干、怕熱、睡眠欠佳。結(jié)合患者癥狀和舌、脈，辨證為血虛風燥型蕁麻疹。治療選用當歸飲子加減。方中當歸補血活血，白芍養(yǎng)血斂陰，生地黃涼血生津，川芎行氣活血祛風，防風、荊芥祛風止癢，白蒺藜疏肝經(jīng)風邪以消內(nèi)風;原方以何首烏養(yǎng)血祛風，改以白薇養(yǎng)血、薄荷疏散在表風熱邪氣，合歡皮解郁和血安神。諸藥合用，可共奏養(yǎng)血潤燥、祛風止癢之功。

以玄府觀念分析本案，患者玄府失于榮養(yǎng)，風熱郁閉，故以防風、荊芥、薄荷諸味辛散風藥宣透毛竅，疏通在表玄府;以川芎、蒺藜、合歡皮行氣散郁，祛風除濕，疏通在里玄府;以歸、芪補益氣血，佐以生地黃、白芍、白薇補中兼清，補陰血、清虛熱，榮養(yǎng)周身，本方汗法、補法并重，調(diào)和衛(wèi)氣，治法屬養(yǎng)血開玄。所謂“養(yǎng)血開玄”，一方面，是使用了養(yǎng)血通脈之法開通在里玄府，另一方面，也需在養(yǎng)血同時另擇風藥開通皮毛孔竅，以求氣機和利，促進滋生陰血。此處正合內(nèi)經(jīng)“用陽和陰，用陰和陽”之理?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》又有“精不足者，補之以味”的訓言，李東垣《用藥法象》：“味之薄者，為陰中之陽;味薄則通，酸苦咸平是也” [12]。即陰虛型慢性蕁麻疹選擇藥味的重要原則之一。

2.2 理氣開玄 某，女，43歲，7 d前受涼后出現(xiàn)咽痛，繼而右下腹皮膚起皮疹伴瘙癢，隨即蔓延全身，自行口服依巴斯汀、氯雷他定各1片，未見緩解，面部腫脹，腹中脹痛，遂至醫(yī)院就診。查體溫37.8 ℃，血常規(guī)：WBC 14.53×10 9/L，NEUT 83.7%。西藥予阿奇霉素抗感染治療，依巴斯汀、西替利嗪各10 mg/次，1次/d抗敏治療，中藥予健脾化濕、解毒止癢類藥物治療，3 d前復查，體溫及WBC恢復正常，NEUT 78.6%，CRP 25.81 mg/L?，F(xiàn)面部仍陣發(fā)風團瘙癢，程度較前未見明顯緩解，自覺疲乏，時有腹脹，大便不成形，口干喜飲，因病入睡困難，情緒煩躁。平素胃中隱痛，月經(jīng)不調(diào)，有多年乳腺增生病史?，F(xiàn)全身泛發(fā)紅色風團，以上身為主，局部皮溫較高，壓之褪色，劃痕癥陽性。舌暗，邊尖紅，苔黃膩，脈弦數(shù)，寸脈浮。西醫(yī)診斷：蕁麻疹。中醫(yī)診斷：癮疹，肝脾不調(diào)證。治法：疏肝健脾。方藥：金銀花15 g、連翹15 g、荊芥10 g、牛蒡子10 g、甘草6 g、茯苓20 g、陳皮10 g、半夏6 g、香附10 g、益母草10 g、黃芪20 g、柴胡10 g、烏梅10 g、防風10 g、桂枝10 g、白芍15 g、生白術(shù)10 g、干姜10 g、黨參10 g、百合10 g、合歡皮15 g，顆粒劑，3劑，患者皮疹顯著好轉(zhuǎn)，手臂及腰部偶有發(fā)作，瘙癢可以耐受，劃痕癥仍陽性，腹脹減輕，原方繼予5劑。囑患者規(guī)律服藥，謹避風寒，慎食生冷，適當運動鍛煉。

按語：本患者初起因外感誘發(fā)，過敏情況較重，出現(xiàn)面部腫脹及消化道癥狀，經(jīng)治療后血象恢復，而過敏反應(yīng)持續(xù)不緩解，伴有腹脹、大便不成形。脈弦、煩躁等亦為肝脾不和表現(xiàn)，以祝氏過敏煎加黃芪桂枝湯為主方調(diào)和肝脾氣機。患者寸脈浮，入睡困難，考慮外感風熱，侵襲肺衛(wèi)、心包，雖經(jīng)抗生素治療后血象恢復，邪氣尚未凈盡，擾動心神，影響情志、睡眠。故佐以疏風解熱、清心安神之品治療，暗合二陳湯、銀翹散方義，收得速效。香附、益母草為導師常用藥對，有寬中解郁、理氣活血、調(diào)經(jīng)止痛之效，有時亦可佐以月季花;若月經(jīng)基本正常，以脾胃不和、食少嘔逆、為主的患者，可改用佛手、枳殼。百合甘寒，潤養(yǎng)心肺，除傷寒余熱，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其能主“邪氣腹脹”;合歡皮甘溫，安五臟、和心智，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)合歡皮能降低哺乳動物機體對應(yīng)激的生理反應(yīng) [13]，二者合用除安神助眠外，對過敏引起的消化道癥狀亦有很好療效。

經(jīng)云：“上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱”。此案實為該條文的經(jīng)典再現(xiàn)。從玄府觀念分析本案，患者皮膚癥狀與消化道癥狀并重，屬內(nèi)外同病，宜選用黃芪桂枝湯暢達玄府，表里兼治。張氏對桂枝的藥性判斷是自實踐中總結(jié)而來，確實無疑，但一味藥物劑量不變，何能升降兼行？究其本質(zhì)，應(yīng)為桂枝善能宣開玄府之故，壅遏一解，人體氣液循常路恢復流動，自然呈“當升者升，當降者降”的雙向調(diào)節(jié)效果?！督饏T要略》黃芪桂枝湯本為治療黃汗、兩脛自冷而設(shè)，具有調(diào)和營衛(wèi)、發(fā)散郁熱之效，又可以“腰以上必汗出，下無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁”為使用指征，因此適合邪出未凈、表氣虛弱、中有濕熱邪氣者?！吨赜唶朗蠞健份d平肝飲子，方用桂枝、防風、枳殼、赤芍藥、桔梗、木香、人參、檳榔、當歸、川芎、橘紅、炙甘草，治喜怒不節(jié)，肝氣不平，邪乘脾胃，心腹脹滿，連兩脅煩悶，頭暈嘔逆，配伍思路介于上述兩病案之間，通利周身玄府，為慢性蕁麻診證屬肝脾不調(diào)且偏于血虛者的常用處方。

2.3 逐層開玄 某，女，29歲，雙上肢、背部、大腿根部起紅色風團，瘙癢劇烈，平素性格急躁，易失眠，因病加重?；颊哂啄陼r即患慢性蕁麻疹，病勢纏綿。2 d前無明顯誘因突然加重，出現(xiàn)上眼瞼水腫、咽痛。平素痛經(jīng)，血塊較多。舌淡暗，邊有齒痕，苔膩，舌底絡(luò)脈瘀曲，咽紅，脈弦滑。西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹。中醫(yī)診斷：癮疹，氣虛血瘀證。治法：益氣溫陽，養(yǎng)血活血。方藥：茯苓20 g、柴胡10 g、烏梅10 g、白術(shù)10 g、赤芍15 g、當歸15 g、苦參10 g、白鮮皮15 g、防風10 g、荊芥10 g、徐長卿10 g、絲瓜絡(luò)10 g、川芎15 g、冬瓜皮15 g、合歡皮15 g雞血藤30 g、半夏9 g、桂枝6 g、白芍15 g、陳皮10 g、青蒿15 g、地龍15 g、鬼箭羽15 g、黃芪10 g、生姜10 g、大棗10 g、牛蒡子10 g、金銀花15 g。顆粒劑七付，早晚飯后0.5 h開水沖服，1劑/d。二診時患者訴皮疹減輕，面部水腫消退，無咽痛。舌淡暗，邊有齒痕，苔薄白而滑，底絡(luò)瘀曲，自覺易疲乏，上方黃芪加至20 g，去生姜、大棗、牛蒡子、金銀花，加桃仁10 g、附子10 g、干姜10 g、炙甘草10 g、牡丹皮15 g。14劑，沖服。三診時患者訴皮疹明顯好轉(zhuǎn)，白帶量多，于前方去苦參、白鮮皮，加山藥15 g、黃芩10 g、生牡蠣30 g。續(xù)服14劑。囑咐患者注意飲食，少食生冷、油膩食物。

按語：本患者病史較長，玄府不暢則氣血生化不利，不足以榮養(yǎng)臟腑，故肝氣不斂，橫逆上越;病久元氣耗損，舌淡暗及舌底絡(luò)脈瘀曲、痛經(jīng)等癥均為氣虛血瘀表現(xiàn)，本案初診用導師自擬方加味過敏煎加減。方中防風、荊芥祛風止癢，苦參、白鮮皮燥濕止癢，蒼術(shù)、生薏苡仁燥濕健脾，茯苓、白術(shù)、陳皮、半夏健脾益氣、燥濕化痰;“治風先治血，血行風自滅”。故以川芎祛風勝濕、行氣活血，當歸、白芍養(yǎng)血活血，赤芍、雞血藤涼血通絡(luò);徐長卿、絲瓜絡(luò)通行經(jīng)絡(luò)，搜風除濕止癢;冬瓜皮利尿消腫，以皮治皮;合歡皮入心、肝經(jīng)，安神解郁、能息內(nèi)風。柴胡、黃芩和解表里、升陽清熱;烏梅酸斂，善入厥陰，現(xiàn)代藥理研究亦顯示其能增強機體免疫力，具有脫敏作用;青蒿入肝、膽經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“味苦、寒，主治疥瘙，痂癢，惡瘡，殺虱，留熱在骨節(jié)間，明目”，現(xiàn)代藥理研究顯示其具有很好的解熱抗炎作用，對體液免疫有抑制作用 [14]。諸藥合用，健脾益氣除濕、疏肝祛風止癢、養(yǎng)血活血斂陰。因患者久病，考慮病邪稽留血絡(luò)，證屬氣虛血瘀，加用黃芪桂枝湯溫陽益氣，調(diào)和脾胃;以地龍搜風止癢、鬼箭羽破血通經(jīng)，牛蒡子、金銀花疏肺經(jīng)風熱以清利咽喉。二診時患者已無面部水腫及咽痛，且經(jīng)1周服藥，脾胃樞機較前通利調(diào)和，改用加味過敏煎合四逆湯加減，散寒祛濕，溫固元陽，并予牡丹皮、桃仁加大活血化瘀力度。三診時患者明顯好轉(zhuǎn)，白帶增多考慮與扶助陽氣后機體自行逐寒濕之邪由肝經(jīng)外出有關(guān)，治以健脾、祛濕熱之法，以為鞏固。

以玄府觀念分析本案，患者玄府失和日久，以陽氣虧耗為主?；颊唠m皮損淡紅，頭面咽喉起皮疹，但綜合全身癥狀尤其舌脈情況判斷，仍屬寒濕邪氣致病，治宜溫通陽氣。因病久內(nèi)外玄府閉塞，如投以辛揚輕劑，慮其力有不逮;如驟予溫陽重劑，又恐攪動病體虛火。因此先以加味過敏煎疏通內(nèi)外，黃芪桂枝湯運轉(zhuǎn)中軸，從中到表宣通玄府，而后圖以附子、干姜，宣通深層次的玄府，可收全功。本案病機較復雜，相應(yīng)治法也十分繁復，藥味甚多，更根據(jù)病情在初診、二診時調(diào)整了用藥層次。實際在臨床的難治性慢性蕁麻疹患者往往如此，難以簡單用健脾、補虛、活血、溫陽之類對治法進行概括，但總以開通玄府為核心，故命名為逐層開玄。

3 小結(jié)

玄府學說經(jīng)歷代傳承發(fā)展，具有相當?shù)呐R床價值。而由于皮膚與玄府之間本就關(guān)系格外緊密，以及玄府分布的廣泛性與上皮組織間的特殊對應(yīng)關(guān)系，中醫(yī)皮科諸多慢性難治性系統(tǒng)性疾病都可從玄府觀念出發(fā)進行診療。除慢性蕁麻疹外，如過敏性紫癜、銀屑病、硬皮病等疾病的治療中，也都適合采用玄府觀念進行分析。本文通過總結(jié)導師用藥經(jīng)驗，結(jié)合玄府理論探討治療思路，使學者對運用玄府理論治療慢性蕁麻疹有更好的認識，以求為該理論進一步在中醫(yī)皮膚科臨床發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

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