小議《金匱要略》中“通陽”的應(yīng)用

郭賽楠 楊曉艷

【摘要】古人有云：“陰貴乎凝，陽貴乎通”，通陽一法源遠(yuǎn)流長，《金匱要略》一書中就有諸多論述，其雖未明確提出“通陽”二字，但諸多方藥理法均體現(xiàn)了通陽之思想?，F(xiàn)筆者將《金匱要略》中“通陽”思想的應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)分析。

【關(guān)鍵詞】《金匱要略》；通陽；外；內(nèi)；發(fā)散；溫經(jīng)散寒；豁痰；活血

[中圖分類號(hào)]R2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2018）02-157-02

《黃帝內(nèi)經(jīng)·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”。此句指出了陽氣在人體中的重要性。人體內(nèi)一切字料液氣血等精微都須依賴陽氣的作用，方得以運(yùn)化、敷布，陽氣虧虛抑或陽氣怫郁則會(huì)導(dǎo)致氣血津液運(yùn)布矜?；С?，而由此所致的氣滯、血痕、痰凝、濕聚、飲停等癤社里產(chǎn)物又會(huì)蒙蔽或阻滯陽氣，如此形成惡性循環(huán)。針對(duì)此種病證即可應(yīng)用通陽之法，現(xiàn)就《金匱要略》中通陽思想的應(yīng)用整理如下：

1.通陽的含意

通，即沒有堵塞，暢達(dá)不滯之意，故通陽即通達(dá)陽氣，使之暢行無阻。

《說文解字》云：“通，達(dá)也。”《易·系辭》：“往來不窮謂之通，推而行之謂之通?！倍ǚㄗ鳛橹嗅t(yī)的治法之一，其體現(xiàn)形式非局限于八法之中的某一種，蓋如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础匪疲骸胺蛲▌t不痛，理也。但通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也，若必以下泄為通，則妄矣?！贝穗m言通則不痛之理，但亦可達(dá)通陽之意。如寒邪外束者，發(fā)散即為通也，氣滯血瘀者，活血行氣亦為通也。[1]欲通即是解決郁結(jié)之狀態(tài)，通陽則是解決各種原因?qū)е碌年枤舛粲舻臓顟B(tài)。

2.通陽的適應(yīng)證及方法

通陽的適應(yīng)證即是各種原因?qū)е碌年枤庥舳舻臓顟B(tài)，陽氣阻遏就如云雨霧霾遮天蔽日，通陽就能撥云見日。欲行通陽之法，當(dāng)先明白陽氣郁遏的機(jī)理，究其原因不過內(nèi)外二因：

2.1 外因

外因多為風(fēng)寒束表、風(fēng)濕遏表，有身痛，肢節(jié)疼痛，四肢沉重等表現(xiàn)?！捌湓谄ふ?，汗而發(fā)之”，陽遏因于外者，也應(yīng)遵守此原則。故陽遏因于外者，當(dāng)發(fā)散為主，治以發(fā)散風(fēng)寒、解表祛濕之類。

2.2 內(nèi)因

為內(nèi)生之邪阻滯陽氣，常見的有寒邪內(nèi)盛、痰濁內(nèi)阻、水濕內(nèi)生、瘀血阻滯、陽虛血痹。其表現(xiàn)有陽氣阻遏，失溫煦導(dǎo)致身體各部的冷，典型者如手足厥冷，以及因內(nèi)生之邪阻滯體內(nèi)，表現(xiàn)為不通而痛、氣滯而滿、濕氣泛溢而肢體沉重等等。因于內(nèi)者，先辨其虛實(shí)，再視邪氣不同，而采用利水祛濕通陽、活血通陽、豁痰通陽、散寒通陽等。

因此，通陽之法的應(yīng)用應(yīng)遵從“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則，病因病機(jī)不同，治有偏重。

3.通陽之法舉隅

《金匱要略》中體現(xiàn)通陽法則的方證頗多，現(xiàn)僅例舉其中的典型方證以剖析通陽之法：

3.1 因于外者，散而去之

寒濕襲表，浸漬皮腠，阻遏陽氣，營衛(wèi)不暢，見身體煩疼，仲景以麻黃加術(shù)湯治之。麻黃湯能發(fā)汗散寒，濕隨汗去，寒濕得祛，但麻黃湯畢竟為發(fā)汗重劑，加一味白術(shù)，既能配伍麻黃來除表里之濕，又能制約麻黃湯過于峻猛而致發(fā)汗過多，徒傷正氣而濕氣留戀進(jìn)一步阻遏表陽，甚至內(nèi)侵困里陽。因麻黃加術(shù)湯用藥精準(zhǔn)，散寒祛濕得宜，陽氣通行，疼痛即消。

3.2 因于內(nèi)者，虛實(shí)異治

3.2.1 溫經(jīng)散寒

“陽氣不達(dá)之處，即濁陰凝聚之所”，陽氣阻遏，寒濕易留滯筋骨關(guān)節(jié)，進(jìn)一步痹阻陽氣，經(jīng)脈失暢，氣血運(yùn)行不利，不通則痛，故而關(guān)節(jié)劇烈疼痛，屈伸不利，即仲景所論的寒濕歷節(jié)，以烏頭湯主之。[2]方中烏頭溫經(jīng)散寒，除濕止痛，蜜煎后，緩除濕邪，其性本辛，峻逐寒邪；麻黃辛溫宣散，通經(jīng)隧，合烏頭能直祛經(jīng)隧肢節(jié)之寒濕；黃芪補(bǔ)虛實(shí)衛(wèi)，托里發(fā)汗，扶正祛邪；芍藥養(yǎng)肝血，柔筋止痛，且據(jù)《本經(jīng)》記載，芍藥有“除血痹”之功，其用在此處，可開血痹以通經(jīng)絡(luò)，使陰陽宣通而氣血暢行。正所謂，“不溫?zé)o以通陽”，在烏頭湯中，重用辛熱剛燥的烏頭逐寒除濕，又取麻黃、芍藥發(fā)散開痹之功，前者清除病邪，并做開路先鋒，后兩者拓寬道路，陽氣自然通行無阻，諸癥自除。

3.2.2 豁痰開痹

“陽微陰弦，則月娜奔而痛”，“陽微”為陽氣不足，筆者認(rèn)為，此不足不單指陽氣微弱，也可為陰邪過盛，阻滯陽氣，使其失溫煦氣化而導(dǎo)致。如仲景用瓜萎薤白半夏湯治療痰涎壅盛，上乘陽位，胸陽閉塞不通所致的胸痹，瓜萎“開胸中痰結(jié)”，[3]直擊上乘停聚之痰涎；半夏降逆化痰，使陰邪下行；薤白、白酒辛溫發(fā)散，行滯通陽。幾藥相合，驅(qū)逐痰涎，胸陽通行。

3.2.3 活血通絡(luò)

用于肝經(jīng)陽氣郁滯，氣郁及血，著而不行的“肝著”，原文所見“其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱”為陽氣為邪氣痹阻而結(jié)于肝經(jīng)，捶打胸脅部暫使陽氣宣通，熱飲具有辛溫發(fā)散之性，亦能宣散陽氣。[4]仲景用旋復(fù)花理氣散結(jié)，通肝絡(luò)；蔥莖辛溫，中空而通，能溫行陽氣，通絡(luò)散結(jié)；新絳活血化瘀，專理肝經(jīng)血滯。此方能使絡(luò)通則氣行，氣行血亦行，陽氣通，淤血化，肝經(jīng)暢通，肝著得愈。

3.2.4 分消水濕，通陽化氣

用于治療陽氣失宣，水氣不行，泛溢用以所致的皮水，即《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》所言：“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者，防己茯苓湯主之”。此條的核心征象為“四肢聶聶動(dòng)者”，其原因是脾主四肢，脾陽不運(yùn)水濕，水氣泛溢而四肢浮腫，水氣陰遏衛(wèi)陽，兩者相爭(zhēng)。防己、黃芪走表祛濕，使皮下之水從表而散；桂枝、茯苓通陽化氣利小便，使水濕從下而利；黃芪、桂枝鼓舞衛(wèi)陽；黃芪伍茯苓、甘草又能培土制水。如此陽氣通，氣化復(fù)，水濕得消，諸癥愈。

3.2.5 益氣和血

“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”所述為營衛(wèi)氣血俱虛，內(nèi)虛邪中，陽氣阻滯所致的血痹，血痹一病，主要表現(xiàn)為身體麻木不仁，抑或疼痛。正所謂“血不得則麻，氣不達(dá)則木”，加之有外邪乘虛而人而見“如風(fēng)痹狀”，因此，選擇黃芪益氣實(shí)衛(wèi)，桂枝溫助表陽，芍藥和血開痹，且收斂衛(wèi)氣，諸藥合用，表陽實(shí)，氣足血行，切中病機(jī)，血痹得治。

3.2.6 降逆通陽

“陰盛則陽病”，當(dāng)濁陰太盛，束縛陽氣，往往會(huì)出現(xiàn)氣機(jī)壅滯甚至上逆之證。如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》曰：“干嘔，噦，若手足厥者，橘皮湯主之?！贝藶楹栉戈?，胃氣上逆出現(xiàn)干嘔、呃逆，四肢厥逆，用橘皮通胃絡(luò)而降壅滯之逆氣，[5]重用生姜降逆止嘔，同時(shí)，其辛散之性能宣發(fā)陽氣，驅(qū)散寒邪。兩藥合用，使寒邪去，陽氣通，逆氣順，諸癥得消。體現(xiàn)降逆通陽的還有生姜半夏湯、澤瀉湯、小半夏加茯苓湯等等。

4.小結(jié)：通陽不離溫，邪去陽亦通

陽氣阻遏為外在征象，多為邪無出路，邪氣痹阻陽氣，但或多或少都有陽氣不足，原因有二：一是陽氣不足必定無法敷布全身，可間接表現(xiàn)為陽郁之象，二是邪氣，尤其是陰性病邪易于困阻陽氣，久困必傷。所以，在運(yùn)用通陽時(shí)既要開道祛邪，如開腠散寒之麻黃、通絡(luò)散結(jié)之旋復(fù)花等，又要溫助陽氣，如助陽化氣之桂枝、宣散陽氣之生姜等，以上所述皆是如此。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉慶申.《傷寒論》通陽法初探[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，18：159-160+163.

[2]張琦.林昌松.金匱要略講義[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2014：2.31.

[3]武躍華.董波.簡(jiǎn)析宣痹通陽治療胸痹[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志.2013.07：864-865.

[4]張家禮.張家禮金匱要略講稿[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2009.01：402.

[5]河南中醫(yī)學(xué)院 朱光.陽遏證與通陽法[岡.中國中醫(yī)藥報(bào)，2014-03-07004.