全自動(dòng)片劑擺藥機(jī)使用中存在的風(fēng)險(xiǎn)及管控方法

付振賀 黃超君 謝從景 葛繼蕓 周瑾 張國(guó)慶 黃玉鳳

摘 要 目的：提高醫(yī)院住院藥房全自動(dòng)片劑擺藥機(jī)的擺藥準(zhǔn)確率。方法：分析我院住院藥房使用全自動(dòng)片劑擺藥機(jī)過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)并總結(jié)對(duì)應(yīng)的管控方法。結(jié)果與結(jié)論：我院住院藥房從備藥、剝藥、補(bǔ)藥、醫(yī)囑審核等全自動(dòng)片劑擺藥機(jī)使用過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了有效的風(fēng)險(xiǎn)管控，同時(shí)，還加強(qiáng)了拆零藥品的規(guī)范管理，規(guī)范了藥盒標(biāo)注，定期對(duì)全自動(dòng)片劑擺藥機(jī)進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，建立了相關(guān)制度及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，規(guī)范了人員培訓(xùn)及考核體系，從而大大減少了差錯(cuò)的發(fā)生，確保了患者的用藥安全。

關(guān)鍵詞 全自動(dòng)片劑擺藥機(jī)；多環(huán)節(jié)管控；風(fēng)險(xiǎn)控制；用藥安全

中圖分類(lèi)號(hào) R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）14-1886-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.14.04

ABSTRACT OBJECTIVE： To improve accuracy rate of automatic tablet dispensing machine in the inpatient pharmacy. METHODS： The risks and corresponding control methods in the use of automatic tablet dispensing machine in inpatient pharmacy of our hospital were summarized and analyzed. RESULTS & CONCLUSIONS： Effective risk control was carried out in the inpatient pharmacy of our hospital in the respects of drug preparation， drug stripping， drug supplement and medical order examination. At the same time， it also strengthened the standardized management of unpacked medicines， standardized the labeling of medicine boxes， regularly maintained the automatic tablet dispensing machine， established related system and standard operation procedure and standardized staff training and examination system， which reduced the occurrence of errors and ensured the safety of patients medication.

KEYWORDS Automatic tablet dispensing machine； Multi-link control； Risk control； Medication safety

在倡導(dǎo)“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)模式下，藥品調(diào)劑工作的模式也正在由傳統(tǒng)的配方發(fā)藥向全面的藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變。隨著人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求水平的提高，全自動(dòng)片劑擺藥機(jī)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“擺藥機(jī)”）在各大醫(yī)院使用也越來(lái)越廣泛[1]。擺藥機(jī)的藥柜能夠擺放400多種藥品，根據(jù)醫(yī)囑能夠自動(dòng)分藥、打印、封裝成單劑量包裝的口服藥袋，與傳統(tǒng)的手工擺藥相比具有效率高、準(zhǔn)確度高、安全性高和節(jié)省人力資源等優(yōu)點(diǎn)[2-8]，但也存在多漏少漏、串包等問(wèn)題；同時(shí)，由于擺藥機(jī)采用批量快速的擺藥方式，這就要求所補(bǔ)的藥品必須完全正確，一旦出現(xiàn)差錯(cuò)所涉及的輻射面將比手工擺藥更廣，查找的工作量也將更大。我院于2015年引進(jìn)了日本湯山公司生產(chǎn)的YS-CS-406FDSⅡ型擺藥機(jī)，筆者結(jié)合我院應(yīng)用實(shí)踐，就擺藥機(jī)使用各環(huán)節(jié)中存在的風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)應(yīng)的管控方法進(jìn)行總結(jié)分析，旨在提高其擺藥準(zhǔn)確率，確保患者的用藥安全。

1 擺藥機(jī)工作流程

住院病區(qū)的醫(yī)囑由醫(yī)師通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）錄入，審核藥師審核患者當(dāng)天用藥是否合理，審核完畢將醫(yī)囑信息發(fā)送到擺藥機(jī)；擺藥機(jī)接收到擺藥指令后通過(guò)軟件控制相應(yīng)藥盒下方的馬達(dá)或控制外擺藥盤(pán)馬達(dá)工作，將藥品漏至藥品收集槽內(nèi)[9]；藥品隨收集槽下方的傳送帶集中包入藥袋；藥袋經(jīng)過(guò)塑封組件進(jìn)行醫(yī)囑信息打?。ㄈ缁颊咝彰⒉^(qū)號(hào)、床號(hào)、服藥時(shí)間、藥品名稱(chēng)、數(shù)量及其他內(nèi)容）、塑封、切割；塑封好的藥袋由傳送帶經(jīng)藥袋出口傳出，即完成整個(gè)擺藥過(guò)程。

2 擺藥機(jī)在使用中存在的風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)應(yīng)的管控方法

2.1 剝藥前的準(zhǔn)備工作

由于擺藥機(jī)的工作特性，機(jī)器中的所有藥品都必須拆除原包裝，以裸藥的形式存在，這樣就存在藥品被污染的風(fēng)險(xiǎn)[10]。為保證患者用藥安全、減少藥品的污染，我科做了充分的剝藥前準(zhǔn)備工作，整個(gè)準(zhǔn)備過(guò)程須在高清攝像頭監(jiān)控下進(jìn)行，由3名備藥藥師共同完成。同時(shí)，做好分裝用具、自動(dòng)剝藥機(jī)的清潔消毒工作，用75%酒精清潔操作臺(tái)，并消毒藥盤(pán)、藥勺等會(huì)接觸藥品的容器。工作人員需做好個(gè)人衛(wèi)生管理，要求必須著裝整齊干凈，佩戴一次性口罩、帽子、手套，不得佩戴手鏈、戒指等可能污染藥品的飾品。

2.2 備藥

由于所有的備用藥品都是裸藥，當(dāng)溫度、濕度相對(duì)較高時(shí)裸藥可能發(fā)生吸潮、表面粘連等現(xiàn)象，影響藥品質(zhì)量，還會(huì)造成藥品浪費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)[11]。為了解決這個(gè)問(wèn)題，我院為用量大、需要有一定備用量的藥品配置了密封性能良好的密封盒，由藥師根據(jù)每天每種藥品的使用量以及擺藥機(jī)內(nèi)的藥品庫(kù)存量，決定需要?jiǎng)兯幍钠贩N以及數(shù)量，并將需要?jiǎng)兊乃幤啡〕雠c相對(duì)應(yīng)的密封盒一起放入藥框中，一個(gè)品種對(duì)應(yīng)一個(gè)備藥框，詳見(jiàn)圖1。

為避免在備藥或剝藥期間發(fā)生差錯(cuò)，我科專(zhuān)門(mén)制定了“住院藥房剝藥記錄表”，并要求備藥藥師備完藥后認(rèn)真填寫(xiě)此表（如圖2所示），并將所備藥品及填寫(xiě)的“住院藥房剝藥記錄表”交由下一位藥師完成剝藥及核對(duì)工作。

2.3 剝藥

由于每天所備的藥品品種較多、數(shù)量較大，為了避免備藥藥師在備藥期間發(fā)生差錯(cuò)，我科要求剝藥藥師必須仔細(xì)核對(duì)所剝藥品的名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、效期、批號(hào)以及密封盒的藥盒號(hào)等與“住院藥房剝藥記錄表”上的記錄信息是否相符，藥品包裝上的名稱(chēng)、規(guī)格與密封盒上的藥品名稱(chēng)、規(guī)格是否相符，再將核對(duì)無(wú)誤的藥品及相應(yīng)的密封盒在高清攝像頭下掃描后方可進(jìn)行剝藥操作。將剝好的藥品裝入自封袋中，并貼上標(biāo)簽注明效期、批號(hào)以及數(shù)量，然后將藥品原包裝上的藥品名稱(chēng)、效期及批號(hào)剪下與自封袋一起裝入密封盒中，交由下一名藥師完成核對(duì)工作。

2.4 核對(duì)

擺藥機(jī)內(nèi)藥盒所加的藥品必須完全正確，一旦出錯(cuò)，差錯(cuò)波及面相當(dāng)大。為了避免差錯(cuò)發(fā)生，我科配備了1名核對(duì)藥師。為避免所剝藥品與密封盒對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤，我科要求核對(duì)藥師認(rèn)真核對(duì)所剝藥品與密封盒上和盒內(nèi)的藥品名稱(chēng)、規(guī)格是否相符；為避免數(shù)量與效期錯(cuò)誤，要求核對(duì)藥師認(rèn)真核對(duì)密封盒內(nèi)自封袋標(biāo)簽與“住院藥房剝藥記錄表”上數(shù)量、效期、批號(hào)是否一致，核對(duì)藥品鋁箔板數(shù)量與“住院藥房剝藥記錄表”上數(shù)量是否相符，檢查鋁箔板上是否有漏剝的藥品、藥品中是否混有鋁箔紙或其他異物。核對(duì)無(wú)誤后，將密封盒放回規(guī)定位置備用。

2.5 補(bǔ)藥

由于擺藥機(jī)內(nèi)的藥盒數(shù)量有400余種，從擺藥機(jī)中取出藥盒加藥時(shí)，人工操作可能會(huì)因拿錯(cuò)藥盒導(dǎo)致差錯(cuò)發(fā)生。而由于我院擺藥機(jī)只能識(shí)別69條形碼，但并非每種藥品都有69條形碼，針對(duì)上述情況，我科與我院信息科共同開(kāi)發(fā)了69條形碼掃描核對(duì)技術(shù)，采用由690開(kāi)頭的13位數(shù)字構(gòu)成的標(biāo)準(zhǔn)條形碼作為擺藥機(jī)識(shí)別碼[12]，并粘貼到貯存藥品的密封盒上。在補(bǔ)藥時(shí)，補(bǔ)藥人員通過(guò)擺藥機(jī)的掃描槍掃描密封盒上的69條形碼，待機(jī)器內(nèi)藥盒轉(zhuǎn)到正面時(shí)，補(bǔ)藥人員取出對(duì)應(yīng)藥盒（藥盒底座指示燈閃爍）放在補(bǔ)充臺(tái)上掃描藥盒芯片（如圖3A所示），擺藥機(jī)自動(dòng)完成匹配與核對(duì)工作并且語(yǔ)音提示“核對(duì)成功”，此時(shí)可進(jìn)行加藥操作；假如取出的藥盒有誤，擺藥機(jī)會(huì)語(yǔ)音提示“藥盒內(nèi)的藥品與加藥的藥品不符”并在顯示屏上提示“核對(duì)失敗”（如圖3B所示），這種情況擺藥機(jī)就無(wú)法完成加藥操作，而且藥師也能在聽(tīng)到相應(yīng)語(yǔ)音提示后第一時(shí)間進(jìn)行糾錯(cuò)，這樣就能夠從源頭上控制補(bǔ)藥差錯(cuò)、降低風(fēng)險(xiǎn)。

為避免補(bǔ)藥時(shí)發(fā)生差錯(cuò)，我科要求補(bǔ)藥由2名藥師共同完成，其中一名補(bǔ)藥，另一名核對(duì)，還專(zhuān)門(mén)制定了“住院藥房補(bǔ)藥記錄表”并要求補(bǔ)藥藥師認(rèn)真填寫(xiě)此表（如圖4所示），核對(duì)藥師核對(duì)所補(bǔ)藥品的名稱(chēng)、數(shù)量、效期、規(guī)格等是否與“住院藥房補(bǔ)藥記錄表”相一致。

2.6 醫(yī)囑審核

病區(qū)下達(dá)醫(yī)囑后，時(shí)常出現(xiàn)個(gè)別患者的醫(yī)囑給藥頻率與執(zhí)行時(shí)間點(diǎn)對(duì)應(yīng)不上的情況，如圖5A所示，2床患者陳某的雙環(huán)醇片給藥頻率為每日3次，而在執(zhí)行時(shí)間項(xiàng)中對(duì)應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)只能找到2個(gè)，此時(shí)將醫(yī)囑發(fā)送至擺藥機(jī)，擺藥機(jī)會(huì)因此誤差自動(dòng)跳過(guò)此患者，造成漏包；另外一種情況，如圖5B所示，8床患者陳某的螺內(nèi)酯片（20 mg/片）單次劑量應(yīng)該是40 mg，病區(qū)錄入醫(yī)囑時(shí)錯(cuò)錄成400 mg，擺藥機(jī)接到指令后會(huì)一次性包出幾十片這種藥品，造成錯(cuò)包。

為了解決在醫(yī)囑中出現(xiàn)的諸如以上問(wèn)題，我科專(zhuān)門(mén)配備了1名醫(yī)囑審核藥師，要求審核藥師首先對(duì)病區(qū)下達(dá)的醫(yī)囑進(jìn)行適宜性審核，如藥品的用法用量是否正確、藥品的執(zhí)行頻率是否與用法用量相一致等。若出現(xiàn)不合理醫(yī)囑，及時(shí)與病區(qū)溝通，修改醫(yī)囑后方可計(jì)價(jià)，并將醫(yī)囑數(shù)據(jù)發(fā)送至擺藥機(jī)。

2.7 擺藥機(jī)所擺藥品的核對(duì)

擺藥機(jī)在運(yùn)行過(guò)程中，藥品調(diào)劑數(shù)量有可能出現(xiàn)不準(zhǔn)確的現(xiàn)象，如：發(fā)生藥品多漏或少漏；因?yàn)樗幋苿?dòng)的異常導(dǎo)致上一藥袋的藥品落入下一藥袋造成串袋現(xiàn)象；落藥時(shí)間不當(dāng)導(dǎo)致碎藥或未足量的藥品落入藥袋內(nèi)，等等。所以在擺藥機(jī)擺藥完畢后，我科要求核對(duì)藥師根據(jù)醫(yī)囑單核對(duì)藥袋上的患者姓名、床號(hào)、藥品名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、服藥時(shí)間等，發(fā)現(xiàn)漏包、串包、藥品粉碎等現(xiàn)象時(shí)及時(shí)重包，核對(duì)完畢及時(shí)填寫(xiě)“單劑量包裝藥品核對(duì)記錄表”（如圖6所示）。

3 擺藥機(jī)的相關(guān)管理

3.1 加強(qiáng)拆零藥品的規(guī)范管理

使用擺藥機(jī)后不可避免地會(huì)使拆零藥品增多，為保證所有的拆零藥品質(zhì)量穩(wěn)定可控，我院根據(jù)藥品的貯藏條件，將所有需要遮光貯存的藥品全部放入自制的遮光袋中，同時(shí)規(guī)定擺藥機(jī)內(nèi)只允許存儲(chǔ)一個(gè)效期的藥品。為保證這一點(diǎn)，我科要求將藥品效期輸入擺藥機(jī)內(nèi)，當(dāng)藥師進(jìn)行補(bǔ)藥操作時(shí)，必須先核對(duì)所補(bǔ)藥品的效期與擺藥機(jī)內(nèi)藥品效期是否一致，若不一致，需等擺藥機(jī)藥盒內(nèi)藥品全部用光后，方可進(jìn)行補(bǔ)藥操作并更新擺藥機(jī)內(nèi)藥品效期。每天上午擺完長(zhǎng)期口服藥后，我科要求擺藥機(jī)小組成員清點(diǎn)擺藥機(jī)內(nèi)貴重藥品數(shù)量與計(jì)算機(jī)庫(kù)存賬目是否相符，每月盤(pán)點(diǎn)一次所有藥盒內(nèi)藥品與計(jì)算機(jī)庫(kù)存賬目是否相符，一旦出現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)查找。同時(shí)，對(duì)于毒性大的藥品如細(xì)胞毒性藥品，考慮到用量不大且一旦用錯(cuò)后果嚴(yán)重，所以我科采用手工外擺處理，不進(jìn)入擺藥機(jī)系統(tǒng)。對(duì)于易裂片或易潮解的藥品，加藥、備藥時(shí)盡量控制數(shù)量。

3.2 規(guī)范藥盒標(biāo)注

藥品的位置是保障擺藥正確的重要環(huán)節(jié)，我院將所有拆零藥品放在對(duì)應(yīng)的密封盒內(nèi)且密封盒的位置固定，所有密封盒的編號(hào)與擺藥機(jī)內(nèi)藥盒的編號(hào)一一對(duì)應(yīng)，并將我院自定義的69條形碼粘貼在每個(gè)藥品對(duì)應(yīng)的密封盒上。

3.3 擺藥機(jī)的定期維護(hù)與保養(yǎng)

擺藥機(jī)對(duì)溫度要求為20 ℃左右，濕度要求為50%以?xún)?nèi)，為此我院專(zhuān)門(mén)配置了大功率除濕機(jī)和專(zhuān)用空調(diào)，以保證擺藥機(jī)在嚴(yán)格的溫濕度條件下工作；擺藥機(jī)小組成員每天清理擺藥機(jī)紙簍、補(bǔ)充臺(tái)及外擺藥盤(pán)；及時(shí)聯(lián)系售后工程師做好每月、每季度及年度保養(yǎng)，并做好相關(guān)耗材的訂購(gòu)及儲(chǔ)備工作。

3.4 建立相關(guān)制度及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

完善有效的工作制度是做好工作的前提，因此我院自引進(jìn)擺藥機(jī)后，立即成立了擺藥機(jī)小組，制定了相關(guān)制度及剝藥、補(bǔ)藥、擺藥、養(yǎng)護(hù)等一系列標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并在之后的工作中，根據(jù)實(shí)際情況不斷加以完善。

3.5 規(guī)范人員培訓(xùn)及考核體系

自擺藥機(jī)小組成立之日起，我院就制定了一套完整的培訓(xùn)與考核體系，包括擺藥機(jī)醫(yī)囑的審核、日常操作、藥片的辨別、擺藥機(jī)的日常養(yǎng)護(hù)及突發(fā)情況的處理方法。整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程為期3個(gè)月，主要以“一帶一”的形式進(jìn)行。培訓(xùn)期間為保證用藥安全，嚴(yán)禁新進(jìn)人員單獨(dú)操作。3個(gè)月后對(duì)其進(jìn)行整套工作流程考核，考核通過(guò)后方可上崗。

4 結(jié)語(yǔ)

提高藥品調(diào)劑服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)藥品管理，優(yōu)化和改進(jìn)藥品調(diào)劑流程，減少調(diào)配差錯(cuò)以及有效控制和減少交叉感染，是引進(jìn)擺藥機(jī)的目的。而要達(dá)到這些目的，需要依靠相應(yīng)的管理制度及操作規(guī)范，不僅僅是單純的機(jī)器操作，還涉及到流程設(shè)置、人員安排與藥品的供應(yīng)、處理、養(yǎng)護(hù)，甚至還有相關(guān)法律法規(guī)及其他各方面知識(shí)的綜合應(yīng)用。只有多環(huán)節(jié)管控到位，才能更準(zhǔn)確、更省時(shí)、更節(jié)省人力。我院通過(guò)從制度、人員、操作流程等多環(huán)節(jié)進(jìn)行管理，大大減少了擺藥機(jī)差錯(cuò)的發(fā)生，確保了患者的用藥安全。

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（收稿日期：2018-01-15 修回日期：2018-05-10）

（編輯：孫 冰）