真武湯加減治療緩慢性心律失常的臨證經(jīng)驗

李國蕾 么傳為

摘要 目的：總結真武湯加減治療緩慢性心律失常的臨證經(jīng)驗。方法：通過研究古今醫(yī)家文獻對于緩慢性心律失常的病因病機記載，現(xiàn)代醫(yī)家的經(jīng)方論治及典型案例，進行臨證經(jīng)驗總結。結果：緩慢性心律失常當屬遲脈證，以心腎陽虛為主，臨證合理化裁經(jīng)方真武湯療效顯著。結論：真武湯加減治療緩慢性心律失常臨床療效顯著，值得推廣。

關鍵詞 緩慢性心律失常；真武湯；臨證經(jīng)驗

Abstract Objective：To summarize the clinical experience of Zhenwu Decoction in treating slow arrhythmia. Methods：Ancient and modern literature on pathogenesis of slow arrhythmia were studied， and modern physicians′ clinical treatment and typical cases were analyzed. And then the clinical experience was summarized. Results：Slow arrhythmia is undoubtedly slow pulse pattern， mainly manifested as yang deficiency of heart and kidney， and rational clinical application of Zhenwu Decoction had significant effects. Conclusion：Zhenwu Decoction is effective in the treatment of slow arrhythmia and it is worth promoting in clinical treatment.

Key Words Slow arrhythmia； Zhenwu Decoction； Clinical experience

中圖分類號：R289.5；R541文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.02.040

緩慢性心律失常臨床是指以心率減慢為主要特征的一組疾病，目前臨床定義為心率小于60次/min即可歸屬于心律過緩，但往往患者心率在40次/min以下患者才會出現(xiàn)相應臨床癥狀，如心悸、乏力、頭暈、黑曚、甚或暈厥等臨床癥狀，此時需要進一步治療。臨床本病首先排除藥物或電解質紊亂導致，然后根據(jù)緩慢性心律失常的電生理特征可分為自律性、傳導性、應激性3大生理異常導致，常見有竇性緩慢性心律失常、房室交界性心律、心室自主心律、竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯?，F(xiàn)代西藥治療心律失常的有效劑量與引發(fā)不良反應的劑量相近，難以達到滿意療效[1]，起搏器治療價格昂貴，難以普及。中醫(yī)藥治療緩慢性心律失常療效顯著，便于推廣。我科室作為山東省重點中醫(yī)?？?，成立有重點?？蒲芯渴遥槍徛孕穆墒С男哪I陽虛論治，臨證化裁經(jīng)方真武湯，取得較好臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 驗案/病例診療過程

某，女，83歲，既往有高血壓、冠心病、糖尿病史，患者以低血糖入院，2 d后因緩慢性心律失常、房顫、心力衰竭轉入我科。癥見：患者面色晄白，肢體浮腫，雙下肢為甚，聲低語怯、納少、肢冷，舌淡胖、有齒痕，苔薄而滑，脈結。心電圖示：房顫，頻發(fā)室性早搏，心率45次/min。心臟彩超示：左房4.4 cm，射血分數(shù)（EF）45%，室壁節(jié)段性運動不良，三尖瓣返流重度，輕度肺動脈高壓，心包積液。血BNP>10 000 pg/ mL，CRE 150.8 μmol/L。中醫(yī)診斷：心力衰竭病、心腎陽虛，西醫(yī)診斷：冠心病、心力衰竭、心律失常、房顫、高血壓、糖尿病。初期患者抵制中藥治療，經(jīng)西醫(yī)常規(guī)抗凝、抗血小板聚集、調脂、擴冠、改善心功能、抗心律失常、控制血糖治療1周，患者心律失常未有明顯改善，仍為房顫、頻發(fā)室性早搏、心率43次/min?；颊呓?jīng)治療1周臨床癥狀改善不理想，經(jīng)多次勸導改用中藥治療，臨證治療如下。

患者辨證呈心腎陽虛，予真武湯加減：炮附子9 g、茯苓12 g、干姜6 g、桂枝9 g、白術12 g、黨參12 g、麥冬12 g、五味子12 g、山萸肉20 g，水煎200 mL，日3劑。

3劑后患者浮腫、肢冷癥狀減輕，復查心電圖：竇性心律，心率75次/min，偶見室性早搏。

效不更方，上方繼服3劑，患者浮腫、納差、怕冷癥狀明顯減輕，復查心電圖：房顫律，心率77次/min。

上方繼服7劑后，患者臨床癥狀基本緩解，心電圖：房顫律，心率76次/min，患者無明顯不適出院，中藥上方繼服1個月。

1個月后復診患者無浮腫、怕冷、無胸悶、心悸，進食可，心電圖：房顫律，心率75次/min，未見早搏。

2 醫(yī)按

本例患者辨證屬心腎陽虛，水氣不化、心失溫養(yǎng)，方取真武湯加減?！端貑枴ぶ琳娲笠摗酚校骸昂鶆?，平以辛熱，佐以甘苦，以咸寫之”。方中附子辛溫大熱以壯腎之元陽，腎陰腎陽為一身陰陽的根本，腎陽足則心陽得以溫振，則水氣得制、心神得安；脾為治水之臟，脾惡濕，甘先入脾，茯苓、白術之甘以健脾逐水，白術甘溫、茯苓甘淡，補中有滲，使水有所制；生姜辛散，佐附子助陽，是于溫中有散水之意；干姜溫補脾陽，溫中散寒，以化中焦水氣；芍藥既斂陰和營，以防利水傷陰，又制附子大熱，斂陽于陰，使陰陽交合，山萸肉、五味子、麥冬取陰中有陽，陰陽護根、互用，桂枝溫陽化氣、溫經(jīng)通脈，以助附子，形不足者補之以氣，方以黨參補氣養(yǎng)血，以助陽氣化生。諸藥相合，溫中有散，利中有化，陰水得制，心悸自除。

本方在初期治療患者心率增高并轉為竇性心律，但鑒于患者終末期心臟病全心力衰竭，左心房大（4.4 cm），難以維復竇性心律，但患者心率明顯提高，表明中醫(yī)藥在治療緩慢性心律失常方面有著很好的療效。

3 討論

中醫(yī)學對于心系疾病的認識與治療歷史悠久，對于緩慢性心律失常雖無對應的病名論述，然結合其不同的臨床表現(xiàn)，對于其病機認識多以“陽虛寒盛”為主，心屬火，腎為一身陰陽的根本，為心陽之根，故立方多以溫補心腎陽氣為本，經(jīng)歷代醫(yī)家對于本病病機認識的不斷豐富及現(xiàn)代臨床對經(jīng)方驗證，取得較好的臨床療效，有效彌補了西醫(yī)藥物治療的不足和起搏器普及的困難，遠期療效顯著[2]。

3.1 病因病機

關于緩慢性心律失常中醫(yī)學并無對應的病名論述，結合患者不同的臨床主要癥狀，可歸屬于“心悸”“眩暈”“厥證”“胸痹”等范疇。早在張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治》有：“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”?！秱摗け婷}法》有：“脈來緩，時一止復來者，名曰結。……陰盛則結”。又朱丹溪在其《丹溪手鏡》里載有：“有氣虛者，由陽明內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動，心悸結代，氣血內(nèi)虛也，宜炙甘草湯主之”。在王叔和《脈經(jīng)》對結代脈的描述：“結脈往來緩，時一止復來”“代脈緩而一止，止有定數(shù)”。認為陰血不足、陽氣虛弱為導致本病的根本原因。王叔和《脈經(jīng)》有：“弱脈，極軟而沉細，按之乃得，舉手無有”。又“遲而沉小，不為細則微弱”。臨床一般認為弱脈為氣血陰陽虛衰之脈。張介賓在其《景岳全書》里載有：“眩暈一證，虛者十之八九”，認為“上虛則?！?，可理解為眩暈病以虛為本。此外，張介賓在其《景岳全書·厥逆》里：“氣厥之證有二，以氣虛氣實皆能厥也。氣虛卒倒者，必其形氣索然，色清白，身微冷，脈微弱，此氣脫證也”。認為陽氣虛脫為厥證的病因之一。王叔和在《脈經(jīng)》對于遲脈描述為：“遲脈，呼吸三至，來去極遲”。張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈癥治》有：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之”。結合“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛。所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”。認為心陽虛弱，不能鼓舞陽氣，心陽不振、寒邪凝滯為胸痹病發(fā)病的原因。

王叔和在《脈經(jīng)》中云：“遲脈，呼吸三至，去來極遲”。有研究認為本病患者其脈象主要表現(xiàn)為遲脈，常伴有心悸、乏力、胸悶、氣短、甚或畏寒肢冷、肢體浮腫、頭暈耳鳴，甚至暈厥，故實屬“遲脈證”[3]。對于遲脈的論述，歷代醫(yī)家文獻記載也多從“遲為陰脈，陽氣主病”論述。如《素問·陰陽別論》所說：“遲則為陰，數(shù)則為陽”?！峨y經(jīng)·經(jīng)脈診侯》九難曰：“遲者藏也”。又曰：“遲則為寒”。認為陽氣虛弱，寒氣凝滯發(fā)為遲脈病。又如漢張仲景在《傷寒論·辨脈法》里：“數(shù)為在臟，遲為在府”“遲為無陽”“脈遲為寒”“遲則陰氣盛”。同時在《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》有：“寸口脈遲而緩，遲則為寒，緩則為虛”。在《金匱要略·水氣病脈證并治》又曰：“沉則為水，遲則為寒”“寸口脈遲而澀，遲則為寒”“趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒”。皆表明陽虛寒盛為導致遲脈的原因；張景岳《類經(jīng)》中云：“尺主陰分”。李時珍在《瀕湖脈學》中指出：“遲來一息至惟三，陽不勝陰氣血寒”“遲來一息至惟三，陽不勝陰氣血寒。但把浮沉分表里，消陰須益火之原”。而在《脈訣乳?！罚骸拔暹t者，陰也，指下尋之，重手乃得隱隱曰遲，主腎虛不安”。皆表明遲脈的病機在于陽氣虛弱，寒邪內(nèi)盛，血脈失充。岳美中認為現(xiàn)代醫(yī)學之病態(tài)竇房結綜合征當從心腎陽虛論治，相當于中醫(yī)學之脈遲證，癥見忐忑怔忡，頭昏頭暈，胸時作悶，畏寒乏力，脈沉遲而細，左稍大，治當以培補心腎陽氣，方取保元湯為君，合以參麥散而舍麥冬。李宜方[4]采用益氣溫陽法治療緩慢性心律失常。認為緩慢性心律失常，其機理如《素問·調經(jīng)論》所說“寒氣入經(jīng)而稽遲”“病屬寒，脈多遲”。脈沉遲、結代的病因為寒，為氣血虛衰。周次清認為陽氣虛衰是病竇綜合征發(fā)病的根本[5]。屬于中醫(yī)學中心悸、眩暈及厥證等病證的范疇。其病機主要為心陽虛、心腎陽虛或心脾腎三臟之陽虛。郭維琴認為緩慢性心律失常，病機為“虛、寒、瘀”，以本虛標實為特征，本虛為心脾腎陽虛，標實為氣滯、血瘀、寒凝[6]。研究發(fā)現(xiàn)，目前多數(shù)治療緩慢性心律失常的方藥多以“陽虛”立論，取方亦以補氣溫陽藥物為主[7]。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，本病患者多以心悸、怔仲、頭暈、甚至暈厥、乏力、胸悶、氣短、畏寒肢冷、肢體浮腫，舌淡胖、或紫暗，苔滑或少苔，脈沉遲或結代等陽氣不足為主要臨床表現(xiàn)。心主血脈，位于上而屬陽，五行屬火；腎主水、藏精，位于下而屬陰，五行屬水。心火必須下降于腎，腎水必須上濟于心，此為心腎相交，陰陽和諧，心神得安。腎陰腎陽為人體一身陰陽的根本，腎陽虛，心陽失于溫煦或腎陽虛水氣不化，心陽不能下濟于腎，水氣上凌于心，發(fā)為心悸、怔仲?！端貑枴ゐ粽摗氛f“心主身之血脈”，是指心氣推動血液在脈中的正常循行，環(huán)周不休，發(fā)揮滋潤、濡養(yǎng)功能。陽化氣、陰成形，心陽的充沛、血脈的充盈，脈道的通利是心主血脈功能的正常的基礎。腎陰腎陽為人體陰陽的根本，心陽賴于腎陽的溫養(yǎng)，故腎陽虛可致心陽不足，腎陽為心陽之根。《素問·水熱穴論》說：“腎者胃之關，關門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也”。腎主水，對津液的輸布與代謝有著主持和調節(jié)作用，腎陽對水液有蒸騰氣化作用，故心腎陽虛患者常兼有浮腫、口唇發(fā)紺、甚或舌有瘀斑等。故臨證本病以往往以心腎陽虛為本，而?？杉嬗醒觥⑺嫎藢嵵?。

3.2 化裁經(jīng)方，辨證論治

俞長春[8]認為心腎水火相，陰陽平衡，方能下穩(wěn)上安，心悸不作；反之則“水衰火旺，心胸躁動”。腎陰腎陽為人體一身陰陽的根本，腎陽虧虛，則命門火衰心陽失于溫煦，心陽不振，脈道失利而發(fā)為心悸。脈來和緩、從容、有力是為有神，乃胃氣充足，脈律規(guī)整，浮沉皆應，是為有神，乃腎氣充沛的表現(xiàn)。正如朱丹溪在《丹溪手鏡》里載有：“有氣虛者，由陽明內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動，心悸結代，氣血內(nèi)虛也，宜炙甘草湯主之”。腎氣不足可見脈律異常，臨床若見心腎陽氣虛衰，治以金匱腎氣丸加減。高惠然[9]認為早搏關鍵在于心腎兩臟。心居于上而屬陽，五行屬火，腎居于下而屬陽，五行屬水，在上者易降，在下者易升，上下交合、陰陽交泰，心神得安。心火必須下降于腎，腎水必須上濟于心，心腎交泰，心腎得安。心火不能下降于腎而獨亢，腎水不能上濟于腎而下泄，心腎不交，而心悸不安，治當以交通心腎，其方以交泰丸為主。陳可冀院士[10]認為心律失常的辨證虛多于實，病位在心、脾、腎，側重于虛的，辨證常用柏子養(yǎng)心湯、麻黃附子細辛湯及補心丹、炙甘草湯、生脈散參附湯、歸脾湯等。病態(tài)竇房結綜合征多表現(xiàn)為虛寒證候，病位在心、脾、腎3臟，用溫補方藥有效。岳美中教授認為現(xiàn)代醫(yī)學之病態(tài)竇房結綜合征，相當于中醫(yī)學之脈遲證。癥見忐忑怔忡，頭昏頭暈，胸時作悶，畏寒乏力，脈沉遲而細，左稍大。證屬心腎陽虛。治當培補心腎陽氣，乃正治法。認為保元湯可以之為君，合生脈散，并酌情加入枸杞、巴戟、蓯蓉、熟地黃、菟絲子和山萸肉等溫而不燥的補腎藥。林鐘香教授[11]認為緩慢性心律失常的病機幾乎均屬于心腎陽虛、痰瘀內(nèi)阻，治療一般是麻黃附子細辛湯加逐瘀化痰之品，療效顯著。翁維良認為，緩慢性心律失常病機可從虛、痰、瘀立論，陽（氣）虛、痰阻、血瘀為其基本病理因素，故以溫陽益氣、活血通脈為基本治法，偏于心陽虛弱當以炙甘草湯為主，偏于心腎陽虛、水氣凌心則當以苓桂術甘湯加減[12]。劉玉潔認為緩慢性心律失因少陰心陽受損所致，臨證或以柴胡加龍骨牡蠣湯加減，或以麻黃細辛附子湯加減，或以茯苓桂枝白術甘草湯加減，或以炙甘草湯加減，或以真武湯加減，當因病辨證施宜[13]。研究認為，緩慢性心律失常發(fā)生與心腎陽虛有關，麻黃細辛附子湯可有效治療緩慢性心律失常，療效優(yōu)于單純西藥及其他中醫(yī)藥治療[14-15]。

真武湯出自張仲景的《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”。本方原旨為太陽病發(fā)汗傷陽，水氣上泛所致的頭眩、心下悸所設。方中附子辛溫大熱溫補腎陽氣，腎為水之源，腎陽足則水有所主，心陽得煦，心神得安；水中者，其本在腎，其治在脾，故脾治水治臟，方中白術甘苦溫燥濕健脾，脾運健則水精四布，五經(jīng)并行，水有所制；生姜辛溫宣散，佐附子助陽，是于主水中有散水之意；茯苓甘淡滲利，佐白術健脾，以利水邪，取標本兼治；芍藥酸甘養(yǎng)陰，既斂陰和營以養(yǎng)心神，有可佐制附子之剛烈之性。諸藥相合，溫中有補，補中有散，散中有化，腎陽足則陰水得化，心神得安，陰陽交泰，心悸自消。根據(jù)本方宗旨，我們通過臨證化裁，臨床治療心腎陽虛證患者緩慢性心律失常取得較好的臨床療效。

總之，緩慢性心律失常臨證當屬遲脈證，但臨床多以病論證，可歸屬于心悸、胸痹心痛病、心力衰竭病等范疇，多由于心腎陽虛導致，中醫(yī)學雖無緩慢性心律失常病名，但古今醫(yī)家對于本病的描述及論治不在少數(shù)，為我們留下了寶貴的財富。合理運用經(jīng)方，臨證化裁，療效顯著。明代張景岳說：“陽統(tǒng)乎陰，心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不固乎精”。蓋因腎陽為諸陽之本，心陽根于腎陽，腎內(nèi)藏元陰元陽，為生命之根。心腎陽虛是發(fā)病之本，陰陽互根，五陽則陰無以生，無陰則陽無以化，補陽之劑酌加補陰之藥，可達陰中求陽，陰陽互生之效。

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