產(chǎn)后出血中縮宮藥物的臨床應用與進展

韋麗娜　黃嬋蘭　陸惠紅

【摘要】產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見并發(fā)癥，也是造成全世界產(chǎn)婦死亡主要原因，產(chǎn)婦短時間內(nèi)大量出血，可致失血性休克，進而危及產(chǎn)婦生命或影響生活質(zhì)量。故為改善產(chǎn)婦癥狀、減少出血量、提高產(chǎn)婦生存率，臨床會在孕婦分娩過程中對其出血進行評估，在產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血征兆時，給予預防性使用縮宮藥物，以增強子宮收縮，到達減少出血目的。目前臨床縮宮藥物較多，本文通過總結(jié)近些年臨床縮宮藥物應用的進展以及其在產(chǎn)后出血治療中的應用經(jīng)驗，旨在為今后臨床產(chǎn)后出血治療提供依據(jù)。

【關鍵詞】縮宮藥；進展；產(chǎn)后出血；臨床應用

[中圖分類號]R71 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2018）04-169-02

臨床一般將胎兒娩出后24天內(nèi)產(chǎn)婦陰道出血量超500ml，剖宮產(chǎn)時超過1000ml的情況成為產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血作為產(chǎn)婦產(chǎn)后最為常見并發(fā)癥，若不及時給予止血處理，患者產(chǎn)后不僅可致希恩綜合征，嚴重者還有死亡的風險，相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示產(chǎn)后出血占孕產(chǎn)婦死亡的30%以上，產(chǎn)婦子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙是致出血發(fā)生的主要病因，其中以子宮收縮乏力為最常見原因。目前，臨床用于子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血治療手段較多，藥物、填塞宮腔、結(jié)扎子宮動脈等均為常用手段，其中藥物治療中以縮宮藥物最為常用，且近些年不斷有新藥出現(xiàn)，故本文對縮宮藥臨床應用及進展進行總結(jié)，旨在為今后臨床產(chǎn)后出血治療提供依據(jù)。

1 多肽類

1.1 縮宮素 又被稱為催產(chǎn)素，主要由下丘腦室旁核合成、分泌，一般在人體垂體后葉儲存，其生理作用為促子宮平滑肌收縮，是臨床產(chǎn)后出血防治一線藥物，給藥速度應根據(jù)患者子宮收縮和出血情況調(diào)整。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短，故需持續(xù)靜脈滴注。如果催產(chǎn)素受體過飽和后不發(fā)揮作用，因此24小時內(nèi)總量應控制在60U。于秀娟學者對臨床不同縮宮藥止血效果進行觀察，發(fā)現(xiàn)縮宮素是單一用藥中療效最好的，是產(chǎn)后出血治療必備藥物[1]。用藥后能增加機體內(nèi)縮宮素水平，從而刺激子宮平滑肌收縮，目前此藥給藥方式主要為靜脈給藥或肌注，其中肌注藥物主要用于陰道分娩產(chǎn)婦預防產(chǎn)后出血。小劑量此藥能保持平滑肌節(jié)律性、對稱性收縮，從而加強子宮收縮力、增高肌張力，使子宮收縮頻率增加，從而起止血效果，但隨著用藥劑量增加，持續(xù)性肌張力上升可致強制性子宮收縮，因此臨床治療時要注意用藥劑量。高申山，陳友偉學者對縮宮素臨床使用研究發(fā)現(xiàn)縮宮素常規(guī)靜脈注射（10U子宮肌層注射，后將10-20 U加入1L中靜脈滴注）可致血壓升高、心率增快或心律失常，導致產(chǎn)婦心臟不適[2]，大劑量應用時可引起高血壓或水滯留。其對縮宮素使用方法進行分析，認為可先給予3U藥物靜注，后每3分鐘對產(chǎn)婦子宮收縮進行評估，若收縮乏力可追加3U藥物，追加次數(shù)不能超過2次，后將3U溶于1L溶液中靜脈滴注，速度控制在100ml/L，此種方式既能減少產(chǎn)婦不良反應發(fā)生，又有良好止血效果。

1.2 卡貝縮宮素 是臨床新型長效縮宮藥，是一種合成的具有激動劑性質(zhì)的長效催產(chǎn)素九肽類似物，臨床和藥理特性與天然產(chǎn)生的催產(chǎn)素類似。像催產(chǎn)素一樣，卡貝縮宮素與子宮平滑肌的催產(chǎn)素受體結(jié)合，引起子宮的節(jié)律性收縮，在原有的收縮基礎上，增加其頻率和增加子宮張力。 不論是靜脈注射還是肌肉注射卡貝縮宮素后，子宮迅速收縮，可在2分鐘內(nèi)達到一個明確強度，半衰期在40min，主要用于選擇性剖宮產(chǎn)術后防治產(chǎn)后出血，用法為腰麻、硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)胎兒出生后將100mg本品于1分鐘內(nèi)緩慢注射，張娟，李華，黃娟娟等學者研究發(fā)現(xiàn)卡貝縮宮素可降低產(chǎn)后出血發(fā)生，藥物作用持久性優(yōu)于縮宮素，且副作用相關較少，此藥與縮宮素聯(lián)合使用能減少額外宮縮劑的使用率[3]。但卡貝縮宮素不能用于血管疾病的患者，特別是冠狀動脈疾病。

2 前列腺素

2.1 米索前列醇 是人工合成的前列腺素 E1衍生物，最先用于胃潰瘍防治，近10年隨著臨床對藥物研究深入，發(fā)現(xiàn)此藥能促宮頸成熟，加強子宮張力、增強宮內(nèi)壓，引起全子宮有力收縮，故多用于婦產(chǎn)科產(chǎn)后出血治療。此藥口服后吸收迅速，可達 70%-80%，且在30min左右可達峰值，半衰期在90min左右，其較其他前列腺素類縮宮藥，不良反應少、價格低廉，可常溫保存。早期主要為口服，近幾年舌下含服、陰道用藥、口腔含化、直腸用藥等用藥途徑也逐漸廣泛使用。李春秀，高愛榮等學者對此藥不同用藥途徑臨床藥代動力學分析發(fā)現(xiàn)[4]，舌下含服不僅血藥峰值最高，且達到峰值時間最短（30分鐘），生物利用度最高，其認為這與舌下含服有效避免肝臟首過效應有關，同時學者研究結(jié)果中此藥最為常見不良反應包括惡心、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。故臨床使用時要注意產(chǎn)婦臨床反應，在歐吉紅學者研究中米索前列醇直腸給藥，患者不良反應明顯減少，提示對于麻醉剖宮產(chǎn)者可行直腸給藥，以預防產(chǎn)后出血[5]。

2.2 卡前列甲酯 最早于上世紀80年代用于臨床治療，其作為天然前列腺素F2α衍生物，藥理作用為孕激素受體拮抗劑，用藥后能提高患者機體前列腺素水平，從而強烈促子宮收縮，使血竇關閉，達到止血效果。此藥起效快、半衰期長（可達1.5小時），用于臨床產(chǎn)后出血防治效果良好，目前常見給藥途徑包括陰道給藥、直腸給藥、舌下含服。黃靜瑩，陳萱，呂育純等學者研究發(fā)現(xiàn)此藥塞肛用于陰道分娩產(chǎn)后出血治療，療效優(yōu)于縮宮素鼻噴劑，患者2小時內(nèi)出血量明顯減少，且藥物所致惡心、嘔吐等不良反應較少[6]。趙亞寧，王軍學者認為此藥除了促子宮收縮，還能促胃腸平滑肌收縮，用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血者不僅能起到良好止血效果，還能促產(chǎn)婦術后排氣，有利于減少產(chǎn)婦術后腸麻痹、腹脹等并發(fā)癥，同時此藥所造成的嘔吐、惡心等癥狀均一過性，無需特殊治療[7]。且給藥對血壓無明顯影響，故可用于妊娠期高血壓患者。但該藥需低溫冷藏，否則藥物效價降低，在使用上不方便，且價格昂貴，目前臨床上使用少。

2.3 卡前列素氨丁三醇 又稱欣母沛，最早于上世紀90年代末美國研制生產(chǎn)，為卡前列腺素、氨丁三醇按1：1比例配制的化合物，肌肉注射后血藥濃度很快上升 ，15min左右達峰值、半衰期在30min左右，血漿濃度維持時間在2-3小時。此藥禁忌癥為哮喘者，相對禁忌癥為肝腎疾病、心臟疾病者，常見不良反應包括心悸、腹瀉、嘔吐、低熱等，藥理作用通過提高平滑肌細胞內(nèi) ca離子濃度，抑制腺苷酸環(huán)化酶活性、阻礙環(huán)磷酸腺苷形成，同時提高胞漿ca離子濃度，刺激肌原纖維收縮，并通過促肌細胞間縫隙連接形成，誘使平滑肌收縮，從而達到止血目的。梁文君學者研究中顯示產(chǎn)婦分娩出胎兒后，對三角?。幍婪置洌?、宮體（剖宮產(chǎn)）注射此藥，產(chǎn)婦產(chǎn)后2小時、24小時內(nèi)出血量明顯低于用藥縮宮素的產(chǎn)婦[8]。同時在劉淼，張艷萍，鄧玉清等學者研究中也顯示250μg宮體注射用于高危產(chǎn)后出血者[9]，產(chǎn)婦術后2小時出血量明顯低于靜脈滴注的縮宮素產(chǎn)婦，此外其認為卡前列素氨丁三醇用于剖宮產(chǎn)有出血高危者，能有效減少產(chǎn)婦術中、術后出血。而縮宮素雖然作為產(chǎn)后出血防治一線藥物，但其半衰期短，反復多量使用，隨著縮宮素受體逐漸飽和，其后期止血效果會降低，還可致水中毒、低血壓，導致臨床止血效果不理想。

3 麥角新堿

在上世紀30年代被發(fā)現(xiàn)，此藥最早從黑麥麥角菌中制成，現(xiàn)在可從麥角酸制成，此藥能促子宮收縮、減少產(chǎn)后出血量，但鑒于此藥能制作角酰二乙胺，故藥物受到管制。早前我國已停產(chǎn)，但近幾年馬來酸麥角新堿的出現(xiàn)，其不僅使藥物結(jié)構穩(wěn)定，直接作用于子宮平滑肌，還利于吸收，故又再次回歸臨床使用。此藥能作用全子宮，促使子宮下段收縮，從而起到收縮止血效果，麥角新堿口服、肌注吸收快速、完全，一般肌注2-3分鐘起效，口服6-15分鐘，持續(xù)時間2小時左右[10]。

綜上所述，產(chǎn)后出血作為臨床致孕產(chǎn)婦死亡主要原因，為提高患者存活率，重點在于出血防治，縮宮藥能有效減少患者出血量，但不同藥物不同用藥途徑，臨床效果具有一定差異，臨床可根據(jù)藥物禁忌癥、適應癥結(jié)合患者實際情況進行用藥。

參考文獻：

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[3]張娟， 李華， 黃娟娟等.卡貝縮宮素、米索前列醇和縮宮素對預防選擇性剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的療效觀察[J].中國計劃生育學雜志， 2017， 25（5）： 314-317.

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