張滌教授治療小兒過敏性咳嗽經(jīng)驗(yàn)拾萃

陳盼　朱沁泉　張滌

〔摘要〕 過敏性咳嗽是小兒慢性咳嗽中的一種常見類型。張滌教授治療小兒過敏性咳嗽療效顯著，認(rèn)為小兒肝常有余，肺脾常不足，最易為風(fēng)邪所傷，本病病位在肺，與肝脾密切相關(guān)，風(fēng)痰為其主要病理因素，風(fēng)痰伏肺，肺失宣降為其主要病機(jī)。以宣肺祛風(fēng)、化痰止咳為基本治法，臨床中審機(jī)制方，隨證加減，注重辨質(zhì)護(hù)理，強(qiáng)調(diào)鼻部保暖。

〔關(guān)鍵詞〕 過敏性咳嗽；變應(yīng)性咳嗽；小兒；風(fēng)痰伏肺；肺失宣降；張滌

〔中圖分類號〕R272 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.05.012

Experience of Professor ZHANG Di in Treating Infantile Allergic Cough

CHEN Pan1， ZHU Qinquan2， ZHANG Di2*

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China； 2. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China）

〔Abstract〕 Allergic cough is a common type of chronic cough in children， and the effect of Professor ZHANG Di in treatment of infantile allergic cough is significant. In opinion of Professor ZHANG Di， excessive liver Qi and deficiency of lung and spleen of children are often induced by wind pathogen. The disease location is in lung and is closely related with liver and spleen. Wind-phlegm is the main pathological factor. Phlegm-wind in lung and lung failing to govern dispersing and descending is the main pathogenesis. Dispersing the lung and expelling wind， and expelling phlegm to arrest coughing are the basic method of treatment. In clinic， the prescription to add and substract is based on the syndrome and mechanism of disease. Nursing based on disease differentiation， such as nose warmth is emphasized

〔Keywords〕 allergic cough； variant cough； children； wind-phlegm in lung； lung failing to govern dispersing and descending； ZHANG Di

過敏性咳嗽是臨床常見兒科疾病之一，是小兒慢性咳嗽的一種常見類型，西醫(yī)稱“變應(yīng)性咳嗽”。西醫(yī)認(rèn)為該病多在接觸過敏原或者刺激氣味后發(fā)作，以夜間或晨起咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，常因呼吸道感染而誘發(fā)，故常被誤診為感染性疾病。該病在臨床上無明顯感染癥狀，常規(guī)使用抗生素及鎮(zhèn)咳藥后效果不佳，失治誤治導(dǎo)致病情遷延不愈，氣管、支氣管黏膜損傷，最終發(fā)展為典型哮喘。近年來其發(fā)病率逐年上升，已經(jīng)成為危害兒童健康的一個(gè)重要疾病[1]。

張滌，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，國務(wù)院政府特殊津貼專家。張滌教授出生于中醫(yī)世家，從事中醫(yī)兒科臨床工作20余年，熟讀中醫(yī)古典醫(yī)籍，具有較高的專業(yè)理論水平，臨床中注重發(fā)揮中醫(yī)辨證與辨病結(jié)合的診療特色，辨證施治，病癥結(jié)合，遣方用藥精謹(jǐn)，在治療小兒呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病等方面逐漸形成了自己的特色和優(yōu)勢[2]。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將張滌教授治療過敏性咳嗽臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

小兒過敏性咳嗽的病因病機(jī)較為復(fù)雜，目前尚未形成統(tǒng)一的觀點(diǎn)，中醫(yī)將過敏性咳嗽歸為“風(fēng)咳”、“痙咳”、“風(fēng)嗽”、“哮咳”等范疇，近代各醫(yī)家對本病的認(rèn)識各有不同，王霞芳教授認(rèn)為本病是以肺脾虛弱為本，風(fēng)、痰、瘀為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)之疾[3]，汪受傳教授認(rèn)為本病與“風(fēng)邪”密切相關(guān)，風(fēng)為百病之長，發(fā)病容易，傳變迅速，故其臨床有易于反復(fù)，時(shí)發(fā)時(shí)止的特點(diǎn)[4]。韓新民教授以為本病主要由風(fēng)邪引動(dòng)體內(nèi)痰邪而發(fā)病，臨床上常從“風(fēng)痰”論治[5]。張滌教授認(rèn)同各醫(yī)家的觀點(diǎn)，他認(rèn)為過敏性咳嗽患兒多為過敏體質(zhì)，患兒嬰幼兒時(shí)期常伴有反復(fù)濕疹或過敏性鼻炎等病史，臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作的刺激性干咳，以夜間和晨起為主，接觸某些致敏物質(zhì)如煙塵、異味氣體或冷空氣等加重，冬春季節(jié)頻發(fā)，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，其臨床特點(diǎn)與“風(fēng)邪為百病之長，善行數(shù)變”及“風(fēng)甚則攣急”特點(diǎn)相似。風(fēng)有內(nèi)外之分，與肝有關(guān)，風(fēng)邪外襲不解，內(nèi)侵于肺，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，內(nèi)風(fēng)上擾，上逆犯肺，肺被邪侵，宣降失司，氣機(jī)運(yùn)行不暢，加之小兒“脾常不足”，津液輸布失常，久聚成痰，風(fēng)痰伏肺，上逆為咳，本病病位在肺，與肝脾密切相關(guān)，風(fēng)痰為其主要病理因素，風(fēng)痰伏肺，肺失宣降為其主要病機(jī)。

2 辨證論治

張滌教授認(rèn)為小兒過敏性咳嗽多為風(fēng)邪所傷，風(fēng)痰相兼為患，風(fēng)痰伏肺，氣道不利，肺失宣降，肺氣上逆發(fā)為咳嗽，治療上以宣肺祛風(fēng)，化痰止咳為基本原則，常用瀉白散加減，使用煅赭石、茯苓、桑白皮、地骨皮、白前、百部、款冬花、紫菀、甘草等藥。煅赭石重鎮(zhèn)降逆，平肝息風(fēng)，茯苓健脾利濕，痰為濕邪所化，濕去則痰清，桑白皮、地骨皮取“瀉白散”之義，為清泄肺熱的常用藥對，白前、百部、款冬花、紫菀降氣化痰止咳，甘草益氣和中。臨床上隨證加減：若風(fēng)重者，加蜜麻黃、蟬蛻；偏風(fēng)熱者，加桑葉、前胡、蔓荊子；痰多者，加厚樸、瓜蔞皮；有過敏性鼻炎病史者，加白芷、辛夷、蒼耳子；伴膚癢者，加苦參、白鮮皮、地膚子；咽喉腫痛者，加牛蒡子、連翹；咽癢不利者，加桔梗、玄參；痰稠難咯者，加川貝母、浙貝母、天竺黃；兼見喘息者，加苦杏仁、白果、紫蘇子、葶藶子；若久咳陰虛者，加沙參、麥冬，百合等藥。在臨床中，張滌教授用藥時(shí)亦注重個(gè)人體質(zhì)差異、氣候變化及患兒的日常護(hù)理，強(qiáng)調(diào)在過敏性咳嗽的治療中鼻部保暖十分重要，提倡冬春之際早晚出門帶口罩，避受冷風(fēng)，適時(shí)添衣，預(yù)防感冒。

3 典型案例

3.1 病案1

患兒王某，女，7歲。2017年6月29日初診，主訴：反復(fù)咳嗽半年余?；純喊肽昵盁o明顯誘因開始咳嗽，曾于外院就診，間斷口服“鹽酸西替利嗪滴劑”“鹽酸丙卡特羅口服液”（具體用量不詳），癥狀仍反復(fù)，現(xiàn)仍咳嗽，以晨起、睡前、下午咳為主，咽癢即咳，少痰難咯，無鼻塞流涕，食后易呃逆，納食可，大便1次/1～2天，質(zhì)可，小便正常。查體：咽充血，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)?；純嚎人越?jīng)久不愈，其病因在于風(fēng)氣內(nèi)伏體內(nèi)，因小兒肺脾常不足，易感受風(fēng)邪，致衛(wèi)表不固，肺失宣肅，上逆而咳。根據(jù)舌脈，中醫(yī)診斷為過敏性咳嗽，辨證為風(fēng)咳。治療以宣肺祛風(fēng)，化痰止咳為主。處方：代赭石10 g，茯苓10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，白前5 g，百部5 g，款冬花5 g，紫菀5 g，薏苡仁10 g，甘草2 g，厚樸3 g，共7劑，囑水煎服，每日1劑，早晚溫服。7月6日復(fù)診，患兒咳嗽好轉(zhuǎn)，以睡前咳為主，有痰難咯，咽癢，鼻癢，無鼻塞流涕，納食可，大便2天1次。舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)?；純杭韧羞^敏性鼻炎病史，風(fēng)邪留著難祛，治療仍以宣肅肺氣，兼潤肺止咳為主。處方：前胡5 g，杏仁5 g，桔梗5 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，白前5 g，百部5 g，款冬花5 g，紫菀5 g，茯苓10 g，白芷5 g，蔓荊子5 g，甘草2 g，共7劑，煎煮服用方法同前。7月24日復(fù)診，患兒現(xiàn)仍偶有咳嗽，以刺激性陣咳為主，少痰，鼻癢、咽癢，無涕，納食可，二便正常?；純翰∏橐鸦究刂?，此時(shí)應(yīng)調(diào)整其過敏體質(zhì)，潤肺止咳，補(bǔ)益肺氣。處方：桑白皮10 g，地骨皮10 g，茯苓10 g，玄參10 g，白前5 g，百部5 g，牛蒡子5 g，白芷5 g，蔓荊子5 g，桑葉10 g，甘草2 g，共7劑，煎煮服用方法同前。1周后電話回訪，患兒已基本不咳嗽，鼻癢、咽癢癥狀較前緩解。

按語：本案患兒素有過敏性鼻炎病史，且小兒肝常有余、肺常不足，衛(wèi)外不固，因此最易為風(fēng)邪所傷?；純阂子诟惺茱L(fēng)邪，常伴有鼻癢、鼻塞、咽癢、噴嚏等過敏癥狀。風(fēng)氣內(nèi)伏于肺，致肺氣宣肅功能失常，氣道攣急，肺氣上逆，因而引起咳嗽且遷延難愈。張老師在初診時(shí)以宣肺祛風(fēng)、化痰止咳之法，方中代赭石為祛風(fēng)要藥，且具有抗過敏作用；桑白皮、地骨皮取瀉白散之義，主清瀉肺熱之功；茯苓、薏苡仁健脾化痰；白前、百部、款冬花、紫菀降氣化痰、潤肺止咳；厚樸行氣消痰；甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)患兒癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)予宣肅肺氣，兼潤肺止咳為主。加杏仁潤肺化痰，前胡清熱化痰，桔梗宣肺祛痰；白芷、蔓荊子通竅祛風(fēng)。三診時(shí)患兒病情已基本好轉(zhuǎn)，此時(shí)重在改善其過敏體質(zhì)，以達(dá)到消風(fēng)，減少外感引起咳嗽反復(fù)發(fā)作之功。方中取瀉白散，清中有潤，瀉中有補(bǔ)，清瀉肺中伏火；桑葉疏散風(fēng)熱；白芷、蔓荊子宣發(fā)肺氣；玄參、牛蒡子涼血利咽。

3.2 病案2

患兒劉某某，男，10歲，2017年10月22日初診，主訴：反復(fù)咳嗽3月余。患兒3月前受涼后開始咳嗽，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以抗感染及霧化治療后咳嗽減輕（具體藥物不詳），出院后仍反復(fù)咳嗽，一直服用“孟魯司特鈉1片Qn”及鎮(zhèn)咳藥物等治療，4天前患兒家屬自行停用西藥，今來我院尋求中醫(yī)治療，現(xiàn)偶有咳嗽，少痰難咳，夜間明顯，活動(dòng)后及天氣變化時(shí)咳嗽加重，無明顯喘息，伴噴嚏、流涕，納食欠佳，二便正常?；純杭韧写⒉∈?，未系統(tǒng)治療。體格檢查：咽紅，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及明顯干濕啰音，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮稍數(shù)?；純杭韧写⒉∈罚嘁蛩伢w先天稟賦差異，其咳嗽與氣道過敏有關(guān)，根據(jù)患兒舌脈證，中醫(yī)診斷為咳嗽，辨證為痰熱阻肺證。治療以消風(fēng)清熱，肅肺止咳為主。處方：代赭石10 g，炙麻黃2 g，杏仁10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，白前10 g，百部10 g，白果3 g，紫蘇子10 g，矮地茶10 g，款冬花10 g，紫菀10 g，厚樸3 g，甘草2 g，牛蒡子10 g，玄參10 g，共7劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。10月29日復(fù)診，服藥期間咳嗽較前好轉(zhuǎn)，昨日受涼后咳嗽加重，有痰，稍覺喘息，伴噴嚏、流涕，咽痛，無發(fā)熱，納食可，二便正常。體格檢查：咽紅，雙肺呼吸音粗，可聞及少量干啰音，舌淡，苔薄黃，脈浮數(shù)?；純悍幤陂g肺氣得以平復(fù)，癥狀有好轉(zhuǎn)，因受涼致病情加重，仍以原治法為主，隨證加減。處方：炙麻黃2 g，杏仁10 g，桔梗10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，白果5 g，紫蘇子10 g，白前10 g，百部10 g，玄參10 g，葶藶子5 g，款冬花10 g，紫菀10 g，百合10 g，甘草3 g，共7劑，煎煮服用方法同前。一周后電話回訪得知，患兒服藥后基本無咳喘，晨起稍有噴嚏、流涕，未再復(fù)診。

按語：小兒過敏性咳嗽是一種特殊類型的哮喘，因其既無哮鳴音也無喘息聲，中醫(yī)統(tǒng)歸為“咳嗽”一類，它是哮喘的一種潛在形式，除咳嗽反復(fù)發(fā)作，遇受涼或聞到刺激性氣味使病情加重或誘發(fā)，常伴有鼻癢、鼻塞、噴嚏等癥。本病常發(fā)生于稟賦有異的兒童，與風(fēng)邪致病有關(guān)，風(fēng)邪夾寒、熱、燥等邪侵襲之后，內(nèi)伏于肺，肺氣郁遏不宣，清肅之令失常，氣道不利，上逆而咳。肺熱伏風(fēng)內(nèi)蘊(yùn)，又易于復(fù)感外風(fēng)，致咳嗽反復(fù)，時(shí)輕時(shí)重，遷延難愈。張滌教授在初診時(shí)治療以消風(fēng)清熱，肅肺止咳為主。方中用赭石平息內(nèi)風(fēng)；炙麻黃宣暢氣機(jī)，疏風(fēng)、止咳、平喘；兩藥均為祛風(fēng)要藥。杏仁肅降肺氣；桑白皮、地骨皮瀉肺清熱；白前、厚樸、紫蘇子降氣化痰；款冬花、紫菀潤肺止咳；矮地茶加強(qiáng)清熱祛痰之功；白果斂肺平喘；牛蒡子、玄參清熱利咽，甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)，患兒受涼后癥狀加重，稍有喘息聲，治療以宣降肺氣，止咳平喘為主。在原方基礎(chǔ)上去赭石，加葶藶子瀉肺平喘；桔梗宣肺利咽、化痰止咳；患兒久咳必傷肺陰，加百合以潤肺斂陰。

4 結(jié)語

過敏性咳嗽患兒一般有過敏性疾病或過敏物質(zhì)接觸史，多表現(xiàn)為突然刺激性干咳，胸片及肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性為陰性，張滌教授認(rèn)為本病患兒稟賦有異，易為風(fēng)邪侵襲，風(fēng)有內(nèi)外之分，與肝有關(guān)，肝為風(fēng)木之臟，木性生發(fā)，風(fēng)性主動(dòng)，易生肝風(fēng)，小兒肝常有余，風(fēng)氣通于肝，內(nèi)外相引，致肝經(jīng)風(fēng)熱。加之小兒肺常不足，肺氣失于宣發(fā)、肅降，肺氣虛則衛(wèi)外之陽不能實(shí)腠理，風(fēng)邪自口鼻、皮毛而入，侵犯肺系，肺氣上逆發(fā)為咳嗽，多為虛實(shí)夾雜證。風(fēng)痰伏肺是本病的關(guān)鍵，且久咳者易郁而化熱。發(fā)作期以宣肺祛風(fēng)，止咳化痰為主，后期則改善患兒過敏體質(zhì)，補(bǔ)益肺脾之氣等。

目前環(huán)境污染嚴(yán)重，兒童過敏性咳嗽發(fā)病率逐年上升，但治愈率低、復(fù)發(fā)率高。西醫(yī)治療本病多用西替利嗪、順爾寧等抗過敏及控制哮喘的藥物，更有甚者長期服用抗生素治療，不僅不能從根本上改變患兒過敏狀態(tài)，還可能影響患兒生長發(fā)育，此謂治標(biāo)不治本。中藥治療本病不僅僅是見咳止咳，而是從整體出發(fā)，辨證論治，能夠起到調(diào)整患兒過敏體質(zhì)的作用。此外，張老師要求患兒春冬季節(jié)早晚出門佩戴口罩，慎防冷空氣，以保護(hù)口鼻不被風(fēng)寒之邪入侵，實(shí)乃未病先防之理。

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