中醫(yī)按摩配合早期運(yùn)動(dòng)用于ICU機(jī)械通氣 患者的臨床療效研究

王科　許毅　張艷

〔摘要〕 目的 研究中醫(yī)按摩配合早期運(yùn)動(dòng)用于重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）機(jī)械通氣患者的臨床療效。方法 納入52例接受ICU機(jī)械通氣治療的患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)抽簽分為觀察組和對(duì)照組，每組各26例。兩組ICU住院期間均行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上行中醫(yī)按摩配合早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。比較兩組轉(zhuǎn)出ICU時(shí)肌力、患者生活自理能力及胃腸功能恢復(fù)情況。結(jié)果 住院期間兩組均未發(fā)生死亡病例，觀察組患者離開ICU時(shí)英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)（MRC）肌力分級(jí)和總體生活自理能力均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組急性胃腸損傷（AGI）分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 中醫(yī)按摩配合早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練用于機(jī)械通氣患者能顯著改善肌力和生活自理能力，有助于胃腸功能恢復(fù)。

〔關(guān)鍵詞〕 中醫(yī)按摩；早期運(yùn)動(dòng)；ICU；機(jī)械通氣

〔中圖分類號(hào)〕R247.9 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.05.017

Effect of Chinese Medicine Massage Combined with Early Exercise on

Patients with ICU Mechanical Ventilation

WANG Ke， XU Yi*， ZHANG Yan

（Department of Neurosurgery， Emergency Center of Chongqing， Chongqing 400000， China）

〔Abstract〕 Objective To study the effect of Chinese medicine massage combined with early exercise on patients with ICU mechanical ventilation. Methods The 52 patients received the ICU mechanical ventilation were included in the study. They were randomly divided into the observation group and control group， 26 cases in each group. The routine nursing intervention was performed in the two groups during ICU in hospital. The observation group was given Chinese medicine massage combined with early exercise on the basis of routine nursing intervention. The ICU muscle strength， patient's self-care ability and the recovery of gastrointestinal function of the two groups were compared after turning out of ICU. Results There were no deaths in the two groups during hospitalization. The MRC muscle strength classification and the overall self-care ability of the observation group were better than the control group after leaving ICU， the differences were statistically significant （P<0.05）. The AGI classification in observation group was better than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The Chinese medicine massage combined with early exercise training could significantly improve the ability of muscle strength and self-care in patients with mechanical ventilation， and it could help to recover the gastrointestinal function.

〔Keywords〕 Chinese medicine massage； early exercise； ICU； mechanical ventilation

機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）患者生命支持的重要方法，對(duì)改善臨床預(yù)后具有重要意義，已廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。但近年來(lái)報(bào)道顯示機(jī)械通氣患者因長(zhǎng)期臥床，造成骨骼肌肉萎縮和胃腸功能障礙，已成為影響患者治療后生活質(zhì)量的重要原因[3]。早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)和中醫(yī)按摩有助于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，改善肌肉萎縮，但目前臨床尚缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)按摩和早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案[4-5]。本研究納入52例接受機(jī)械通氣的ICU患者作為研究對(duì)象，探討中醫(yī)按摩和早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年12月至2017年11月本院52例ICU機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）24 h≤接受ICU內(nèi)機(jī)械通氣治療<48 h；（2）患者或家屬簽署知情同意書；（3）此次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；（4）所有患者均≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有機(jī)械性腸梗阻或胃腸潰瘍出血者；（2）既往有精神病史者；（3）肝腎功能嚴(yán)重不全者；（4）入院時(shí)已合并有下肢靜脈血栓、下肢關(guān)節(jié)炎及肌肉萎縮者。隨機(jī)抽簽將患者分為兩組，每組各26例。觀察組男15例，女11例；年齡（52.28±15.61）歲；BMI（20.37±2.24）kg/m2；原發(fā)?。悍尾扛腥?例，腦梗死9例，低鉀血癥6例，腹膜炎4例；急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）（18.21±5.09）分。對(duì)照組男17例，女9例；年齡（51.94±14.87）歲；BMI（20.66±2.15）kg/m2；原發(fā)病：肺部感染10例，腦梗死8例，低鉀血癥5例，腹膜炎3例；APACHEⅡ評(píng)分（17.74±4.82）分。兩組患者性別、年齡、BMI、原發(fā)病及APACHEⅡ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

兩組均接受ICU常規(guī)護(hù)理：保持病房安靜衛(wèi)生、舒適，積極治療原發(fā)病，進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、氣道濕化等?？谱o(hù)理，定時(shí)進(jìn)行翻身、拍背，1～2 h/次。觀察組ICU住院期間在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)按摩和運(yùn)動(dòng)干預(yù)：在機(jī)械通氣治療24～48 h間開始，開始標(biāo)準(zhǔn)：吸入氧濃度<0.6，呼氣末正壓<10 cmH2O。（1）運(yùn)動(dòng)干預(yù)：對(duì)于無(wú)意識(shí)的患者可輔助其進(jìn)行翻身訓(xùn)練，10～15 min/次，3次/d；患者意識(shí)恢復(fù)，肌力0～3級(jí)者，輔助患者端坐位20～30 min/次，并開始進(jìn)行握拳、舉臂等抗阻力訓(xùn)練，每次10～15個(gè)動(dòng)作；患者肌力≥3級(jí)時(shí)，開始進(jìn)行肢體關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)從大關(guān)節(jié)向小關(guān)節(jié)依次進(jìn)行，上肢：肩關(guān)節(jié)→肘關(guān)節(jié)→腕關(guān)節(jié)→手指關(guān)節(jié)；下肢：髖關(guān)節(jié)→膝關(guān)節(jié)→踝關(guān)節(jié)→足趾關(guān)節(jié)。20～30 min/次，3次/d。（2）中醫(yī)按摩：選穴：天樞、神闕、百會(huì)、合谷、中脘，囑患者放松，取半臥位，用一指禪法按壓穴位，每個(gè)穴位按壓1～3 min，再以揉法順時(shí)針按摩，每個(gè)穴位1～3 min，以患者感到酸麻脹感為度，20～30 min/次，3次/d。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)（MRC）分級(jí)法[6]，在患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)評(píng)定肌力。根據(jù)Barthel指數(shù)評(píng)定量表在轉(zhuǎn)出ICU時(shí)評(píng)定生活自理能力[7]，該量表包括進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、修飾、洗澡、入廁、行走、上下樓梯、穿衣、大便和小便控制共10項(xiàng)，每項(xiàng)按嚴(yán)重程度記為0、5、10分3級(jí)，滿分100分，得分≥60分：完全自理；40分≤得分<60分：基本自理；20分≤得分<40分：部分自理；得分<20分：不能自理。根據(jù)急性胃腸損傷（AGI）標(biāo)準(zhǔn)記錄兩組患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)胃腸功能損傷情況[8]，Ⅰ級(jí)：存在胃腸功能障礙和衰竭風(fēng)險(xiǎn)；Ⅱ級(jí)：胃腸道消化吸收缺陷，不影響一般營(yíng)養(yǎng)狀況；Ⅲ級(jí)：胃腸功能喪失，干預(yù)后不能恢復(fù)；Ⅳ級(jí)：胃腸功能衰竭，休克進(jìn)行性惡化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ICU機(jī)械通氣患者肌力比較

觀察組1例、對(duì)照組2例患者因呼吸循環(huán)衰竭，要求退出試驗(yàn)研究，被剔除。住院期間兩組均未發(fā)生死亡病例。觀察組患者離開ICU時(shí)MRC肌力分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。2.2 兩組ICU機(jī)械通氣患者生活自理能力比較

觀察組患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)總體生活自理能力顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組ICU機(jī)械通氣患者胃腸功能比較

觀察組患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)胃腸功能損傷AGI分級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

ICU機(jī)械通氣是搶救危重患者的必要手段，但I(xiàn)CU患者長(zhǎng)期被動(dòng)接受治療，自身機(jī)能處于停滯狀態(tài)，組織肌群生理功能逐漸衰退，造成骨骼肌和膈肌結(jié)構(gòu)功能變化[9]，最終成為治療后影響患者生活質(zhì)量恢復(fù)效果的潛在威脅。有報(bào)道顯示長(zhǎng)期臥床可引起肌蛋白和纖維蛋白合成減少，骨骼肌纖維面積以每天2%的速度降低[10]。早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)利用器具和自身力量進(jìn)行肢體的主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練，可促進(jìn)肌力恢復(fù)，對(duì)改善患者ICU治療后恢復(fù)效果具有重要價(jià)值，已在臨床開展應(yīng)用，成為促進(jìn)患者康復(fù)的重要治療方法[11]。

目前臨床對(duì)開展早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)的具體時(shí)間尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外有學(xué)者提出可在ICU機(jī)械通氣后2 h內(nèi)開始進(jìn)行[12]，但筆者認(rèn)為早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)的時(shí)間應(yīng)以病情穩(wěn)定為基礎(chǔ)，根據(jù)肌力恢復(fù)情況分階段開展。適量的運(yùn)動(dòng)干預(yù)有助于肌力恢復(fù)，但過早開展可能造成安全隱患，反而增加譫妄、幻覺等并發(fā)癥發(fā)生率[13]。因此本研究以吸入氧濃度和呼氣末正壓作為開始早期干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)，待生命體征穩(wěn)定后盡早開展，因而對(duì)于具體時(shí)間未做嚴(yán)格規(guī)定。

本研究根據(jù)患者意識(shí)和肌力恢復(fù)情況開展運(yùn)動(dòng)鍛煉和中醫(yī)按摩，通過早期主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，促進(jìn)骨骼肌的收縮活動(dòng)，改善肌細(xì)胞運(yùn)動(dòng)。研究結(jié)果也顯示觀察組轉(zhuǎn)出ICU時(shí)MRC肌力分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，提示早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)訓(xùn)練和中醫(yī)按摩有助于促進(jìn)肌力恢復(fù)。有報(bào)道還顯示早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能改善局部血液循環(huán)和新陳代謝，加快炎性組織細(xì)胞的吸收[14]，這對(duì)增強(qiáng)患者骨骼肌肉的適應(yīng)性、促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)具有重要意義。研究結(jié)果也證實(shí)觀察組轉(zhuǎn)出ICU時(shí)生活自理能力顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明開展早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)和中醫(yī)按摩干預(yù)有助于促進(jìn)肌力恢復(fù)，進(jìn)而縮短生活自理能力的恢復(fù)時(shí)間。

中醫(yī)按摩通過腧穴刺激引起腹肌和盆底肌的收縮，還可刺激內(nèi)臟植物神經(jīng)功能的興奮性，增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力[15-16]，改善胃腸道血流灌注。陳萍等[17]也認(rèn)為手法按摩能促進(jìn)胃腸道平滑肌收縮和蠕動(dòng)。神闕是任脈要穴，天樞屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，對(duì)調(diào)暢腸腑、恢復(fù)胃腸功能作用顯著[18]，中醫(yī)腧穴按摩可刺激胃腸道，增加消化液的分泌，促進(jìn)胃腸道食物的消化吸收，加快胃蠕動(dòng)和胃排空[19]。本研究以神闕、天樞為主穴，并配以中脘、合谷，和胃健脾。研究結(jié)果顯示觀察組治療后胃腸功能恢復(fù)效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明中醫(yī)按摩有助于促進(jìn)ICU機(jī)械通氣患者胃腸功能的恢復(fù)。

綜上，中醫(yī)按摩和早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)用于ICU機(jī)械通氣患者有助于促進(jìn)肌力和胃腸功能恢復(fù)，改善患者生活自理能力。

參考文獻(xiàn)：

[1] 翁云龍.機(jī)械通氣患者過度鎮(zhèn)靜與臨床預(yù)后關(guān)系的回顧性隊(duì)列研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2015，22（5）：508-512.

[2] AZOULAY E， KOUATCHET A， JABER S， et al. Noninvasive mechanical ventilation in patients having declined tracheal intubation.[J]. Intensive Care Medicine， 2013， 39（2）：292-301.

[3] HUDSON M B， SMUDER A J， NELSON W B， et al. Both High Level Pressure Support Ventilation and Controlled Mechanical Ventilation Induce Diaphragm Dysfunction and Atrophy[J]. Critical Care Medicine， 2012， 40（4）：1254-1260.

[4] 吳巧媚，彭 鹿，陳配配，等.中醫(yī)情志護(hù)理配合穴位按摩護(hù)理AECOPD呼衰無(wú)創(chuàng)通氣患者[J].遼寧中醫(yī)雜志，2013，40（7）：1452-1453.[5] 熊旭玲.漸進(jìn)型康復(fù)功能鍛煉在ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，36（6）：501-501.

[6] HERMANS G， CLERCKX B， VANHULLEBUSCH T， et al. Interobserver agreement of medical research council sum-score and handgrip strength in the intensive care unit[J]. Muscle and Nerve， 2015， 45（1）：18-25.

[7] 吳華煉，王 勇，黃瑞瑜，等.系統(tǒng)化早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)ICU機(jī)械通氣患者肌力及自理能力的干預(yù)效果[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38（8）：1216-1219.

[8] 王 艷，王建榮，柳偉偉，等.基于數(shù)字化胃腸音監(jiān)測(cè)的危重患者急性胃腸損傷分級(jí)預(yù)測(cè)模型的建立[J].中華胃腸外科雜志，2017，20（1）：34-39.

[9] 吳華煉，王 勇，黃瑞瑜，等.系統(tǒng)化早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)ICU機(jī)械通氣患者肌力及自理能力的干預(yù)效果[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38（8）：1216-1219.

[10] 陳珍珍，鄭建飛，林 誠(chéng)，等.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)大鼠運(yùn)動(dòng)能力和不同類型肌纖維自由基代謝的影響[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，47（1）：25-28.

[11] CALVOAYALA E， BABAR A KHAN， MARK O FARBER， et al. Iconography ： Interventions to Improve the Physical Function of ICU Survivors： A Systematic Review[J]. Chest， 2013， 144（5）：1469-1480.

[12] BURTIN C， CLERCKX B， ROBBEETS C， et al. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery.[J]. Critical Care Medicine， 2009， 37（9）：2499-2505.

[13] 馬潔葵，李綺慈.ICU機(jī)械通氣老年患者并發(fā)譫妄的影響因素及護(hù)理對(duì)策[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（4）：632-634.

[14] TYML K， SWARBRECK S， PAPE C， et al. Voluntary running exercise protects against sepsis-induced early inflammatory and pro-coagulant responses in aged mice：[J]. Critical Care， 2017， 21（1）：210.

[15] 胡書香，李翠艷，李 強(qiáng)，等.不同頻率捻轉(zhuǎn)手法對(duì)大鼠胃運(yùn)動(dòng)和胃迷走神經(jīng)傳入纖維放電影響的分析研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2017，35（1）：106-108.

[16] 江智霞，張 霞，吳華煉，等.足浴聯(lián)合足底按摩對(duì)ICU機(jī)械通氣患者預(yù)后的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38（9）：1447-1450.

[17] 陳 萍，李 娜，賀 娟.中藥外敷配合穴位按摩對(duì)促進(jìn)剖腹產(chǎn)術(shù)后胃腸功能的影響[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2014，20（11）：178-180.

[18] 韓溢洪，胡長(zhǎng)和，郭全福.艾灸天樞、神闕穴治療術(shù)后早期腸梗阻的臨床療效觀察[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2014，14（1）：26-27.

[19] 王志力，陳 松，王建國(guó).大柴胡湯加味聯(lián)合穴位按摩促進(jìn)化膿性闌尾炎術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26（10）：1071-1073.