慢性萎縮性胃炎中醫(yī)證型分布和胃鏡改變以及病理改變的關(guān)聯(lián)性

曹志軍　左明煥

摘要目的：分析慢性萎縮性胃炎的不同中醫(yī)證型分布，并總結(jié)其與胃黏膜形態(tài)改變及病理變化之間的關(guān)系，為臨床辨證論治提供客觀依據(jù)，更早地進(jìn)行癌前干預(yù)，防止癌變的發(fā)生。方法：選取2012年1月至2017年1月北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化科門診及病房收治的慢性萎縮性胃炎患者230例，參照2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)進(jìn)行辨證分型，并對(duì)患者的年齡、性別、胃鏡變化及病理表現(xiàn)等進(jìn)行分類分級(jí)。結(jié)果：230例患者中女130例，男100例，年齡18～85歲，平均年齡（5425±1425）歲，41～60歲有145例，占6304%，其中以51～60歲的病例數(shù)最多，發(fā)病率高于其他年齡層，各年齡層男女性別分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。230例中脾胃虛弱型81例，占3522%；肝脾不和型69例，占30%；脾胃濕熱型46例，占20%；胃陰不足型30例，占1304%；胃絡(luò)瘀血型4例，占174%。胃鏡下萎縮程度I級(jí)，各證型間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）；脾胃虛弱型與肝脾不和型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），脾胃虛弱型與胃陰不足型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），肝胃不和型、脾胃濕熱型及胃陰不足型之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）；Ⅱ級(jí)及Ⅲ級(jí)，各證型之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。胃鏡下見(jiàn)單純萎縮性變化，亦可伴出血、伴增生、伴糜爛、伴膽汁反流，各證型間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。胃黏膜病理表現(xiàn)輕度，各證型之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），其中脾胃虛弱型及脾胃濕熱型發(fā)病率最高，但2種證型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），脾胃虛弱型與胃陰不足型之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），肝脾不和型與胃陰不足型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）；中度，各證型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001），兩兩比較中肝脾不和型、胃陰不足型及脾胃濕熱型發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），與脾胃虛弱型及胃絡(luò)瘀血型比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。重度，各證型之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），肝脾不和型及胃陰不足型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），而脾胃虛弱型及胃陰不足型之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。結(jié)論：慢性萎縮性胃炎存在脾胃虛弱型、肝脾不和型、脾胃濕熱型、胃陰不足型及胃絡(luò)瘀血型，不同證型間胃鏡下形態(tài)與黏膜病理改變存在一定的差異。

關(guān)鍵詞慢性萎縮性胃炎；證型；胃鏡；病理改變；分布規(guī)律

Study on Relationship between Traditional Chinese Medicine Syndrome Distribution， Gastroscopy and Pathology in Chronic Atrophic Gastritis

Cao Zhijun1， Zuo Minghuan2

（1 Department of Digestion， Beijing Fengtai Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Beijing 100072， China； 2 Department of Oncology， Dongfang Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100078， China）

AbstractObjective：To analyze the distribution of different Traditional Chinese Medicine （TCM） syndromes of chronic atrophic gastritis and summarize its relationship with the changes of gastric mucosa morphology and pathological changes and provide an objective basis for clinical syndrome differentiation.Methods：A total of 230 patients with chronic atrophic gastritis admitted to our department for gastroenterology and ward in the recent 5 years were diagnosed based on syndrome differentiation and classified according to the Consensus of diagnosis and treatment of chronic atrophic gastritis combined with traditional Chinese and western medicine issued by the Chinese Medical Association in 2011.The patients′ age， sex， gastroscope changes and pathological features were classified and graded.SPSS 200 software was used to conduct statistical analysis of the above data， and the difference was statistically significant at P<005.Results： In 230 cases of patients， there were 130 female cases， 100 male cases， aged 1885 years， with an average （5425±1425） years old145 cases in 41 to 60 years age， accounted for 6304%， of which 5160 years old had the largest number of cases.The incidence was higher than other age groups.After testing， there was no significant difference in sex distribution between men and women of all ages （P>005） In 230 cases， there were 81 cases with spleen and stomach weakness， accounting for 3522%； 69 cases with liver and spleen incompatibility， accounting for 30%； 46 cases with spleen and stomach dampness heat， accounting for 20%； 30 cases of stomach yin insufficiency， accounting for 1304%； 4 cases of blood stasis in stomach， accounting for 174% Comparison of degree of atrophy under gastroscopy：Grade IThere was a significant difference between each syndrome type （P<005）.There was a statistically significant difference between spleen and stomach weakness and liver and spleen incompatibility （P<005）， spleen and stomach weakness and stomach yin insufficiency （P<005）， but there was no significant difference between liver and spleen incompatibility， spleen and stomach dampness heat and stomach yin insufficiency （P>005）.There was no statistically significant difference between Grade II， Grade II and other syndromes （P>005）.Gastroscopy showed a simple change of atrophy， but also with hemorrhage， hyperplasia， erosion， bile reflux， without significant difference between the various syndromes （P>005） Gastric mucosal pathological features were divided into 3 grades of mild， moderate and severe， there was statistically significant difference between mild and other syndromes （P<005）， of which the incidence of spleen and stomach weakness and spleen and stomach dampness heat were the highest.There was no significant difference between these two syndromes （P>005）.There was a significant difference between the spleen and stomach weakness and stomach yin insufficiency （P<005）， but there was no significant difference between liver and spleen incompatibility and stomach yin insufficiency （P>005）.There was significant difference between mild and other syndromes （P<001）.There was a similar incidence for liver and stomach incompatibility， stomach yin insufficiency， and spleen and stomach dampness heat （P>005）.There was significant difference between spleen and stomach weakness and blood stasis in stomach （P<005）.There was significant difference between severe and other syndromes （P<001）.There was significant difference between liver and spleen incompatibility and stomach yin insufficiency （P<005）， while there was no significant difference between spleen stomach deficiency and stomach yin insufficiency （P>005）.Conclusion：Chronic atrophic gastritis is characterized by spleen and stomach weakness， liver and spleen incompatibility， spleen stomach dampness heat， stomach yin insufficiency and blood stasis in stomach.There are some differences between the different forms of gastroscopy and pathological changes of mucosa.

Key WordsChronic atrophic gastritis； Different syndromes； Gastroscopy pathological changes； Distribution rule

中圖分類號(hào)：R228；R5733文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.08.052

慢性萎縮性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis，CAG）是消化科常見(jiàn)疾病，其發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)統(tǒng)一定論。依據(jù)正常胃黏膜-慢性淺表性胃炎-慢性萎縮性胃炎-腸上皮化生-胃癌的發(fā)展規(guī)律1978年世界衛(wèi)生組織將CAG列為胃癌癌前病變疾病，故CAG及時(shí)治療是防治胃癌的關(guān)鍵[1]。CAG屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“噯氣”“嘈雜”“痞滿”等范疇，中醫(yī)藥在治療CAG經(jīng)驗(yàn)豐富，且已通過(guò)胃鏡證實(shí)了療效[1]。查閱文獻(xiàn)[36]我們發(fā)現(xiàn)目前尚未對(duì)CAG的中醫(yī)分型及方藥選用有規(guī)范化尺度，為臨床治療帶來(lái)一定困難。本研究嘗試通過(guò)胃鏡觀察，總結(jié)CAG不同中醫(yī)證型及微觀變化之間的相關(guān)性，為臨床治療提供客觀依據(jù)。

1資料與方法

11一般資料選取2012年1月至2017年1月北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化科門診及病房收治的CAG患者230例，其中女130例，男100例，年齡18～85歲，平均年齡（5425±1425）歲。

12診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化分會(huì)頒布的《全國(guó)慢性胃炎研討會(huì)共識(shí)意見(jiàn)》[36]以及2003年《慢性胃炎的內(nèi)鏡分型分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及治療的試行意見(jiàn)》中關(guān)于CAG的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)中的證型標(biāo)準(zhǔn)。1）脾胃虛弱型：胃脘不適，面色萎黃，食少納呆，神疲倦怠，舌質(zhì)淡，苔薄白，有齒痕，脈細(xì)弱。2）肝脾不和型：胃脘不適伴胸脅脹滿或竄痛，時(shí)欲大息，情志抑郁或急躁易怒，納差，腹脹便溏，或發(fā)作性腹痛腹瀉，舌苔白膩，脈弦。3）脾胃濕熱型：胃脘部脹滿疼痛，嘈雜灼熱，頭暈?zāi)垦?，頭重如裹，身重肢倦，惡心嘔吐，不思飲食，口渴口苦，小便色黃，大便不暢。舌質(zhì)紅，舌體胖邊有齒痕，苔黃膩，脈沉滑。4）胃陰不足型：胃脘部隱隱作痛，上腹部不適，脘脹微微，灼熱不適，嘈雜似饑，消瘦食少，五心煩熱，口干咽燥，大便秘結(jié)。舌質(zhì)紅，少苔或無(wú)苔少津，脈細(xì)數(shù)。5）胃絡(luò)瘀血型：胃脘脹滿刺痛，痛有定所，拒按，肌膚甲錯(cuò)，舌暗有瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀或沉弦。

13納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合12者；2）電子胃鏡符合胃黏膜萎縮性改變；3）我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)并簽署知情同意書(shū)者[7]。

14排除標(biāo)準(zhǔn)1）電子胃鏡提示胃潰瘍或癌變者；2）資料不全者；3）合并嚴(yán)重心、腦、腎等重要臟器病變者[7]。

15黏膜病理分級(jí)慢性萎縮性胃炎黏膜的病理分級(jí)分為輕度、中度及重度3個(gè)級(jí)別，具體分級(jí)如下：輕度：胃黏膜固有腺體大部分保留，減少的數(shù)量?jī)H為原有腺體總量的1/3。中度：胃黏膜固有腺體大部分保留，減少的數(shù)量超過(guò)原有腺體總量的1/3，但未超過(guò)2/3。重度：胃黏膜固有腺體大部分保留，減少的數(shù)量超過(guò)原有腺體總量的2/3，甚至完全消失。

16研究方法由10年以上臨床年資的主治醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，包括患者姓名、年齡、性別、病程、臨床表現(xiàn)，并對(duì)癥狀、體征、胃鏡結(jié)果及組織病變進(jìn)行歸類記錄，從而明確患者癥狀與證候。

17統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 200統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，方差齊性時(shí)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用KruskalWallis非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料均以χ2檢驗(yàn)，以P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

21一般資料分布情況230例患者中女130例，男100例，年齡18～85歲，平均年齡（5425±1425）歲，41～60歲有145例，占6304%，其中以51～60歲例數(shù)最多，發(fā)病率高于其他年齡層各年齡層男女性別分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=214，P=014>005）。見(jiàn)表1。

25各證型黏膜病理變化的分布通過(guò)電子胃鏡我們發(fā)現(xiàn)CAG存在單純性萎縮、伴糜爛、伴增生、伴出血及膽汁反流，其中伴增生及糜爛的發(fā)病率最高，單純性萎縮中胃虛弱證型分布最多，伴增生則以胃陰不足證型為著，在伴發(fā)糜爛者中脾胃濕熱證型發(fā)病率最高，而膽汁反流多見(jiàn)于肝脾不和證型，但是各證型間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=135，P=046>005）。見(jiàn)表5。

3討論

CAG各證型中均出現(xiàn)胃脘不適及納差，脾胃二臟相表里，主升清降濁，是機(jī)體氣機(jī)通暢的樞紐，患者不論是脾胃虛弱、肝脾不和、脾胃濕熱、胃陰不足還是胃絡(luò)瘀血型均可影響脾胃氣機(jī)升降[89]，從而導(dǎo)致臟腑氣機(jī)不利，不通則痛，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》提到：“濁氣在上，則生胰脹”?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》又記載到：“胃病者，腹膩脹，胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下”?！端貑?wèn)·刺禁論》中亦云：“脾為之使，胃為之市”。CAG乃長(zhǎng)期病變，脾氣以升為用，正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案·脾胃》指出：“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)明陽(yáng)土；得陰始安”。我們認(rèn)為脾胃二者之氣升降有序才可協(xié)調(diào)平衡，發(fā)揮正常功能，正所謂“脾宜升則健，胃宜降則和”，均說(shuō)明脾胃運(yùn)化受納水谷精微，升降得宜才可完成納食、轉(zhuǎn)運(yùn)、吸收等一系列生理過(guò)程，如若脾胃受損則納運(yùn)失常，患者及出現(xiàn)胃脘不適及納差癥狀[1011]。研究中我們發(fā)現(xiàn)以41～60歲有145例，占6304%，其中以51～60的病例數(shù)最多，發(fā)病率高于其他年齡層。有研究人員認(rèn)為CAG屬于退行性改變的疾病，隨著年齡的增長(zhǎng)CAG發(fā)病率增加亦是意料之中的現(xiàn)象，中醫(yī)學(xué)角度認(rèn)為隨著年齡增長(zhǎng)天葵漸衰，腎氣虧虛，氣血津液不足，無(wú)法濡養(yǎng)胃絡(luò)，從而導(dǎo)致胃部失養(yǎng)，亦有現(xiàn)代研究證實(shí)胃黏膜腺體的萎縮與胃局部組織血供減少有關(guān)。雖然我們?cè)诟髂挲g層中發(fā)現(xiàn)性別資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是我們發(fā)現(xiàn)肝脾不和證型中女性患者明顯多于男性，在“女子以肝為先天”的中醫(yī)理論指導(dǎo)下我們可知女子月事調(diào)節(jié)乃肝主疏泄功能的體現(xiàn)之一，女子月事前沖任二經(jīng)氣血充足，經(jīng)行期間或經(jīng)后氣血虧虛，因虛致瘀，則可出現(xiàn)夾虛夾瘀之征象，肝失條達(dá)，郁而化火，從而影響脾胃的氣機(jī)升降功能，進(jìn)而出現(xiàn)胃脘不適及納差等癥狀[1214]。

在各種病理變化中脾胃虛弱型CAG出現(xiàn)單純性萎縮為多，中土虛弱，氣血生化乏源，無(wú)法滋養(yǎng)胃體，逐漸導(dǎo)致胃黏膜腺體萎縮，最終成本病。肝脾不和證型以膽汁反流偏多，在脾胃濕熱證型中醫(yī)伴發(fā)糜爛者居多，胃陰虧虛者則多伴發(fā)增生。從中醫(yī)學(xué)角度我們認(rèn)為單純脾胃虛弱者可僅存在虛證，不以?shī)A雜實(shí)邪，故胃鏡下可的見(jiàn)單純性的萎縮病變。在肝脾不和證型中，肝氣疏泄功能受損，致使膽汁不循常道而橫逆入胃，最終出現(xiàn)膽汁反流的征象。濕熱旺盛者亦蘊(yùn)結(jié)于中焦，最終導(dǎo)致機(jī)體血肉腐敗，從而胃鏡下可見(jiàn)胃黏膜糜爛[1517]。

基于此，我們經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)研究后發(fā)現(xiàn)CAG的發(fā)病率可隨著年齡的增長(zhǎng)有一定的上調(diào)趨勢(shì)，但未見(jiàn)明顯的性別差異，存在脾胃虛弱型、肝脾不和型、脾胃濕熱型、胃陰不足型及胃絡(luò)瘀血型，在各類病理伴發(fā)癥中以糜爛和增生發(fā)生率最高，單純性萎縮，伴發(fā)出血或膽汁反流。亦存在一定比例的患者。各證型間的病理分級(jí)亦存在不同分布，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究將CAG的基本證候與胃鏡表現(xiàn)及病理分類進(jìn)行總結(jié)，但因時(shí)間較短及病例數(shù)較少的緣故可能存在試驗(yàn)誤差，下階段將擴(kuò)大樣本量以期更客觀、全面的分析分布規(guī)律。

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（2018-01-11收稿責(zé)任編輯：楊覺(jué)雄）