溫陽(yáng)通絡(luò)法治療寒濕痹阻型強(qiáng)直性脊柱炎的療效

谷家立　馬瑩

摘要 目的：觀察溫陽(yáng)通絡(luò)法治療寒濕痹阻型強(qiáng)直性脊柱炎（AS）的臨床療效。方法：選取2016年1月至2017年3月南京理工大學(xué)醫(yī)院收治的寒濕痹阻型AS患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予溫陽(yáng)通絡(luò)法治療。2組均以4周為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程后，比較2組治療前后主要臨床指標(biāo)（胸廓活動(dòng)度、枕墻距、指地距、Schober試驗(yàn)）、AS功能活動(dòng)評(píng)分[巴氏強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）、巴氏強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）]、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)[紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）]的改善情況，并比較2組臨床療效。結(jié)果：與治療前比較，2組治療后胸廓活動(dòng)度和Schober試驗(yàn)測(cè)量值均顯著升高（P<0.05），枕墻距和指地距均顯著降低（P<0.05），且觀察組治療后上述指標(biāo)改善程度更為顯著，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組治療后BASDAI評(píng)分和BASFI評(píng)分均顯著降低（P<0.05），且觀察組治療后上述評(píng)分降低程度更為顯著，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組治療后ESR、CRP、IL-6、TNF-α水平均顯著降低（P<0.05），且觀察組治療后上述指標(biāo)降低更為顯著，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，觀察組總有效率為90.0%，顯著高于對(duì)照組的66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：溫陽(yáng)通絡(luò)法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療寒濕痹阻型AS能夠抑制患者機(jī)體炎性反應(yīng)，快速緩解患者的臨床癥狀和體征，有助于改善患者脊柱功能。

關(guān)鍵詞 強(qiáng)直性脊柱炎；寒濕痹阻型；溫陽(yáng)通絡(luò)法；強(qiáng)直性脊柱炎功能活動(dòng)；實(shí)驗(yàn)室檢查

Abstract Objective：To observe the therapeutic effects of Wenyang Tongluo Therapy on cold-dampness obstruction type ankylosing spondylitis （AS）.Methods：A total of 60 patients with cold-dampness obstruction type AS treated in Nanjing University of Science and Technology Hospital from January 2016 to March 2017 were selected and randomly divided into observation group and control group，with 30 cases in each group.The control group was treated with conventional method while the observation group was treated with Wenyang Tongluo Therapy on the basis of the same treatment for 3 courses （4 weeks as a course）.The clinical effects and the improvement of main clinical indexes （thoracic activity，occipital wall spacing，finger-ground distance，Schober test），AS functional activity score [Barthol′s ankylosing spondylitis activity index （BASDAI），Pap spirometry ankylosing function index （BASFI）]，laboratory test indicators [ESR，C-reactive protein （CRP），tumor necrosis factor-on index，and interleukin-6 （IL-6）] were compared before and after treatment.Results：After treatment，the thoracic activity and Schober test score were significantly increased （P<0.05），and the occipital wall spacing and finger-ground distance were significantly decreased （P<0.05）.The improvement of the above indicators was more significant in the observation group，and there was a statistically significant difference between the groups （P<0.05）.Both BASDAI and BASFI scores decreased significantly after treatment in both groups （P<0.05），and the above scores decreased more significantly after treatment in the observation group，with statistically significant difference between the two groups （P<0.05）.After treatment，the levels of ESR，CRP，IL-6 and TNF-were significantly reduced in both groups （P<0.05），and the decrease of the above indicators was more significant in the observation group，with statistically significant difference between the two groups （P<0.05）.After treatment，the total effective rate of the observation group was 90.0%，which was significantly higher than 66.7% of the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion：The combination of Wenyang Tongluo Therapy and conventional treatment in treating cold-dampness obstruction type AS can inhibit the body inflammatory response of patients，quickly relieve the patient′s clinical symptoms and signs，and help to improve the spinal function of patients.

Key Words AS； Cold-dampness obstruction type； Wenyang Tongluo Therapy； AS functional activity； Laboratory test indicators

中圖分類號(hào)：R289.5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.09.032

強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一類以侵犯中軸關(guān)節(jié)為主要特征的慢性進(jìn)行性自身免疫性疾病。本病發(fā)病緩慢、隱匿，病理改變一般從骶髂關(guān)節(jié)開始，從下而上逐漸累及腰椎、胸椎、頸椎及周圍關(guān)節(jié)，患者主要表現(xiàn)為腰背部疼痛不適、臀部疼痛、足跟痛、足底痛以及脊柱和胸廓活動(dòng)受限，部分患者還會(huì)伴有虹膜炎、肌腱端炎、肺部病變等關(guān)節(jié)外癥狀，隨著病情的發(fā)展，關(guān)節(jié)逐漸融合，最終可導(dǎo)致脊柱關(guān)節(jié)畸形甚至功能喪失，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生命質(zhì)量[1-2]。盡管AS是一種長(zhǎng)期存在的公共健康問題，但目前西醫(yī)尚缺乏特效治療手段。目前，西醫(yī)治療AS主要以糖皮質(zhì)激素、病情改善類抗風(fēng)濕藥、非甾體抗炎藥和生物制劑為主，雖能有效控制病情發(fā)展，但前3類藥物長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，生物制劑雖療效顯著，但費(fèi)用昂貴，且停藥后復(fù)發(fā)率較高，患者依從性較低[3]。中醫(yī)治療AS具有豐富的經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生的基本病機(jī)是患者腎精不足，正氣虛弱，衛(wèi)外不固，寒濕之邪乘虛入侵，導(dǎo)致寒濕、痰瘀內(nèi)生，經(jīng)脈痹阻，久而發(fā)為本病。在治療方面，既強(qiáng)調(diào)辨證論治，又注重辨證與辨病相結(jié)合，治療手段多種多樣，既能快速改善患者臨床癥狀，又能獲得確切的遠(yuǎn)期療效。本研究選取60例寒濕痹阻型AS患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法，以西醫(yī)常規(guī)治療為對(duì)照組，溫陽(yáng)通絡(luò)法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療為觀察組，通過觀察比較2組治療前后主要臨床指標(biāo)、AS功能活動(dòng)狀況及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的改善情況，以期為臨床治療AS提供借鑒經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年3月我院收治的AS患者60例為研究對(duì)象。年齡20～45歲，按照隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)原則分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組中男19例，女11例；年齡20～45歲，平均年齡（35.3±3.2）歲；病程3～20個(gè)月，平均病程（9.5±1.1）個(gè)月。對(duì)照組中男20例，女11例；年齡22～43歲，平均年齡（34.5±3.1）歲；病程4～19個(gè)月，平均病程（9.7±1.2）個(gè)月。2組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中華風(fēng)濕病學(xué)》[4]：1）腰背疼痛持續(xù)3個(gè)月以上，休息后疼痛加重，活動(dòng)后癥狀有所緩解；2）腰椎前后和（或）側(cè)屈時(shí)活動(dòng)受限；3）胸廓活動(dòng)度遠(yuǎn)低于正常同齡人；4）附著點(diǎn)壓痛，Schober試驗(yàn)（+），枕壁、指地試驗(yàn)（+）；5）X線提示骶髂關(guān)節(jié)處存在輕微炎性浸潤(rùn)，關(guān)節(jié)周邊存在致密影，關(guān)節(jié)之間空隙變小。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]對(duì)寒濕痹阻證的規(guī)定，主癥：脊背、腰骶部疼痛，腰酸膝軟，晨僵，伴活動(dòng)障礙；次癥：肢體困頓，四肢冷痛。舌脈：舌質(zhì)淡，舌苔白，脈弦滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 入組前1周內(nèi)未采用非甾體抗炎藥治療，入組前1個(gè)月未使用其他改善AS病情的藥物治療，入組前3個(gè)月內(nèi)未采用生物制劑治療，自愿并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）排除合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等其他風(fēng)濕病者；2）排除合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形等影響脊柱、骶髂關(guān)節(jié)功能的疾病者；3）排除合并心、腦、肝、腎、肺、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；4）合并精神障礙疾病者；妊娠期、哺乳期女性；治療依從性差者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 臨床資料不全者；治療期間參加其他試驗(yàn)，影響療效判定者；試驗(yàn)中途退出者；治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或治療后失訪者等。

1.6 治療方法 1）對(duì)照組給予柳氮磺胺吡啶腸溶片（上海福達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020840），4粒/次，2次/d。2）觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予溫陽(yáng)通絡(luò)法治療，組方：附子30 g，熟地黃、桂枝各20 g，白芍、羌活、獨(dú)活、淫羊藿、懷牛膝、薏苡仁各15 g，杜仲、防風(fēng)、鹿角膠各10 g，白芥子、麻黃、甘草各6 g。結(jié)合臨床辨證加減，疼痛劇烈者，加用乳香、沒藥、延胡索；僵硬明顯者，加用白僵蠶、全蝎、炮山甲；舌邊尖紅者，去淫羊藿、加用知母、威靈仙、絡(luò)石藤。水煎，1劑/d，早晚溫服。2組均以4周為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程后評(píng)估療效。

1.7 觀察指標(biāo) 1）主要臨床指標(biāo)：比較患者治療前后胸廓活動(dòng)度、枕墻距、指地距、Schober試驗(yàn)改善狀況。2）強(qiáng)直性脊柱炎功能活動(dòng)狀況：分別使用巴氏強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）和巴氏強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）評(píng)估患者脊柱功能活動(dòng)狀況。3）實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：測(cè)量比較患者治療前后紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]擬定的療效標(biāo)準(zhǔn)，臨床痊愈：腰骶部疼痛、晨僵等主要癥狀消失，脊柱活動(dòng)無任何限制，紅細(xì)胞沉降率等指標(biāo)恢復(fù)正常，X線檢查提示骨質(zhì)病變有明顯改善；顯效：腰骶部疼痛得到顯著緩解，晨僵癥狀消失，脊柱活動(dòng)范圍明顯增大，紅細(xì)胞沉降率等指標(biāo)接近正常，X線檢查提示骨質(zhì)病變有所緩解；有效：腰骶部疼痛得到一定緩解，伴有輕微晨僵，脊柱活動(dòng)范圍有所改善，紅細(xì)胞沉降率降低，X線提示骨質(zhì)病變稍有緩解；無效：腰骶疼痛、晨僵等主要臨床癥狀、體征及指標(biāo)無任何改善，甚至加重。臨床痊愈率+顯效率+有效率為總有效率。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SSPS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率為90.0%，明顯高于對(duì)照組的66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組主要臨床指標(biāo)比較 2組治療前胸廓活動(dòng)度、枕墻距、指地距、Schober試驗(yàn)各測(cè)量值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，2組胸廓活動(dòng)度和Schober試驗(yàn)測(cè)量值均顯著升高（P<0.05），枕墻距和指地距均顯著降低（P<0.05），且觀察組治療后上述指標(biāo)改善程度更為顯著，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組強(qiáng)直性脊柱炎功能活動(dòng)比較 治療前2組BASDAI評(píng)分和BASFI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與治療前比較，2組治療后BASDAI評(píng)分和BASFI評(píng)分均顯著降低（P<0.05），且觀察組治療后上述評(píng)分降低程度更為顯著，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 2組治療前ESR、CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與治療前比較，2組治療后ESR、CRP、IL-6、TNF-α水平均顯著降低（P<0.05），且觀察組治療后上述指標(biāo)降低程度更為顯著，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是臨床常見的進(jìn)行性炎性疾病，以腰痛、腰部僵硬、關(guān)節(jié)腫脹、足底痛以及脊柱和胸廓活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，并伴有滑膜炎、中軸肌腱端炎等并發(fā)癥，晚期可誘發(fā)脊柱強(qiáng)直，臨床具有一定致殘性。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)AS發(fā)病率為0.2%～0.4%，發(fā)病以青壯年男性為主，且具有起病隱匿、進(jìn)展緩慢及誤診漏診率高等特點(diǎn)，臨床若得不到及時(shí)治療，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失，嚴(yán)重影響日常生命質(zhì)量[6]。AS的病理機(jī)制較為復(fù)雜，具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前臨床多認(rèn)為炎性反應(yīng)失控是導(dǎo)致AS發(fā)生發(fā)展的主要原因[7]。ESR檢查是一種較為重要的血清非特異性指標(biāo)，其對(duì)機(jī)體有無炎性反應(yīng)和有無活動(dòng)性病變等多種疾病的診斷和治療有一定的參考價(jià)值。CRP是機(jī)體重要的炎性反應(yīng)指標(biāo)，其血清水平與機(jī)體炎性反應(yīng)程度具有良好的相關(guān)性，并隨病變消退、組織、結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)降至正常水平，故常被臨床用作病程檢測(cè)和預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)。IL-6是由成纖維細(xì)胞和活化的T細(xì)胞釋放產(chǎn)生的促炎淋巴因子，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)時(shí)，其水平會(huì)出現(xiàn)大幅度升高。TNF-α是臨床上常用的炎性反應(yīng)評(píng)估指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體組織受損或感染病菌后，TNF-α表達(dá)水平會(huì)顯著升高。張海龍等[8]研究發(fā)現(xiàn)，AS患者受到微生物入侵后，體內(nèi)血清CRP、IL-6和TNF-α等水平會(huì)出現(xiàn)異常升高，進(jìn)而導(dǎo)致炎性反應(yīng)程度加重。

AS歸屬中醫(yī)“骨痹”“大僂”等范疇，本病根本病機(jī)在于患者腎精不足，寒濕痹阻型是其常見的證型。中醫(yī)理論認(rèn)為，腎精乃立命之本，腎精虧虛，骨髓無以生化，則骨骼脆弱，腰膝酸軟，不耐勞作；腎精虧虛，精不化血，筋骨不得濡養(yǎng)，則面色無華，筋脈攣急，屈伸不利，周身作痛；再者，腎精虧虛，元?dú)獠蛔?，風(fēng)濕寒邪乘機(jī)而入，寒濕、瘀血痹阻于經(jīng)脈，久而發(fā)為骨痹?？傊静楸咎摌?biāo)實(shí)之證，腎陽(yáng)虛衰為其本，寒濕之邪為其標(biāo)，治療當(dāng)以溫陽(yáng)散寒、除濕止痛為法。本研究所用溫陽(yáng)通絡(luò)法以附子、熟地黃、鹿角膠為君藥，具有回陽(yáng)救逆、補(bǔ)腎益精、散寒止痛之功。桂枝、白芍、淫羊藿、懷牛膝共為臣藥，其中桂枝溫經(jīng)通絡(luò)、助陽(yáng)化氣；白芍柔肝止痛、養(yǎng)血斂陰；淫羊藿溫陽(yáng)除濕、強(qiáng)筋健骨；懷牛膝補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋健骨。羌活、獨(dú)活、薏苡仁、杜仲、防風(fēng)、白芥子、麻黃共為佐藥，其中羌活祛風(fēng)除濕、通利關(guān)節(jié)，長(zhǎng)于行上焦而理上；獨(dú)活祛風(fēng)勝濕、宣痹止痛，長(zhǎng)于行下焦而理下。羌活、獨(dú)活一上一下，直通足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，共奏驅(qū)風(fēng)勝濕、散寒止痛之功。薏苡仁健脾、除痹、勝濕；杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；防風(fēng)驅(qū)風(fēng)、除濕、固表；白芥子祛寒、利氣、通絡(luò)；麻黃溫散寒結(jié)。甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥配伍，共奏溫陽(yáng)通絡(luò)、驅(qū)風(fēng)除濕、散寒止痛之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，附子中的烏頭類生物堿成分能夠有效抑制炎性滲出，緩解疼痛癥狀，附子多糖具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用；熟地黃多糖具有促進(jìn)造血和增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用[9]；桂枝中的桂皮醛成分具有顯著的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用[10]；白芍總苷具有顯著的鎮(zhèn)痛、止痙作用，并能有效抑制多種急性、慢性和免疫性炎性反應(yīng)[11]；淫羊藿具有促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖和提高成骨細(xì)胞活性的作用[12]；羌活和獨(dú)活水煎液均具有顯著的抗炎、鎮(zhèn)痛活性；杜仲能夠促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖、分化，抑制破骨細(xì)胞生長(zhǎng)，并能通過促進(jìn)骨髓間充質(zhì)細(xì)胞增殖和礦物質(zhì)化來改善骨密度及骨小梁微體結(jié)構(gòu)[13]；防風(fēng)多糖能夠顯著提高卵巢切除后骨質(zhì)疏松大鼠的骨密度；甘草多糖能夠通過刺激T淋巴細(xì)胞增殖發(fā)揮增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用[14]。

本研究中，觀察組給予溫陽(yáng)通絡(luò)法治療配合口服柳氮磺胺吡啶腸溶片，對(duì)照組僅給予口服柳氮磺胺吡啶腸溶片治療，結(jié)果顯示，觀察臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，提示溫陽(yáng)通絡(luò)法能夠與常規(guī)臨床西藥起到協(xié)同的治療效果，有助于提高臨床療效。觀察組治療后胸廓活動(dòng)度和Schober試驗(yàn)測(cè)量值均顯著高于對(duì)照組，枕墻距和指地距均顯著低于對(duì)照組，提示溫陽(yáng)通絡(luò)法能夠有效緩解患者全身癥狀體征，提高肢體運(yùn)動(dòng)能力，降低疾病活動(dòng)度。BASDAI和BASFI是臨床評(píng)估AS患者脊柱功能狀況的重要指標(biāo)，本研究中觀察組治療后BASDAI和BASFI評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，提示溫陽(yáng)通絡(luò)法能夠改善AS患者脊柱活動(dòng)障礙，提高脊柱活動(dòng)度，有助于促進(jìn)脊柱功能恢復(fù)。觀察組治療后血清ESR、CRP、IL-6、TNF-α水平均顯著低于對(duì)照組，提示溫陽(yáng)通絡(luò)法能夠有效抑制機(jī)制炎性反應(yīng)，下調(diào)ESR水平和炎性反應(yīng)介質(zhì)水平，這可能是其提高臨床療效的關(guān)鍵機(jī)制之一。

綜上所述，溫陽(yáng)通絡(luò)法治療能夠抑制AS患者機(jī)體炎性反應(yīng)，快速緩解患者的臨床癥狀和體征，有助于改善患者脊柱生理功能。

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（2018-06-25收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）