• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    冠心病患者痰熱互結證CHAID決策樹識別模式的研究

    2018-10-19 09:04:06陳建新趙慧輝
    世界中醫(yī)藥 2018年9期
    關鍵詞:冠心病模型研究

    史 琦 陳建新 趙慧輝 王 偉

    (1 中日友好醫(yī)院中醫(yī)肺病二部,國家中醫(yī)藥管理局重點研究室(肺病慢性咳喘),中醫(yī)藥防治過敏性疾病北京市重點實驗室(BZ0321),中日友好醫(yī)院呼吸中心;國家呼吸疾病臨床研究中心,北京,100029; 2 北京中醫(yī)藥大學,北京,100029)

    冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈(冠脈)發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞,導致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病,簡稱冠心病(Coronary Heart Disease,CHD),又稱缺血性心臟病(Ischemic Heart Disease)。中醫(yī)學注重整體觀念和辨證論治,在冠心病的防御和治療方面已逐步顯示出其優(yōu)勢和特色。近年來,冠心病中醫(yī)證候學的研究多采用冠脈造影金標準作為疾病診斷標準,在以往文獻研究、回顧性研究基礎上采用臨床流行病學前瞻性研究,同時在系統論思想的指導下不斷引入系統生物學方法,使得其研究在客觀化、標準化方面取得了一定的成果和進展。中醫(yī)“證”本質的研究在現代醫(yī)學“實證主義”及“還原論”思想的引領下成為研究熱點。但由于“證”不是對人體某個局部的反應,而是涉及到多個系統、多個器官、多個層次的整體反應,因此單系統、單層面的證候學研究顯然難以全面揭示其科學內涵。

    數據挖掘(Data Mining,DM)為解決“數據豐富,知識貧乏”狀況而誕生,是數據庫研究中極具應用前景的信息技術研究領域,融合了統計學、機器學習、人工智能、神經網絡、信息檢索、模式識別和數據可視化等多個領域的理論和技術[1]。中醫(yī)證候具有相對規(guī)律性、非單一趨向性改變的特點,其研究數據屬于大量、隨機、模糊性數據,涵蓋了人體多方面、多層次、多指標的病理生理過程。數據挖掘技術正是一種從大量、有噪聲、不完全的實際數據中,提取隱含規(guī)則、挖掘潛在信息的過程。決策樹(Decision Tree,DT)是通過一系列規(guī)則對復雜數據進行分類的過程[2]。中醫(yī)四診信息數量龐雜,在現代醫(yī)學看來并非疾病的臨床特異性表現,在西醫(yī)臨床診斷和療效評價過程中的作用微乎其微。應用決策樹的數據挖掘方法可以提取出與相應證型相關度最大的中醫(yī)四診信息要素,從而形成證候診斷模型。中醫(yī)辨證過程以四診信息為基礎,臨床常規(guī)生物學指標在辨證過程中常被忽視,然而我們前期的研究發(fā)現宏觀層面的中醫(yī)證候與微觀層面的病理生理進程之間的互通可能正是以這些檢測指標為基礎[3-4]。

    本研究采用卡方自動交互檢測(Chi-squared Automatic Interaction Detector,CHAID)決策樹方法對冠心病不穩(wěn)定性心絞痛(Unstable Angina,UA)痰熱互結證患者的臨床檢驗、檢查指標群進行了分析處理,提取關聯要素,旨在探討臨床常規(guī)生物學指標的組合模式在UA患者中醫(yī)證候/證候要素識別中的作用和意義。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2010年4月至2011年4月中日友好醫(yī)院、東直門醫(yī)院、北京安貞醫(yī)院、鄭州市中醫(yī)院、武漢市中醫(yī)醫(yī)院及湖北省中醫(yī)院收治的冠心病不穩(wěn)定性心絞痛住院患者共計411例。

    1.2 診斷標準 疾病診斷參照《慢性穩(wěn)定型心絞痛診療指南》(美國心臟病學院/美國心臟學會/美國醫(yī)師學院及美國內科學會聯合議定,1999年)[5]及《不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議》(中華醫(yī)學會心血管病學分會制訂,2000年)[6]。中醫(yī)證候、證型診斷參照《中醫(yī)臨床診療術語·證候部分》(國家技術監(jiān)督管理局,1997年)[7]及《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002年)[8]。

    1.3 納入標準 1)符合冠心病不穩(wěn)定性心絞痛診斷標準;2)年齡符合35~75歲之間;3)自愿簽訂知情同意書。

    1.4 排除標準 1)急性心肌梗死、心包疾病、心肌疾病、心臟神經官能癥、肋間神經痛、帶狀皰疹等疾病引起胸痛的患者;2)非冠心病引起心絞痛的患者,如風濕熱、先天性冠脈畸形、主動脈瓣狹窄或關閉不全等;3)合并重度心律失常、腦中風、腎衰、肺部感染、腫瘤及其他嚴重原發(fā)性疾病患者;4)合并高血壓患者血壓未經控制或控制不佳者(收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg);5)妊娠期、哺乳期患者;精神疾病患者;過敏體質患者。

    1.5 研究方法

    1.5.1 臨床辨證及資料采集 入院24 h內對患者進行現病史、既往史、個人史、中醫(yī)四診信息等內容的全面采集和記錄。疾病診斷及中醫(yī)辨證由3名副主任醫(yī)師及以上資格并具有相關臨床工作經驗5年及以上的臨床醫(yī)生完成。入院1周內完成血、尿、便常規(guī)、生化指標(肝功能、腎功能、血糖、血脂、心肌酶、尿酸、電解質等)、血清胰島素、糖化血紅蛋白、B型尿鈉肽等指標的檢驗及胸片、心電圖、心臟彩超等的檢查。

    1.5.2 指標預處理方法 1)本研究中臨床常規(guī)理化指標具有如下特點:指標數量龐雜;2)計數資料和計量資料混雜;3)部分指標存在缺失值;4)各臨床分中心的檢測方法及參考范圍存在差異性。

    1.5.3 數據預處理方法 1)缺省值>30%的指標予以剔除;2)經臨床醫(yī)師判斷無實際意義的指標予以剔除;3)與冠心病心絞痛病理生理過程明確不相關的指標予以剔除;4)采用歸一化方法對最終入選的指標進行處理,最終用于CHAID決策樹模型篩選的臨床理化指標共計90項。

    1.5.4 數據挖掘及模型驗證 篩選過程為:將經過預處理的90項臨床常規(guī)檢測指標作為自變量,將是否具有“痰熱互結證”作為因變量,其中“痰熱互結證”以“1”代表,“非痰熱互結證”以“0”代表。適度調節(jié)父節(jié)點和子節(jié)點數以保證決策樹模型的良好生長。采用分層10倍交叉驗證法,以判斷準確率、特異度及敏感度均達到70%以上作為“痰熱互結證”決策樹分類模型成立。選取上述識別模式中已篩選出的屬性指標作為自變量,以“痰熱互結證”作為因變量,對來自于北京安貞醫(yī)院的212例病例進行已建立模型的外驗證,計算模型的判斷準確率、敏感度及特異度。

    1.6 統計學方法 采用SPSS 17.0 CHAID決策樹方法進行證候識別規(guī)律的挖掘。

    2 結果

    2.1 2組患者基線情況比較 411例UA患者中,男占60.3%,女占39.7%,平均年齡(60.93±8.70)歲。經臨床辨證為痰熱互結證的患者28例(6.8%),非痰熱互結證患者383例(93.2%)。2組患者在體重指數方面比較,差異有統計學意義(P<0.05),在吸煙史方面比較,差異有統計學意義(P<0.01)。在年齡、性別比例、飲酒史、冠心病病程、合并病以及用藥方面比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

    2.2 痰熱互結證CHAID決策樹模型結果 基于90項臨床常規(guī)檢測指標建立的CHAID決策樹識別模型結果顯示:共篩選出8個用于決策樹判斷的屬性指標,分別是氯離子(Cl)、縮短分數、D-Ⅱ聚體、紅細胞分布寬度-CV值(RDW-CV)、血常規(guī)紅細胞(RBC)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、凝血酶原活動度(PTA)和尿毒氮(BUN)。該模型包括了18個節(jié)點和10個終節(jié)點,形成了10條判斷是否“痰熱互結證”的識別路線。比如,Cl離子≤0.367 23,縮短分數>0.493 51,RBC>0.621 00,則判斷為痰熱互結證的比例為72.7%,非痰熱互結證的比例為27.3%,見圖1。

    表1 2組患者基線情況比較表

    注:與痰熱互結證患者比較,*P<0.05,△P<0.01

    圖1 痰熱互結證CHAID決策樹模型

    表2 痰熱互結證決策樹模型的10倍交叉驗證結果

    注:敏感度=TP/(TP+FN);特異度=TN/(TN+FP);準確率=(TP+TN)/(TP+FP+TN+FN)

    圖2 痰熱互結證決策樹外驗證模型

    表3 痰熱互結證外驗證決策樹模型的10倍交叉驗證結果

    注:敏感度=TP/(TP+FN);特異度=TN/(TN+FP);準確率=(TP+TN)/(TP+FP+TN+FN)

    2.3 決策樹識別模型的驗證 10倍交叉驗證結果顯示:該決策樹模型對是否“痰熱互結證”的識別敏感度為75.0%,特異度為86.9%,準確率為86.1%。見表2。

    2.4 痰熱互結證決策樹的外驗證模型 痰熱互結證決策樹外驗證模型包括7個屬性指標:Cl離子、縮短分數、RBC、D-Ⅱ聚體、CK-MB、PTA及BUN,原模型中的RDW-CV缺失。該模型形成了17條對判斷是否“痰熱互結證”的識別路徑。見圖2。

    2.5 痰熱互結證決策樹外驗證模型的10倍交叉驗證 采用212例UA患者建立的痰熱互結證外驗證模型經10倍交叉方法驗證后結果顯示:識別準確率為85.8%,敏感度為89.5%,特異度為85.5%。見表3。

    3 討論

    痰濁和熱毒是冠心病心絞痛患者較為常見的病因病機?!疤禎帷焙汀盁岫尽睂е鹿谛牟“l(fā)生發(fā)展的理論和臨床研究經歷了3個時期。萌芽期以《黃帝內經》和《金匱要略》為代表?!鹅`樞·邪客》:“心者,五臟之大主,精神之所舍也”。心神對機體津液代謝具有重要的調節(jié)作用。心能溫肺助脾,如果脾為濕困,精微不運,凝結成痰,流于經脈,則滯阻于心脈;心陽可下暖腎水,化氣行津。如心陽虛弱,陰陽氣血不得接續(xù),津液輸布失度,日久則累聚成痰。張仲景在《金匾要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中提出“陽微陰弦”是胸痹心痛的主要病機,由此制定的瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等方開創(chuàng)了豁痰寬胸、開痹散結,從痰濁論治冠心病心絞痛的大法?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸帮L、寒、濕、火、熱諸邪,皆能致病心痛”,《素問·刺熱篇》:“熱爭則卒心痛,煩悶善嘔,頭痛面赤,無汗”等論述初步提出了“熱毒”致病理論。在發(fā)展期,諸多后世醫(yī)家對“痰熱”理論加以發(fā)揮。如《諸病源候論》:“……邪迫于陽氣,不得宣暢,壅瘀生熱,故心如懸而急煩懊痛也”?!豆沤襻t(yī)鑒》中指出心痛病由實熱引發(fā):“凡痛在心,連兩脅至兩乳下,牽引背板匙骨下而痛者,實熱也”。張元素主張“久痛無寒而暴痛非熱”是對“熱厥心痛”的闡述。“有熱厥心痛者,身熱足寒,痛甚則煩躁而吐,額汗出,知為熱也”。《癥因脈治·胸痛論》中“內傷胸痛之因,七情六欲,動其心火……;或怫郁氣逆,傷其肺道,則痰凝氣結”,體現了痰熱互因。隨著現代醫(yī)學的不斷發(fā)展,冠心病中醫(yī)“痰”“熱”研究日臻成熟。冠心病證候要素的相關研究發(fā)現,建立的2 029例冠心病心絞痛患者的證候數據庫中痰濁偏熱證在心絞痛證候分布特點上具有重要的位置[9]。采用西雅圖心絞痛量表(SAQ)評價了233例冠心病心絞痛患者的生命質量(軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、發(fā)作情況、治療滿意度及疾病認識程度5個維度)發(fā)現,其中對于生命質量的影響結果顯示痰濁證呈現負相關,而熱蘊證呈現正相關;熱蘊證可以保護心絞痛發(fā)作并影響心絞痛的穩(wěn)定狀態(tài),痰濁證對治療滿意度呈負向影響[10]。

    中醫(yī)學的證候是在西醫(yī)學疾病概念的基礎上,對獨立的病理、生理進程的整體概括和反應。若將現代醫(yī)學中以“金標準”診斷疾病的思路方法套用至中醫(yī)證候學研究中,則必將導致中醫(yī)“證”的泛濫。生物學指標與“證”的相關性研究曾一度成為中醫(yī)證候學研究的范式,但線性相關性結果難以揭示“證”的整體性。比如在冠心病中醫(yī)證候與冠脈造影結果相關性研究中,有學者認為,冠心病實證(心血瘀阻型、痰濁內阻型)患者冠狀動脈病變較虛證(心氣虛弱型、心腎陰虛型)重,實證以多支病變?yōu)橹?,虛證以單支病變?yōu)橹鳎还诿}病變積分由高到低依次為心血瘀阻型>痰濁內阻型>心氣虛弱型>心腎陰虛型。另有學者通過比較分析中醫(yī)證候與冠狀動脈Gensini積分、病變支數的關系發(fā)現冠心病患者中醫(yī)實證組以單支病變?yōu)橹?41.3%),高于虛證組(25.0%)和虛實夾雜證組(23.6%);虛證組患者的冠狀動脈病變累及支數大于虛實夾雜證組和實證組;虛證組的Gensini積分亦高于虛實夾雜證和實證組[11]。上述相互矛盾的研究結果提示我們線性研究方法無法解決“證”的模糊性和不確定性,只有復雜性科學和非線性科學研究方法的恰當引入,才能實現對“證”這一復雜系統的實質闡述。

    決策樹法是通過確定一系列的if-then邏輯(分枝)關系,形成分層規(guī)則,從而達到對研究數據進行精確預測或正確分類的目的。決策樹學習屬于機器學習的范疇,是一種類似于判別分析的有監(jiān)督的學習方法,其分類結果簡單明確、結構直觀,適用于較大規(guī)模的數據集研究[12]。近年來,決策樹在中醫(yī)藥研究中主要應用于證候特征及診斷的規(guī)范化、建立中醫(yī)辨證識別模型、證候演變規(guī)律及其影響因素研究等方面[13-14]。Kass于1980年提出了CHAID即卡方自動交互檢測應用于分類及等級數據的分析[15]。其學習過程為選定結果變量即目標變量,分類指標與目標變量進行交叉分類,產生二維分類表;計算一系列二維分類表的卡方值,以P值最小者作為最佳初始分類表,在此基礎上繼續(xù)應用分類指標對目標變量進行分類,不斷重復上述過程直至P值大于設定的有統計學意義的α值,分類停止,產生決策樹模型。CHAID的優(yōu)勢在于:分析過程能夠顯示出各個變量之間的相互作用關系;分析結果以樹圖形顯示,分析過程及結果清晰直觀;不會因自變量之間的共線性而遺漏有意義的變量[16]。

    本研究的痰熱互結證決策樹模型包括Cl離子、縮短分數、RDW-CV、血常規(guī)RBC、D-Ⅱ聚體、CK-MB、PTA及BUN共8個屬性指標。CHD患者特別是發(fā)生心力衰竭的患者可能出現低氯血癥[17],本研究痰熱互結證患者的Cl離子水平顯著低于非痰熱互結證,說明痰熱互結證患者的電解質紊亂情況更加明顯。冠心病心力衰竭陽虛水泛證、心陽虛脫證患者與心氣陰虛證、心氣陽虛證、氣虛血瘀證患者比較,其左室短軸縮短率(FS)有降低趨勢[18]。本研究中,痰熱互結患者的FS水平無明顯降低,說明痰熱互結證患者的心室功能尚可。痰熱互結證患者與非痰熱互結證患者的RDW水平并無顯著的統計學線性差異,但在決策樹模型中,RDW水平升高則痰熱互結證患者的比例上升,說明CHD痰熱證患者中RDW的升高趨勢明顯。研究顯示不穩(wěn)定性心絞痛患者氣虛血瘀證與外周血RBC、MCV、MCHC、DBIL等相關;Logistic回歸結果顯示:氣虛血瘀證影響因素依次為膽紅素、RBC、MCH、HCT等[19]。本研究中,痰熱互結證患者RBC計數增高提示了其血液流變學的異常情況。D-Ⅱ聚體是交聯纖維蛋白的降解產物,同時反應體內的纖溶活性和凝血活動,D-Ⅱ聚體濃度升高是血栓形成和繼發(fā)性纖溶的重要標記物。實驗證實血漿D-Ⅱ聚體和AS密切相關[20]。研究發(fā)現AMI和UAP患者的血漿D-Ⅱ聚體水平明顯高于SAP患者,且AMI患者升高更加明顯,同時D-Ⅱ聚體還可能與冠脈病變的嚴重程度相關[21]。本次研究的識別模型及驗證模型中,隨著D-Ⅱ聚體的升高,痰熱互結證患者的比例增多。CK-MB屬于診斷急性心肌梗死的傳統心肌酶學指標。心肌急性缺血缺氧導致壞死時,細胞膜通透性改變,心肌細胞內的CK-MB釋放入血清。CK-MB的增高程度能較準確地反映心肌梗死的范圍,但敏感性不足,與骨骼肌有交叉[22]。痰熱互結證模型中,CK-MB被篩選為屬性指標,但其變化趨勢與該證型的關系需要進一步探討。本研究結果顯示在決策樹模型中,隨著PTA水平的升高,診斷痰熱互結證的比例也隨之升高,提示痰熱證患者的凝血傾向更加明顯。研究認為BUN可能是高血壓等傳統因素之外的冠心病不可忽視的危險因素之一[23]。本研究中,痰熱互結證患者的BUN水平明顯低于非痰熱互阻證,提示BUN可能不是識別痰熱互結證的主要屬性指標。

    中醫(yī)證候學的研究,其重點在于辨證的客觀化和標準化。目前對于冠心病中醫(yī)證候學研究已經取得了較為豐碩的成果,亟待解決的問題是如何為中醫(yī)辨證提供同時具備良好特異性及敏感性的依據,將辨證指標定量化、標準化,進而形成獨特的辨證體系,實現現代醫(yī)學病理、生理進程與中醫(yī)證候學病因、病機之間的良好溝通,最終闡明冠心病中醫(yī)“證”的實質和本質。方法學一直以來都是中醫(yī)證候學研究的最大瓶頸,中醫(yī)辨證過程具有模糊性、復雜性、非線性及非定量性等特點。分子生物學研究方法的介入使得中醫(yī)的“證”向實質化邁進了一大步,但“證”的本質往往不是僅涉及到一種分子,而是由多種分子相互作用而引發(fā)的證候群。針對單一分子的研究只能反應辨證實質的一個側面,缺乏特異性和敏感性。缺乏多層次、多角度及高通量信息特點的“證”的研究也無法對證候進行全面闡釋,無法揭示人體作為一個有機整體的“證”變化規(guī)律。隨著系統論思想和系統生物學方法的不斷引入,中醫(yī)證候學的研究已經進入了立足于復雜科學和理論方法的全新階段。數據挖掘技術憑借其特點和優(yōu)勢,逐步實現了對龐雜的中醫(yī)證候數據的綜合考量。數據挖掘方法可以有效的對中醫(yī)證候數據進行分類預判,獲得證候相關預測因子或核心證候,實現“即時辨證”[24]。中醫(yī)藥信息化的發(fā)展促進了多數研究采用中醫(yī)藥數據庫系統,實現了中醫(yī)數據的規(guī)范性和高效應用,但目前研究大多屬于小樣本范疇,并沒有真正實現中醫(yī)“大數據”概念,研究的真實性、可重復性差,眾多研究結果之間缺乏可比性,甚至篩選出的“核心指標”出現相互矛盾,難以指導臨床應用。臨床情況的復雜性和多樣性決定了數據挖掘方法建立的證候識別模型實現“即時準確辨證”尚待深入研究。我們在前期對冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者血瘀證、氣虛證、痰瘀互阻證等多種證型決策樹模型構建及驗證的基礎之上[25-27],建立了冠心病患者痰熱互結證決策樹模型,識別模型的準確率、特異度及敏感度均達到75%以上,外驗證模型的準確率、特異度及敏感度均達到了85%以上。但研究中部分臨床常規(guī)檢測指標存在缺失值,CHAID算法不能在樹的增長過程中排除缺失值;病例數特別是外驗證病例數相對較少,不適宜采用分割驗證法對該模型進行進一步的驗證。后續(xù)研究中,我們將把應用決策樹方法形成的“網絡”判斷模型與其他數據挖掘方法的識別模式進一步比較,從而篩選出用于冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者證候判別的“核心因素”。

    猜你喜歡
    冠心病模型研究
    一半模型
    FMS與YBT相關性的實證研究
    ADAMTs-1、 CF6、 CARP在冠心病合并慢性心力衰竭中的意義
    遼代千人邑研究述論
    茶、汁、飲治療冠心病
    重要模型『一線三等角』
    重尾非線性自回歸模型自加權M-估計的漸近分布
    警惕冠心病
    智慧健康(2019年36期)2020-01-14 15:22:58
    視錯覺在平面設計中的應用與研究
    科技傳播(2019年22期)2020-01-14 03:06:54
    EMA伺服控制系統研究
    欧美日韩精品成人综合77777| 免费观看的影片在线观看| 麻豆乱淫一区二区| 美女被艹到高潮喷水动态| 欧美潮喷喷水| 免费观看精品视频网站| 我的女老师完整版在线观看| 日本五十路高清| 身体一侧抽搐| 又粗又爽又猛毛片免费看| 亚洲真实伦在线观看| 日日撸夜夜添| 一级毛片电影观看 | 午夜福利视频1000在线观看| 99国产精品一区二区蜜桃av| 淫秽高清视频在线观看| 中文字幕熟女人妻在线| 久久久久国内视频| 老司机影院成人| 可以在线观看的亚洲视频| 校园春色视频在线观看| 十八禁国产超污无遮挡网站| 中文字幕久久专区| 亚洲性久久影院| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线 | 国产女主播在线喷水免费视频网站 | 在线播放无遮挡| 白带黄色成豆腐渣| 寂寞人妻少妇视频99o| 天堂网av新在线| 十八禁国产超污无遮挡网站| 日本色播在线视频| 22中文网久久字幕| 老熟妇仑乱视频hdxx| 91久久精品电影网| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 一区二区三区高清视频在线| 亚洲欧美日韩无卡精品| www.色视频.com| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 国产精品永久免费网站| 欧美三级亚洲精品| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 国产高清有码在线观看视频| 女人被狂操c到高潮| 中国美白少妇内射xxxbb| 波多野结衣高清无吗| 97在线视频观看| av女优亚洲男人天堂| 成人美女网站在线观看视频| 我的老师免费观看完整版| 深夜精品福利| 国产麻豆成人av免费视频| 免费观看精品视频网站| av在线观看视频网站免费| 亚洲最大成人av| 欧美xxxx性猛交bbbb| 国产伦精品一区二区三区四那| 一进一出抽搐gif免费好疼| 天堂动漫精品| 国产日本99.免费观看| 人人妻人人看人人澡| 在线观看av片永久免费下载| 久久久精品94久久精品| 韩国av在线不卡| 精品国内亚洲2022精品成人| 黄色日韩在线| 亚洲国产高清在线一区二区三| 在线天堂最新版资源| 蜜臀久久99精品久久宅男| 国产精品av视频在线免费观看| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 日本免费a在线| 亚洲四区av| 国产69精品久久久久777片| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 性欧美人与动物交配| 亚洲欧美精品综合久久99| 久久久久精品国产欧美久久久| 亚洲在线自拍视频| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 又黄又爽又免费观看的视频| 午夜福利在线观看免费完整高清在 | 淫妇啪啪啪对白视频| 亚洲最大成人中文| 中文资源天堂在线| 亚洲精品456在线播放app| 国产亚洲精品综合一区在线观看| 日本熟妇午夜| 午夜福利在线观看免费完整高清在 | 熟女人妻精品中文字幕| 性欧美人与动物交配| 精品一区二区三区av网在线观看| 国产亚洲精品综合一区在线观看| 日本黄大片高清| 久久精品影院6| 好男人在线观看高清免费视频| 免费观看精品视频网站| 午夜影院日韩av| 亚洲av第一区精品v没综合| 精品久久久久久成人av| 人妻夜夜爽99麻豆av| 国产一区二区激情短视频| 亚洲人与动物交配视频| 成人永久免费在线观看视频| avwww免费| 日韩欧美精品免费久久| a级一级毛片免费在线观看| 日日啪夜夜撸| 久久午夜福利片| 国产精品一区二区免费欧美| 精品人妻偷拍中文字幕| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 成人鲁丝片一二三区免费| 日韩国内少妇激情av| 午夜a级毛片| 亚洲精品久久国产高清桃花| 国产av麻豆久久久久久久| 日日啪夜夜撸| 男女视频在线观看网站免费| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 男女啪啪激烈高潮av片| 男女视频在线观看网站免费| 中文字幕久久专区| 少妇被粗大猛烈的视频| 1024手机看黄色片| 国产精品乱码一区二三区的特点| 日韩欧美一区二区三区在线观看| 日韩亚洲欧美综合| 国产精品99久久久久久久久| 婷婷六月久久综合丁香| 国产真实乱freesex| 丝袜喷水一区| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 春色校园在线视频观看| 午夜老司机福利剧场| 国产淫片久久久久久久久| 又爽又黄无遮挡网站| 级片在线观看| 日本熟妇午夜| 亚洲欧美日韩无卡精品| 久久久精品94久久精品| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 中文字幕精品亚洲无线码一区| 一本精品99久久精品77| 国内精品一区二区在线观看| 欧美一区二区精品小视频在线| 91av网一区二区| 欧美精品国产亚洲| 国产高清有码在线观看视频| 可以在线观看的亚洲视频| 国产aⅴ精品一区二区三区波| 久久鲁丝午夜福利片| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 成人特级av手机在线观看| 成年女人毛片免费观看观看9| .国产精品久久| 国产男人的电影天堂91| 色视频www国产| 国产探花极品一区二区| 欧美精品国产亚洲| 九九爱精品视频在线观看| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线 | 身体一侧抽搐| 狠狠狠狠99中文字幕| 老师上课跳d突然被开到最大视频| 成人av一区二区三区在线看| 亚洲av一区综合| 亚洲第一电影网av| 在线观看av片永久免费下载| av在线播放精品| 观看免费一级毛片| 无遮挡黄片免费观看| 99riav亚洲国产免费| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 欧美日韩精品成人综合77777| 美女cb高潮喷水在线观看| 亚洲欧美成人精品一区二区| 婷婷六月久久综合丁香| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 伦理电影大哥的女人| 久久久久久久久久黄片| 如何舔出高潮| 又粗又爽又猛毛片免费看| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 亚洲av成人精品一区久久| av天堂在线播放| 91久久精品国产一区二区成人| 国产色婷婷99| 国产不卡一卡二| 麻豆国产av国片精品| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 欧美精品国产亚洲| 色尼玛亚洲综合影院| 22中文网久久字幕| 插阴视频在线观看视频| 日韩在线高清观看一区二区三区| 99热网站在线观看| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 中文亚洲av片在线观看爽| 亚洲国产欧美人成| 天堂影院成人在线观看| 一级a爱片免费观看的视频| 男插女下体视频免费在线播放| 国产精品人妻久久久久久| 免费av毛片视频| 三级毛片av免费| 伦理电影大哥的女人| 有码 亚洲区| 内地一区二区视频在线| 2021天堂中文幕一二区在线观| 性色avwww在线观看| 日韩成人伦理影院| 麻豆国产97在线/欧美| 中出人妻视频一区二区| 男女啪啪激烈高潮av片| 国内精品宾馆在线| .国产精品久久| 嫩草影院精品99| 级片在线观看| 一a级毛片在线观看| 国产淫片久久久久久久久| 亚洲国产精品合色在线| 国产精品三级大全| 国产乱人偷精品视频| 成人毛片a级毛片在线播放| 最近中文字幕高清免费大全6| 亚洲在线自拍视频| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄 | 精品午夜福利在线看| 久久精品国产亚洲网站| 在线天堂最新版资源| 欧美日韩乱码在线| 黄色欧美视频在线观看| 久久99热这里只有精品18| 51国产日韩欧美| 一级黄色大片毛片| 日本a在线网址| 99热精品在线国产| 色吧在线观看| 99热这里只有精品一区| 亚洲乱码一区二区免费版| 午夜福利视频1000在线观看| 婷婷亚洲欧美| 深爱激情五月婷婷| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 久久久成人免费电影| 色视频www国产| 麻豆久久精品国产亚洲av| 欧美zozozo另类| 少妇的逼水好多| 久久久久久伊人网av| 色视频www国产| 免费在线观看影片大全网站| 一个人观看的视频www高清免费观看| 国产精品野战在线观看| 日本精品一区二区三区蜜桃| 国产av一区在线观看免费| 村上凉子中文字幕在线| 日韩 亚洲 欧美在线| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜 | av在线观看视频网站免费| 九九热线精品视视频播放| 干丝袜人妻中文字幕| 精品福利观看| 国产精品人妻久久久影院| 中文字幕精品亚洲无线码一区| 欧美绝顶高潮抽搐喷水| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 美女cb高潮喷水在线观看| 波多野结衣巨乳人妻| 亚洲成人中文字幕在线播放| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 可以在线观看毛片的网站| 免费看a级黄色片| 欧美在线一区亚洲| 国产精品一区二区免费欧美| 午夜福利在线在线| 欧美激情在线99| av在线老鸭窝| 欧美+亚洲+日韩+国产| 日本爱情动作片www.在线观看 | 国产私拍福利视频在线观看| 乱系列少妇在线播放| 亚洲,欧美,日韩| 99热网站在线观看| 1024手机看黄色片| 91狼人影院| 久久久成人免费电影| 亚洲国产色片| 亚洲人成网站在线观看播放| 精品人妻偷拍中文字幕| 听说在线观看完整版免费高清| 99久国产av精品| 在线观看免费视频日本深夜| 久久99热这里只有精品18| 男人和女人高潮做爰伦理| 人人妻人人看人人澡| 亚洲欧美成人综合另类久久久 | 亚洲av.av天堂| 日韩欧美三级三区| 久久久色成人| 亚洲人成网站在线观看播放| 3wmmmm亚洲av在线观看| 春色校园在线视频观看| 欧美潮喷喷水| 国产乱人视频| 深爱激情五月婷婷| 国产精品久久电影中文字幕| 成年版毛片免费区| 男女下面进入的视频免费午夜| 18禁在线无遮挡免费观看视频 | 国产 一区精品| 美女内射精品一级片tv| 男女那种视频在线观看| 亚洲色图av天堂| 丰满人妻一区二区三区视频av| 老司机影院成人| 色综合色国产| 亚洲av第一区精品v没综合| 亚洲成av人片在线播放无| 精品久久久久久久久av| 天堂网av新在线| 久久久久久久久大av| 美女高潮的动态| 久久久午夜欧美精品| 国产真实乱freesex| 国产一级毛片七仙女欲春2| 一级毛片我不卡| 亚洲av二区三区四区| 69人妻影院| av在线亚洲专区| 淫秽高清视频在线观看| 97超碰精品成人国产| 久久久久久国产a免费观看| 精品久久久久久久久久免费视频| 精品一区二区免费观看| 一本精品99久久精品77| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 久久久久精品国产欧美久久久| 日本 av在线| 特大巨黑吊av在线直播| 成人国产麻豆网| 校园春色视频在线观看| 亚洲美女视频黄频| 亚洲第一电影网av| 免费电影在线观看免费观看| 久久久久久久亚洲中文字幕| 精品午夜福利在线看| 国产高清三级在线| 亚洲自偷自拍三级| 99精品在免费线老司机午夜| 亚洲国产欧美人成| 午夜免费男女啪啪视频观看 | 久久鲁丝午夜福利片| 男女之事视频高清在线观看| 日韩,欧美,国产一区二区三区 | 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看 | 波多野结衣高清无吗| 国产美女午夜福利| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 少妇人妻精品综合一区二区 | 97人妻精品一区二区三区麻豆| 中文字幕精品亚洲无线码一区| 久久热精品热| 日日摸夜夜添夜夜爱| 日韩精品中文字幕看吧| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 黄色日韩在线| 男人的好看免费观看在线视频| 亚洲色图av天堂| 国产高潮美女av| 男人和女人高潮做爰伦理| 不卡一级毛片| 国产黄色视频一区二区在线观看 | 黄色配什么色好看| 欧美成人a在线观看| 亚洲经典国产精华液单| 欧美成人一区二区免费高清观看| 黄色欧美视频在线观看| 成年女人永久免费观看视频| 日本三级黄在线观看| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 国产精品美女特级片免费视频播放器| 我的老师免费观看完整版| 亚洲国产色片| 日韩一本色道免费dvd| 美女 人体艺术 gogo| 欧美+亚洲+日韩+国产| 99热6这里只有精品| 人妻夜夜爽99麻豆av| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 三级国产精品欧美在线观看| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 日本五十路高清| 欧美3d第一页| 国内揄拍国产精品人妻在线| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 变态另类丝袜制服| 中文资源天堂在线| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 网址你懂的国产日韩在线| 俄罗斯特黄特色一大片| 国产久久久一区二区三区| av中文乱码字幕在线| 亚洲精品国产av成人精品 | 性插视频无遮挡在线免费观看| 欧美最黄视频在线播放免费| 亚洲av.av天堂| 午夜福利成人在线免费观看| 欧美日韩在线观看h| 久久九九热精品免费| 亚洲av成人精品一区久久| 国产三级在线视频| 成人无遮挡网站| 日本一本二区三区精品| 99久久九九国产精品国产免费| 亚洲最大成人av| 啦啦啦观看免费观看视频高清| 久久99热这里只有精品18| 男人狂女人下面高潮的视频| 1000部很黄的大片| 18禁在线无遮挡免费观看视频 | 亚洲七黄色美女视频| 联通29元200g的流量卡| 国产私拍福利视频在线观看| 校园春色视频在线观看| 一级毛片电影观看 | avwww免费| 国产69精品久久久久777片| 成人毛片a级毛片在线播放| 高清毛片免费观看视频网站| 日本熟妇午夜| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 大又大粗又爽又黄少妇毛片口| 国产一区亚洲一区在线观看| 中文在线观看免费www的网站| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜 | 九色成人免费人妻av| 中出人妻视频一区二区| 日韩精品青青久久久久久| 久久九九热精品免费| 国产亚洲精品综合一区在线观看| 国产精品av视频在线免费观看| 成人av在线播放网站| 免费无遮挡裸体视频| 国产一区二区在线av高清观看| 国产久久久一区二区三区| 日本免费一区二区三区高清不卡| 观看美女的网站| 色av中文字幕| 国产女主播在线喷水免费视频网站 | 亚洲人成网站在线播放欧美日韩| 91久久精品国产一区二区三区| 国产av一区在线观看免费| 亚洲真实伦在线观看| 男人和女人高潮做爰伦理| 欧美不卡视频在线免费观看| 亚洲av成人av| 中出人妻视频一区二区| 欧美日韩在线观看h| 久久久精品欧美日韩精品| av专区在线播放| 国产欧美日韩精品亚洲av| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 91久久精品电影网| 欧美zozozo另类| 欧美人与善性xxx| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 国产精品日韩av在线免费观看| 男女那种视频在线观看| 草草在线视频免费看| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 97碰自拍视频| 免费观看的影片在线观看| av福利片在线观看| 一个人观看的视频www高清免费观看| 中文资源天堂在线| 国产精品爽爽va在线观看网站| 国产色爽女视频免费观看| 香蕉av资源在线| 精品久久久久久久久久久久久| 久久99热这里只有精品18| 国产色婷婷99| 搡老妇女老女人老熟妇| 在线天堂最新版资源| 欧美xxxx性猛交bbbb| 3wmmmm亚洲av在线观看| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 成人亚洲欧美一区二区av| 熟女人妻精品中文字幕| 少妇被粗大猛烈的视频| 日韩大尺度精品在线看网址| 在线观看美女被高潮喷水网站| 亚洲成人av在线免费| 亚洲国产色片| www日本黄色视频网| 日本一本二区三区精品| 超碰av人人做人人爽久久| 在线观看66精品国产| 在线免费十八禁| 一级a爱片免费观看的视频| 真实男女啪啪啪动态图| 偷拍熟女少妇极品色| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜 | 亚洲欧美日韩东京热| 高清毛片免费观看视频网站| 国产男靠女视频免费网站| 久久精品国产亚洲av天美| 免费高清视频大片| 少妇熟女aⅴ在线视频| 亚洲欧美清纯卡通| av天堂在线播放| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 国产精品日韩av在线免费观看| 日韩精品中文字幕看吧| 成人性生交大片免费视频hd| 3wmmmm亚洲av在线观看| 精品国内亚洲2022精品成人| 丰满乱子伦码专区| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 久99久视频精品免费| 少妇丰满av| 欧美潮喷喷水| 99久久无色码亚洲精品果冻| 中文字幕av成人在线电影| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 国产一区亚洲一区在线观看| 国产免费男女视频| 日本一二三区视频观看| 亚洲美女黄片视频| 淫妇啪啪啪对白视频| 搡老妇女老女人老熟妇| 1000部很黄的大片| 午夜福利成人在线免费观看| 麻豆国产97在线/欧美| 少妇高潮的动态图| 最近2019中文字幕mv第一页| 亚洲欧美成人综合另类久久久 | 久久久久久久亚洲中文字幕| 一个人免费在线观看电影| 黄色配什么色好看| 久99久视频精品免费| 热99在线观看视频| 18+在线观看网站| 中国美女看黄片| 亚洲精品亚洲一区二区| 又爽又黄a免费视频| av在线天堂中文字幕| 免费观看在线日韩| 美女 人体艺术 gogo| 一进一出好大好爽视频| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 毛片女人毛片| eeuss影院久久| 日韩一区二区视频免费看| 嫩草影院入口| 亚洲真实伦在线观看| 日本一本二区三区精品| 国产高清有码在线观看视频| 成人毛片a级毛片在线播放| 国产精品久久电影中文字幕| 91久久精品国产一区二区三区| 欧美区成人在线视频| 成人鲁丝片一二三区免费| 波多野结衣高清作品| 国产毛片a区久久久久| 久99久视频精品免费| 久久99热这里只有精品18| 国产亚洲精品av在线| 毛片女人毛片| 男人舔女人下体高潮全视频| 久久久欧美国产精品| 日韩高清综合在线| 亚洲成人精品中文字幕电影| 联通29元200g的流量卡| av卡一久久| 最好的美女福利视频网| 欧美一级a爱片免费观看看| 91久久精品国产一区二区成人| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 免费黄网站久久成人精品| 狂野欧美激情性xxxx在线观看| 国产精品亚洲一级av第二区| 久久99热6这里只有精品| 国产男人的电影天堂91| 国产黄片美女视频| 色视频www国产| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 日韩,欧美,国产一区二区三区 | 久久午夜亚洲精品久久| avwww免费| 国产亚洲精品av在线| 在现免费观看毛片| 成人国产麻豆网| 色5月婷婷丁香| 亚洲国产精品成人久久小说 | 亚洲欧美清纯卡通| 日韩中字成人| 亚洲成av人片在线播放无| 亚洲av免费高清在线观看| 国内揄拍国产精品人妻在线| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 久久久国产成人免费| 国产精品久久久久久精品电影| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 久99久视频精品免费| av免费在线看不卡| 亚洲国产精品合色在线| 99热全是精品| 黑人高潮一二区| 亚洲经典国产精华液单| 欧美3d第一页|