Valsalva視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血一例

陳琪 劉早霞

【摘要】Valsalva視網(wǎng)膜病變是典型的Valsalva動作導(dǎo)致視網(wǎng)膜表淺毛細(xì)血管破裂所引起的視網(wǎng)膜前出血，當(dāng)出血發(fā)生于黃斑前會使患者突然出現(xiàn)明顯的視力下降。該文報道1例Valsalva視網(wǎng)膜病變患者，因左眼眼前黑影遮擋就診，經(jīng)檢查診斷為視網(wǎng)膜出血，行左眼經(jīng)結(jié)膜微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)，術(shù)后視力恢復(fù)良好，追問病史，患者有引起腹壓增高的動作，結(jié)合光學(xué)相干斷層掃描檢查可以確診為Valsalva視網(wǎng)膜病變。該例提示掌握各種治療方案的優(yōu)勢對于指導(dǎo)臨床治療Valsalva視網(wǎng)膜病變具有非常重要的意義。

【關(guān)鍵詞】Valsalva視網(wǎng)膜病變；黃斑；玻璃體切割術(shù)

Subarachnoid hemorrhage in Valsalva retinopathy： a case reportChen Qi， Liu Zaoxia Department of Orbital Disease and Ophthalmos， the Second Hospital of Jilin University， Changchun 130000， China

【Abstract】Valsalva retinopathy is a typical preretinal hemorrhage caused by the rupture of the superficial capillaries of the retina during Valsalvas maneuver The hemorrhage occurring in the retinal macula can cause sudden decline in the visual acuity In this article， we reported one case of Valsalva retinopathy The patient was admitted due to dark shadow in the left eye and then diagnosed with retinal hemorrhage Subsequently， the patient underwent transconjunctival minimally invasive vitrectomy in the left eye The visual acuity was effectively restored after surgery After inquiring the medical history combined with optical coherence tomography， the patient was eventually diagnosed with Valsalva retinopathy This case prompts that understanding of the advantages and disadvantages of different therapeutic options plays a pivotal role in guiding the clinical treatment of Valsalva retinopathy

【Key words】Valsalva retinopathy； Macula； Vitrectomy

Valsalva視網(wǎng)膜病變是典型的Valsalva動作導(dǎo)致視網(wǎng)膜表淺毛細(xì)血管破裂所引起的視網(wǎng)膜前出血，當(dāng)出血發(fā)生于黃斑前會使患者突然出現(xiàn)明顯的視力下降。一般情況下，出血會自動在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)完全吸收，但黃斑前出血若血腫濃厚，短期無法吸收時，就會對視網(wǎng)膜細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用并出現(xiàn)黃斑前膜，所以需要盡早清除血腫。根據(jù)出血的時間、位置、范圍等，可選擇摻釹釔鋁石榴石（NDYAG）激光切開術(shù)和玻璃體切割術(shù)（PPV）聯(lián)合內(nèi)界膜撕除術(shù)兩種方案。

病例資料

一、主訴及病史

患者男，61歲。因左眼眼前黑影遮擋8 d于2017年3月8日入院。患者既往健康，否認(rèn)全身疾病病史及外傷史。8 d前無明顯誘因出現(xiàn)左眼眼前黑影遮擋，不伴眼痛、眼紅、流淚、頭痛、嘔吐等癥狀。

二、體格檢查及輔助檢查

全身查體未見明顯異常。眼部檢查：右眼視力06，矯正無提高；左眼視力為指數(shù)，矯正無提高。眼壓：右15 mm Hg（1 mm Hg=0133 kPa），左15 mm Hg。紅綠色覺：雙眼正常。光定位：雙眼正常。右眼：前節(jié)未見明顯異常，晶體皮質(zhì)不均勻楔形渾濁，玻璃體混濁，眼底視盤界清色淡紅，視網(wǎng)膜平伏在位，血管走形大致正常。左眼：前節(jié)未見明顯異常，晶體皮質(zhì)不均勻楔形渾濁，玻璃體混濁，眼底視盤界清色淡紅，其鼻上方可見小片狀視網(wǎng)膜前出血，黃斑及其下方可見一直徑約9 PD大小的視網(wǎng)膜前出血，其周圍可見散在片狀的視網(wǎng)膜內(nèi)出血及視網(wǎng)膜下出血，視網(wǎng)膜平伏在位，視網(wǎng)膜血管未見明顯異常，見圖1A。

血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血免疫及生化常規(guī)未見異常。眼底熒光素血管造影（FFA）：左眼上方及顳側(cè)網(wǎng)膜可見片狀遮蔽熒光（圖2A～E），右眼網(wǎng)膜未見明顯異常。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：左眼黃斑區(qū)網(wǎng)膜內(nèi)見片狀高放射信號區(qū)，其下方遮蔽，見圖3。雙眼PVEP：右眼PVEP未見異常，左眼未引出可重復(fù)波形。

三、診斷及治療

診斷為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前出血（左）、白內(nèi)障（雙）。給予口服和血明目片促積血吸收5 d，期間患者視力有所提升。眼部查體：黃斑前出血較前吸收，余查體同前?？紤]到患者黃斑前出血濃厚，面積較大，藥物促吸收治療后仍未吸收完全，并趨于凝固，且黃斑前出血對黃斑區(qū)視細(xì)胞損傷較大，于2017年3月14日局部麻醉下行左眼23 G經(jīng)結(jié)膜微創(chuàng)PPV。術(shù)中見血腫局限在內(nèi)界膜下，用玻切頭于血腫鼻下方切一個孔，血液已凝固，不能順利進(jìn)入玻璃體腔，用玻切頭吸出凝血后，環(huán)形撕除一完整的內(nèi)界膜，見視網(wǎng)膜無明顯血管異常，且于視網(wǎng)膜周邊4點位見一1/3 PD大小裂孔，激光光凝封閉裂孔，給予消毒空氣填充，囑患者術(shù)后向右側(cè)臥1周。追問病史，患者發(fā)病前曾在家中側(cè)臥看電視，坐起時突感眼前黑影遮擋，視物不清。補(bǔ)充診斷：Valsalva視網(wǎng)膜病變（左）/視網(wǎng)膜裂孔（左）。

術(shù)后第1日查體：右眼視力08，矯正無提高；左眼視力手動/15 cm，矯正無提高。眼壓：右眼15 mm Hg、左眼16 mm Hg。右眼查體同前；左眼結(jié)膜充血，余前節(jié)查體未見異常，晶體皮質(zhì)不均勻楔形渾濁，玻璃體腔氣體填充，眼底視盤界清色淡紅，黃斑中心凹反光未見，可見網(wǎng)膜平伏在位。術(shù)后1周查體：右眼視力10，左眼視力008。右眼查體同前，左眼輕度結(jié)膜充血，余前節(jié)查體未見異常，晶體皮質(zhì)不均勻楔形渾濁，玻璃體腔水性填充，眼底視盤界清色淡紅，黃斑中心凹反光未見，可見網(wǎng)膜平伏在位，裂孔封閉良好。術(shù)后6個月左眼視力08，眼底檢查視盤界清色淡紅，黃斑中心凹反光未見，視網(wǎng)膜平伏在位，視網(wǎng)膜動靜脈走形大致正常（圖1B）。復(fù)查FFA：右眼未見異常，左眼顳下方可見激光斑（圖2 F～H）。

討論

Valsalva視網(wǎng)膜病變1972年由Duane首次描述，他推測這些視網(wǎng)膜血管出血是由于腹腔或胸腔的壓力急劇升高Valsava 動作造成視網(wǎng)膜血管壓力升高和視網(wǎng)膜毛細(xì)血管破裂[12]。出血可發(fā)生在任何層次：視網(wǎng)膜下、視網(wǎng)膜內(nèi)、視網(wǎng)膜前，以視網(wǎng)膜前多見，視網(wǎng)膜前出血位于視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下或內(nèi)界膜與玻璃體后皮質(zhì)之間的潛在性腔隙，臨床上并不少見，但常被忽視，由于黃斑中心凹外的后極部內(nèi)界膜缺乏與視網(wǎng)膜的緊密連接，所以視網(wǎng)膜前出血更傾向于黃斑區(qū)，經(jīng)常導(dǎo)致嚴(yán)重的視力損害[34]。

視網(wǎng)膜前液平面的出現(xiàn)可作為診斷視網(wǎng)膜前出血的依據(jù)，但無法區(qū)分是內(nèi)界膜下還是玻璃體后皮質(zhì)下出血[5]。一般來說，這2種類型出血不易鑒別，以下幾點有助于區(qū)分兩者：①外觀上，檢眼鏡下早期內(nèi)界膜下出血由于內(nèi)界膜反光可見到出血灶表面的白色反光及細(xì)紋；玻璃體后皮質(zhì)下出血多不可見，此外，大的內(nèi)界膜下出血的邊界更規(guī)則，呈

圖2一例Valsalva視網(wǎng)膜病變患者左眼FFA圖

A：術(shù)前，鼻上方視網(wǎng)膜動靜脈期，可見視盤鼻側(cè)及上方散在熒光遮蔽；B：術(shù)前，顳上方視網(wǎng)膜動靜脈期，未見異常熒光；C：術(shù)前，后極部視網(wǎng)膜動靜脈早期，可見黃斑及下方一大小約9 PD的異常遮蔽熒光；D：術(shù)前，鼻下方視網(wǎng)膜動靜脈期，未見異常熒光；E： 術(shù)前，后極部視網(wǎng)膜熒光造影晚期圖像，遮蔽熒光未見增強(qiáng)；F、G、H：術(shù)后6個月，后極部視網(wǎng)膜熒光造影動靜脈期及晚期未見異常熒光

圖3一例Valsalva視網(wǎng)膜病變患者術(shù)前左眼OCT圖穹隆樣外觀；②內(nèi)界膜下出血不會隨時間以及頭位改變而變化位置，而玻璃體下出血因重力原因則會緩慢下降；③OCT可以區(qū)別內(nèi)界膜下和玻璃體后皮質(zhì)下出血。頻域OCT是一種非侵入性的檢查技術(shù)，它能通過組織層高分辨率的圖片來幫助出血的結(jié)構(gòu)層定位，并且已被用于評估Valsalva出血性視網(wǎng)膜病變（VHR）的治療與預(yù)后。在VHR中，我們可以定位黃斑前出血的層次，當(dāng)出血位于內(nèi)界膜下并且玻璃體介質(zhì)透明，OCT能顯示積血表面以上2個不同反射強(qiáng)度的膜：一個高反射帶在黃斑前出血之上，是視網(wǎng)膜內(nèi)界膜；一個不連續(xù)的低反射信號條帶是玻璃體后界膜。但不是所有的患者都能監(jiān)測到2種膜，如果出血位于玻璃體后皮質(zhì)下或玻璃體后脫離不明顯或后脫離遠(yuǎn)離視網(wǎng)膜表面，將很難判斷黃斑前出血的準(zhǔn)確層次[48]。

Valsalva視網(wǎng)膜病變是一種自限性的疾病，預(yù)后良好。在許多情況下，血腫能在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)自行吸收不留任何的并發(fā)癥，只有一些情況患者可能出現(xiàn)視力下降，一方面由于大量稠密的黃斑前出血對視網(wǎng)膜色素上皮的毒性效應(yīng)，另一方面由于伴有視網(wǎng)膜前膜的形成，尤其是內(nèi)界膜下出血，視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）細(xì)胞可以通過緊鄰的視網(wǎng)膜光感受細(xì)胞轉(zhuǎn)移到出血的內(nèi)界膜下作為對視網(wǎng)膜前出血的一種反應(yīng)[2]。轉(zhuǎn)分化的RPE、含血鐵黃蛋白的巨噬細(xì)胞再加上神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞共同組成了視網(wǎng)膜前膜。這種毒性效應(yīng)和增殖可阻礙視網(wǎng)膜出血再吸收和完全性視力恢復(fù)[9]。這些特殊的患者可能需要行NDYAG激光切開術(shù)、PPV及玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜撕除術(shù)。NDYAG是一種非侵入性的相對安全、有效的措施，它被用于Valsalva視網(wǎng)膜病變中玻璃體后界膜或內(nèi)界膜的切開，這種方法對于出血幾天內(nèi)的患者有效，并且在激光切開術(shù)后6個月內(nèi)通常沒有相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[7]。雖然玻璃體切割術(shù)有很高的解剖復(fù)位率，但它的手術(shù)并發(fā)癥限制了在大多數(shù)患者中的使用。另外，黃斑前出血的血腫如果存留時間長，理論上，還可以選擇NDYAG聯(lián)合血腫囊袋內(nèi)注射適量的tPA治療[2，10]。

本例通過裂隙燈散瞳眼底檢查，發(fā)現(xiàn)患者黃斑前出血面積達(dá)9 PD，明顯淤滯，顏色變?yōu)榘导t，黃斑前出血的囊袋呈現(xiàn)白色反光，F(xiàn)FA以及OCT等檢查未顯示可導(dǎo)致黃斑前出血的原發(fā)性眼底改變，再加上患者有引起腹壓增高的動作，可以確診為Valsalva視網(wǎng)膜病變。OCT顯示黃斑出血濃厚，單純的觀察等待將錯失最佳的視力恢復(fù)時機(jī)。大量和長期的黃斑前出血使內(nèi)界膜處于高度緊繃的狀態(tài)，使用NDYAG激光穿孔術(shù)很可能造成血腫不能順利進(jìn)入玻璃體腔，或形成一持續(xù)性的空腔或視網(wǎng)膜前膜，造成手術(shù)失敗[7，1012]。最終對該患者采取睫狀體平坦部PPV聯(lián)合內(nèi)界膜撕除手術(shù)治療。PPV聯(lián)合內(nèi)界膜撕除術(shù)作為一種侵入性的治療手段，它能迅速清除黃斑前出血，使患者視力快速恢復(fù)，有報道通過將手術(shù)中撕除的內(nèi)界膜進(jìn)行組織病理分析發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜內(nèi)界膜出現(xiàn)增殖，這種增殖與增殖型玻璃體視網(wǎng)膜病變類型的增殖相似，可能阻礙視網(wǎng)膜出血再吸收和完全的視力恢復(fù)，并證實了早期手術(shù)干預(yù)的必要性[9]。

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