拇外翻矯正術(shù)中甲哌卡因與羅哌卡因用于坐骨神經(jīng)阻滯的比較

洪玉　劉嘉羿　彭書(shū)崚

【摘要】目的在拇外翻矯正術(shù)中，比較1.0%甲哌卡因與0.5%羅哌卡因用于坐骨神經(jīng)阻滯的麻醉效果。方法將擇期行單側(cè)拇外翻手術(shù)的成年患者40例隨機(jī)分為甲哌卡因組與羅哌卡因組各20例，2組均在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下，以Labat入路行坐骨神經(jīng)阻滯，成功引出跖屈以及足背伸動(dòng)作后固定穿刺針，2組分別注入1.0%甲哌卡因30 ml和0.5%羅哌卡因30 ml。觀察2組生命體征、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯的起效及恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、不良反應(yīng)及麻醉滿意度。結(jié)果2組均成功完成坐骨神經(jīng)阻滯，麻醉前與麻醉后各時(shí)間點(diǎn)的脈搏血氧飽和度、心率、平均動(dòng)脈壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。與羅哌卡因組比較，甲哌卡因組感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間較短，阻滯恢復(fù)時(shí)間也較短，術(shù)后6、12、24 h的VAS評(píng)分較高（P均<0.05）。2組對(duì)麻醉滿意度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2組術(shù)中及術(shù)后均無(wú)出現(xiàn)不良反應(yīng)。結(jié)論1.0%甲哌卡因與0.5%羅哌卡因行坐骨神經(jīng)阻滯，均能滿足拇外翻手術(shù)的麻醉要求，前者較后者起效更快，且感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)更快，但術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不如后者。

【關(guān)鍵詞】甲哌卡因；羅哌卡因；坐骨神經(jīng)阻滯；拇外翻

【Abstract】ObjectiveTo compare the anesthetic effect of 1.0% mepivacaine and 0.5% ropivacaine in sciatic nerve block during hallux valgus surgery. MethodsForty adult patients scheduled for unilateral hallux valgus surgery were randomly divided into the mepivacaine （n=20） and ropivacaine groups （n=20）. In both groups， sciatic nerve block guided by nerve stimulator was performed via the Labat approach. After successful induction of plantar flexion and dorsiflexion of the foot， the puncture needle was fixed. Patients in two groups were injected with 30 ml of 1.0% mepivacaine and 30 ml of 0.5% ropivacaine respectively. The vital signs， the onset and recovery time of sensatory and motor block， postoperative pain visual analogue scale （VAS） score， adverse events and degree of satisfaction with anesthesia were observed in two groups. ResultsThe sciatic nerve block was successfully completed in both groups. The blood oxygen saturation， heart rate and mean arterial pressure did not significantly differ between two groups before and after anesthesia （all P>0.05）. Compared with the ropivacaine group， the onset time of sensory and motor block and the recovery time of block was significantly shorter， and the VAS scores at postoperative 6，12 and 24 h were considerably higher in the mepivacaine group （all P<0.05）. The degree of satisfaction with anesthesia did not significantly differ between two groups （P>0.05）. No adverse events occurred during and after surgery in both groups. ConclusionsBoth 1.0 % mepivacaine and 0.5 % ropivacaine can be utilized for the anesthesia during hallux valgus surgery. Application of 1.0 % mepivacaine yields earlier onset and recovery time of sensory and motor block， whereas exerts worse postoperative anesthetic effect compared with 0.5% ropivacaine.

【Key words】Mepivacaine； Ropivacaine； Sciatic nerve block； Hallux valgus

拇外翻是女性常見(jiàn)的足部畸形，18～65歲的發(fā)病率可達(dá)23%，65歲以上發(fā)病率達(dá)35%，嚴(yán)重者需接受手術(shù)治療[1]。采用羅哌卡因行坐骨神經(jīng)阻滯是該手術(shù)的常用麻醉方式，由于需要較大的劑量才能獲得滿意的效果，故圍手術(shù)期發(fā)生局部麻醉藥中毒的情況偶有發(fā)生[2-3]。甲哌卡因是新型的酰胺類局部麻醉藥，具有麻醉起效快、效能強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間適中，心臟和肌肉毒性低以及抗心律失常等特點(diǎn)，是口腔科局部麻醉的常用藥[4]。但筆者發(fā)現(xiàn)以甲哌卡因進(jìn)行神經(jīng)阻滯的研究較少，故在行拇外翻矯正術(shù)的患者中比較了1.0%甲哌卡因與0.5%羅哌卡因用于坐骨神經(jīng)阻滯的麻醉效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2017年5月至12月于我院明確診斷為拇外翻而擇期行單側(cè)拇外翻矯正術(shù)的40例患者為研究對(duì)象，其中男5例、女35例，年齡48（18～70）歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)22例、Ⅱ級(jí)18例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為甲哌卡因組與羅哌卡因組各20例，2組一般資料具可比性（P>0.05），見(jiàn)表1。所有患者均無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病、外周神經(jīng)病變、肝腎功能障礙、心血管合并癥及糖尿病，均無(wú)局部麻醉藥過(guò)敏。所有患者對(duì)麻醉方式知情同意。

二、麻醉方法

所有患者入室常規(guī)開(kāi)放上肢靜脈通道，每隔5 min監(jiān)測(cè)血壓、心電圖及脈搏血氧飽和度（SpO2），在行神經(jīng)阻滯操作前，適當(dāng)給予1～3 mg咪達(dá)唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)靜。2組均采用德國(guó)貝朗公司STMUPLEX神經(jīng)刺激儀以及100 mm神經(jīng)刺激針進(jìn)行阻滯，刺激頻率為2 Hz，刺激脈沖時(shí)間為0.3 ms?；颊呷?cè)臥位，患肢在上、屈髖屈膝，健側(cè)肢伸直，行Labat法坐骨神經(jīng)阻滯[5]。穿刺點(diǎn)行局部麻醉后，以連接神經(jīng)刺激儀的神經(jīng)刺激針經(jīng)皮膚垂直進(jìn)針，起始刺激電流為1 mA，進(jìn)針直至引出足背伸或跖屈曲，逐漸降低電流至0.4 mA，仍能引出相應(yīng)運(yùn)動(dòng)，固定刺激針，回抽無(wú)血，2組分別注入1.0%甲哌卡因30 ml或0.5%羅哌卡因30 ml。如坐骨神經(jīng)阻滯失敗，即改用全身麻醉。神經(jīng)阻滯均由同一組技術(shù)熟練的高年資麻醉醫(yī)師操作。若患者術(shù)后疼痛難以耐受，可額外使用曲馬多1 mg/kg。

三、監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.生命體征、手術(shù)時(shí)間及不良反應(yīng)

記錄麻醉前以及麻醉后5、10、15、30、45、60 min的血壓、心率、SpO2、平均動(dòng)脈壓（MAP），記錄手術(shù)時(shí)間，觀察術(shù)中術(shù)后有無(wú)呼吸抑制、惡心嘔吐、煩躁嗜睡等不良反應(yīng)。

2.坐骨神經(jīng)阻滯起效及恢復(fù)時(shí)間

在完成麻醉后30 min內(nèi)，由一名不參加本研究的麻醉醫(yī)師每隔5 min評(píng)價(jià)坐骨神經(jīng)支配區(qū)域的感覺(jué)以及運(yùn)動(dòng)阻滯的情況，方法參考文獻(xiàn)[6]。感覺(jué)阻滯評(píng)價(jià)的皮膚區(qū)域如下：足背區(qū)對(duì)應(yīng)腓淺神經(jīng)，足外側(cè)皮膚對(duì)應(yīng)腓腸神經(jīng)，第1、2跖間皮膚對(duì)應(yīng)腓深神經(jīng)，足底皮膚對(duì)應(yīng)脛后神經(jīng)。以22G針刺皮膚的方法對(duì)感覺(jué)阻滯程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分如下：針刺疼痛感為0分；感知麻木但無(wú)痛覺(jué)為1分；無(wú)任何感覺(jué)（手術(shù)狀態(tài)）為2分。運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)價(jià)的動(dòng)作包括：足背屈、足跖屈、足外翻以及足內(nèi)翻。運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分如下：運(yùn)動(dòng)正常為0分，運(yùn)動(dòng)減弱為1分，運(yùn)動(dòng)不能為2分。記錄感覺(jué)阻滯起效時(shí)間（注藥后達(dá)到針刺各阻滯區(qū)域皮膚感覺(jué)評(píng)分為2分所需要的時(shí)間），運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間（注藥后達(dá)到運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分2分所需要的時(shí)間），感覺(jué)神經(jīng)阻滯恢復(fù)時(shí)間（感覺(jué)阻滯評(píng)分由2分下降至0分的時(shí)間），運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯恢復(fù)時(shí)間（運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分由2分下降至0分的時(shí)間）。

3.術(shù)后疼痛評(píng)分

所有患者術(shù)后2、4、6、12、24 h采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)：0分表示無(wú)痛；1～ 3分表示輕微疼痛，可忍受；4～6分表示中度疼痛，可忍受，但會(huì)影響睡眠質(zhì)量；7～9分表示漸強(qiáng)疼痛，難以忍受；10分表示劇痛。

4.麻醉滿意度調(diào)查

由一名不參加本研究的麻醉醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后回訪，內(nèi)容包括神經(jīng)阻滯過(guò)程中的舒適感、術(shù)中及術(shù)后疼痛感，圍手術(shù)期并發(fā)癥如惡心、嘔吐。術(shù)后感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)情況的滿意度：分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5個(gè)等級(jí)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。分類資料用率（相對(duì)比）表示，其中無(wú)序分類資料組間比較采用Fisher確切概率法，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、甲哌卡因組與羅哌卡因組手術(shù)時(shí)間、麻醉前與麻醉后生命體征及不良反應(yīng)的比較

甲哌卡因組與羅哌卡因組的手術(shù)時(shí)間分別為（78±24）min與（84±21）min，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2組均成功完成坐骨神經(jīng)阻滯，麻醉前與麻醉后各時(shí)間點(diǎn)的MAP、心率、SpO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），見(jiàn)表2。2組患者術(shù)中及術(shù)后均無(wú)呼吸抑制、惡心嘔吐、煩躁嗜睡等不良反應(yīng)。

二、甲哌卡因組與羅哌卡因組神經(jīng)阻滯起效及恢復(fù)時(shí)間比較

與羅哌卡因組比較，甲哌卡因組感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間較短，阻滯恢復(fù)時(shí)間也較短（P均<0.05），見(jiàn)表3。

三、甲哌卡因組與羅哌卡因組VAS評(píng)分比較

羅哌卡因組與甲哌卡因組術(shù)后2、4 h的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。與羅哌卡因組比較，甲哌卡因組術(shù)后6、12、24 h的VAS評(píng)分較高（P均<0.05），見(jiàn)表4。

四、甲哌卡因組與羅哌卡因組麻醉滿意度的比較

2組麻醉滿意度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），甲哌卡因組滿意度90%，其中非常滿意60%；羅哌卡因組滿意度85%，其中非常滿意55%，2組均無(wú)不滿意病例，無(wú)患者要求額外使用鎮(zhèn)痛藥，見(jiàn)表5。

討論

拇外翻手術(shù)的麻醉方式可以選用全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、局部麻醉、區(qū)域神經(jīng)阻滯，其中局部麻醉效果欠佳，全身麻醉及椎管內(nèi)麻醉對(duì)全身循環(huán)系統(tǒng)影響較大，故推薦使用區(qū)域神經(jīng)阻滯。由于拇外翻手術(shù)可不用止血帶，故單純坐骨神經(jīng)阻滯便可滿足手術(shù)要求。羅哌卡因是坐骨神經(jīng)阻滯的常用局部麻醉藥，常用濃度是0.50%～0.75%[7]。由于坐骨神經(jīng)粗大，阻滯需要較大劑量，同時(shí)，坐骨神經(jīng)位置較深，較長(zhǎng)的神經(jīng)刺激針在回抽時(shí)不易發(fā)現(xiàn)有血，增加局部麻醉藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)；此外，其阻滯恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，延遲了患者恢復(fù)術(shù)后功能鍛煉的時(shí)間，影響術(shù)后康復(fù)。甲哌卡因是新型的酰胺類局部麻醉藥，其化學(xué)結(jié)構(gòu)、麻醉效果與利多卡因類似，但是起效速度更快，麻醉效果是利多卡因的1.5倍，同時(shí)心臟和肌肉毒性低，故在本研究中，筆者嘗試采用甲哌卡因進(jìn)行坐骨神經(jīng)阻滯，其神經(jīng)阻滯常用濃度為1.0%～1.5%[8]。國(guó)內(nèi)外關(guān)于甲哌卡因的研究較少，尤其是關(guān)于其與羅哌卡因效果比較的研究，因此筆者均選擇兩者臨床常用濃度的最低有效濃度進(jìn)行比較。臨床上常用0.5%羅哌卡因行坐骨神經(jīng)阻滯，可以取得良好的鎮(zhèn)痛效果，但運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，影響患者早期下床活動(dòng)，增加下肢血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，2組坐骨神經(jīng)阻滯均成功，并完成手術(shù)，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)中術(shù)后均無(wú)出現(xiàn)不良反應(yīng)，提示本研究采用的甲哌卡因以及羅哌卡因的濃度與劑量是安全可行的。

由感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)阻滯比較的結(jié)果可見(jiàn)，1.0%甲哌卡因用于坐骨神經(jīng)阻滯，其起效時(shí)間以及恢復(fù)時(shí)間均較0.5%羅哌卡因快。加快起效時(shí)間，可以縮短患者入手術(shù)室直至手術(shù)開(kāi)始過(guò)程的等待時(shí)間，減輕患者焦慮程度。運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間短有利于患者早期下床活動(dòng)，降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分中，2、4 h的評(píng)分無(wú)差異，6、12、24 h的評(píng)分甲哌卡因組高于羅哌卡因組，這可能與甲哌卡因代謝速度更快，且作用和神經(jīng)阻滯時(shí)間較短有關(guān)。而羅哌卡因作用時(shí)間較長(zhǎng)，因此鎮(zhèn)痛效果及阻滯持續(xù)時(shí)間更久。

影響患者對(duì)麻醉的滿意度原因很多，其中圍手術(shù)期疼痛是影響麻醉滿意度的關(guān)鍵因素。本研究中2組患者麻醉滿意度均超過(guò)80%，這可能是由于2種麻醉藥均能提供良好的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，且無(wú)不良反應(yīng)，雖然術(shù)后6、12、24 h甲哌卡因組VAS評(píng)分較羅哌卡因高，但仍在可忍受范圍內(nèi)，無(wú)患者要求額外使用鎮(zhèn)痛藥。此外，患側(cè)肢體較早恢復(fù)活動(dòng)可能是甲哌卡因組患者滿意度高的原因之一。國(guó)外已有學(xué)者指出，術(shù)后患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)恢復(fù)延遲，是降低患者對(duì)神經(jīng)阻滯麻醉滿意度的原因之一[9]。另外，國(guó)外拇外翻手術(shù)已成為門(mén)診手術(shù)，應(yīng)用甲哌卡因利于縮短患者麻醉恢復(fù)時(shí)間[10]。

綜上所述，1.0%甲哌卡因、0.5%羅哌卡因行坐骨神經(jīng)阻滯用于拇外翻手術(shù)均安全可行。1.0%甲哌卡因較0.5%羅哌卡因起效更快，且患者感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)更早，利于早期活動(dòng)，促進(jìn)康復(fù)，但術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不如0.5%羅哌卡因。

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（收稿日期：2018-05-09）

（本文編輯：洪悅民）