手術安全核查管理的有效應用及體會

徐小溪（貴州航天醫(yī)院醫(yī)務處，貴州遵義563000）

“手術安全”是手術質(zhì)量的根本保障，是圍手術期質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)。世界衛(wèi)生組織于2008年倡導“安全手術，拯救生命”，并推出手術安全核查制度，提出“三次、三方核查”，用“手術安全核查表”的形式簡潔、有效的保障手術安全[1]。本院根據(jù)原衛(wèi)生部要求，于2016年制定并下發(fā)了《手術安全核查制度及流程》，要求各手術科室按照制度及流程嚴格執(zhí)行手術安全核查，但執(zhí)行情況欠佳，“手術安全核查表”出現(xiàn)許多“提前簽名”或“滯后簽名”的現(xiàn)象，使手術安全核查流于形式。2017年醫(yī)務處改進督導管理方法，以“三甲”創(chuàng)建為契機，運用PDCA循環(huán)質(zhì)量管理方法進行有效監(jiān)管，取得一定成效[2]?，F(xiàn)就以2017年本院醫(yī)務處對隨機抽查的圍手術期105份病歷，對存在的缺陷按科室、時間段進行統(tǒng)計分析，并與2016年本院圍手術期相關評價指標對比、分析，進行效果評價?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年醫(yī)務處隨機抽查圍手術期病歷105份資料，每月抽6～11份，平均抽取8～9份，上半年（1～6月）共抽取53份，下半年（7～12月）共抽取52份，所有病歷為醫(yī)務處到手術室進行隨機抽取，均覆蓋本院各外科臨床科室。2016—2017年本院均制定并下發(fā)了《手術安全核查制度及流程》，一直運用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)進行醫(yī)院各種質(zhì)量指標的抓取及統(tǒng)計[3]。因此，基礎資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 以本院“手術安全核查制度”及“手術安全核查表”為標準，一方面通過對105例病例的手術安全核查表、手術風險評估表填寫情況進行檢查，結(jié)合現(xiàn)場查看手術部位標識及病歷完善情況[4]，對存在的問題進行現(xiàn)場反饋、記錄，從總體情況、科室分布、上半年及下半年分布比較等方式，運用Excel軟件進行統(tǒng)計、分析；找出存在的主要問題及原因，從而擬定整改措施并督導執(zhí)行，達到持續(xù)改進。另一方面，通過本院HIS系統(tǒng)中“圍手術期質(zhì)量評價指標”進行效果評價[5]。具體指標定義及計算方法如下，手術前后診斷符合率：是指手術前和手術后對病人的診斷結(jié)果相一致的比率，手術前后診斷符合率=（手術前后診斷符合數(shù)/手術總例數(shù)）×100%；Ⅰ類手術切口感染率：單位時間內(nèi)Ⅰ類手術切口感染例數(shù)/Ⅰ類手術總例數(shù)；術后10 d死亡率：單位時間內(nèi)術后10 d死亡患者例數(shù)/單位時間內(nèi)手術總例數(shù)；患者滿意率：采取電話回訪的方式，內(nèi)容涉及醫(yī)護人員、檢驗科室人員服務態(tài)度、技術、醫(yī)院環(huán)境等方面，包括“一般、較滿意、不滿意、滿意”等不同程度，通過綜合問卷調(diào)查后輸入“回訪系統(tǒng)軟件”，計算出相應時間內(nèi)的患者滿意率。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術期抽查總體檢查情況 抽查的105份圍手術期病歷中，52份有缺陷（50%）；其中無手術安全核查表2份，手術安全核查表未及時簽名或提前簽22份，無手術部位標識或標識不清5份，手術安全核查缺陷共29份，占總?cè)毕?6%；其余為病歷書寫或病情告知不完善16份（31%），手術風險評估記錄不完善3份（6%），手術開臺時間晚4份（7%）。見表1。圍手術期質(zhì)量檢查中，手術安全核查相關缺陷所占比例最高（56%），說明手術安全核查制度的正確執(zhí)行及強化督導是提高手術安全質(zhì)量的重要措施[6]。

2.2 各科室手術安全核查缺陷分布情況 29份手術安全核查相關缺陷中科室分布情況，婦科4份，普外科7，肝膽外科4，口腔科1份，骨二科3份，骨二科2份，骨一科2份，耳鼻喉科1份，產(chǎn)科1份，泌尿外科5份，眼科1份。可以看出，29份手術安全核查缺陷中，分別以普外科、泌尿外科、婦科、肝膽外科居多。

2.3 29份手術安全核查缺陷上、下半年分布情況 29份病歷有手術安全核查缺陷，其中上半年20份（69%），下半年9份（31%），下半年手術安全核查缺陷明顯減少，說明持續(xù)改進取得成效，缺陷率降低[8]。

2.4 2016—2017年圍手術期質(zhì)量評價相關指標情況2017年手術前后診斷符合率、患者滿意率均高于2016年，而Ⅰ類手術切口感染率、術后10 d死亡率均有下降，說明醫(yī)務處監(jiān)管取得一定成效。見表1。

表1 2016—2017年圍手術期質(zhì)量評價相關指標情況（%）

3 討 論

本院為三級乙等醫(yī)院，編制床位1 000張，開放床位1 200張，2017年全年手術臺次10 026臺。為提高圍手術期醫(yī)療質(zhì)量，本院一直重點關注手術質(zhì)量與安全，2017年以來醫(yī)務處從“手術安全核查缺陷”為突出問題著手[8-9]，運用PDCA循環(huán)質(zhì)量管理辦法進行管理。主要體現(xiàn)在：計劃（Plan）：年初本院更新并下發(fā)了18項醫(yī)療核心制度，其中包括《手術安全核查制度》，并修訂了手術安全核查流程、核心制度考核方案。執(zhí)行（Do）：為保證各相關科室手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)生、手術室護士在麻醉前、手術開始前、患者離開手術室前進行嚴格核查，醫(yī)務處先以科室為單位，對下發(fā)的制度及流程進行學習，要求人人知曉；并組織手術科室集中培訓、考核、現(xiàn)場演練；另外，為提高醫(yī)務人員法律法規(guī)意識，加強對手術安全核查的重要性認識，嚴格按流程執(zhí)行核對[10]，醫(yī)務處還組織了相關法律法規(guī)知識培訓。檢查（Check）：醫(yī)務處采取每周、每月到手術室進行現(xiàn)場監(jiān)督、反饋、考核的方式進行管理，每月對檢查的問題進行統(tǒng)計、分析原因，提出整改措施，督查整改落實情況并進行效果評價；另外，對反復出現(xiàn)或出現(xiàn)缺陷較多的科室及個別醫(yī)生（普外科、泌尿外科、婦科等）進行專項督導檢查、反饋，或采取個別約談及加大考核力度等方式進行綜合監(jiān)管。2017年醫(yī)務處針對手術安全核查督查情況整體反饋12次，針對科室單獨反饋8次。處理（Action）：通過院部及醫(yī)務處對手術安全核查制度的強化管理，2017年下半年取得較明顯的成效，未發(fā)現(xiàn)無手術安全核查表的情況，隨機抽查的缺陷次數(shù)明顯減少，手術前后診斷符合率、患者滿意率較2016年有所提高；Ⅰ類手術切口感染率、術后10 d病死率較2016年降低；均達到“三甲”評審及衛(wèi)生部相關管理規(guī)范標準[11]。經(jīng)過1年的有效監(jiān)督管理可證明，職能部門對手術安全核查制度執(zhí)行情況的有效監(jiān)管，提高了醫(yī)務人員的風險防范意識，確保手術安全、順利開展，提高了手術質(zhì)量。

3.1 制定可行的制度、流程及考核方案是管理標準執(zhí)行的前提 任何醫(yī)療活動的實施都離不開標準化的管理，然而，相關的制度、流程及考核方案應從醫(yī)院實際情況及突出問題出發(fā)進行制定，內(nèi)容詳細、標準可行、量化考核的相關管理標準，才能作為質(zhì)量管理的可行性依據(jù)。

3.2 建立長效機制，加強培訓，提高認識是確保手術質(zhì)量的基礎 新制定的制度需要進一步推廣、學習才能有效實施。因此，需先從思想上強化醫(yī)務人員對手術安全核查的重要性認識，才能促進手術安全核查工作的順利開展。

3.3 形成PDCA有效監(jiān)控機制是提高手術質(zhì)量的重要環(huán)節(jié) 從制定相應監(jiān)控指標到實施監(jiān)控、形成反饋機制、效果評價，構(gòu)成PDCA質(zhì)量管理環(huán)，不斷促進手術質(zhì)量的提高。另一方面，建立院-科-質(zhì)控員3級質(zhì)控網(wǎng)絡，科室加強對各個步驟及環(huán)節(jié)質(zhì)控及自查，職能部門定期反饋及督查也是保障手術質(zhì)量的重要措施[12]。

總之，手術安全核查的意義在于降低手術風險，保障手術安全。而建立長效監(jiān)管機制，確保制度有效執(zhí)行，才能真正體現(xiàn)手術安全核查的目的，使手術質(zhì)量持續(xù)改進。