超聲造影及其在頸動脈粥樣硬化斑塊評估中的研究進(jìn)展

李文靜　敖鋒

【關(guān)鍵詞】超聲造影；頸動脈粥樣硬化；評估

[中圖分類號]R8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2018）04-030-02

目前心腦血管疾病已成為威脅人類健康的重要疾病，以腦卒中和冠心病為代表的心腦血管疾病，嚴(yán)重危害人類健康，被稱為“人類健康的頭號殺手”。頸動脈是反映全身動脈的理想窗口，頸動脈粥樣硬化是全身動脈硬化的局部表現(xiàn)，與冠心病、腦血管疾病顯著相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊內(nèi)新生血管在斑塊的發(fā)生、發(fā)展、不穩(wěn)定甚至破裂中起重要作用，而實時超聲造影（Contrast-Enhanced Ultrasound，CEUS）技術(shù)能無創(chuàng)、定量地評價頸動脈粥樣硬化斑塊[1]，且斑塊的特征與腦梗死密切相關(guān)。本文擬就CEUS及其在頸動脈粥樣硬化評估中的研究進(jìn)展作一綜述，以期為臨床診治提供幫助。

1 超聲造影（CEUS）的概念

超聲造影是指在常規(guī)超聲檢查的基礎(chǔ)上，通過靜脈注射超聲造影劑（ultrasound contrast agent，UCA）來增強(qiáng)人體的血流散射信號，實時動態(tài)地觀察組織的微血管灌注信息，以提高病變的檢出率并對病變進(jìn)行鑒別，評價器官功能狀態(tài)的影像學(xué)檢查方法[2]。

2 CEUS的優(yōu)勢

CEUS屬新型、無創(chuàng)的影像學(xué)監(jiān)測技術(shù)，是繼實時二維超聲、多普勒和彩色血流像之后的超聲進(jìn)展的第三次革命，是超聲檢查發(fā)展的里程碑性的標(biāo)志。與彩色多普勒、普通二維超聲相比，其主要具有以下幾點優(yōu)勢：（1）操作簡便，可重復(fù)性好，敏感性更佳；（2）實時動態(tài)灌注顯像，避免時間取樣誤差和呼吸影響；（3）造影劑使用劑量小，無須皮試，無X線輻射和肝腎毒性，安全可靠，尤其是適用于肝、腎功能不全者以及肝腎器官移植或急性胰腺炎患者等；（4）空間分辨力高，可探測到更多病灶；（5）真正的純血池造影，顯示組織微循環(huán)灌注信息，是目前能夠?qū)崟r顯示組織微循環(huán)血流的最佳、最靈敏的影像學(xué)技術(shù)。

3 CEUS在頸動脈粥樣硬化評估中的應(yīng)用

3.1 CEUS能實時評價頸動脈粥樣硬化顯影程度與急性腦血管病發(fā)生的關(guān)系 何等[3]在利用CEUS對照檢測非腦梗死患者和腦梗死患者的頸動脈粥樣硬化斑塊后指出：頸動脈斑塊 CEUS 增強(qiáng)級別（分Ⅰ～Ⅳ級）是預(yù)測腦梗死發(fā)生的一個有效指標(biāo)，增強(qiáng)級別越高，腦梗死的發(fā)生風(fēng)險越大。符瑩瑩等[4]將48例頸動脈粥樣硬化患者行實時超聲造影檢查，依有無急性腦血管病將其分為病例組、對照組，從而探討頸動脈斑塊實時超聲造影的顯像特征與腦梗死的關(guān)系。研究結(jié)果表明超聲增強(qiáng)的斑塊更容易引起腦血管事件的發(fā)生，在進(jìn)一步比較病例組與對照組增強(qiáng)強(qiáng)度時發(fā)現(xiàn)，病例組明顯高于對照組斑塊內(nèi)增強(qiáng)強(qiáng)度，從而說明有臨床癥狀的斑塊內(nèi)新生血管的數(shù)量多于無臨床癥狀的斑塊，這與黃品同等研究結(jié)果一致，指出腦梗死與斑塊內(nèi)新生血管增強(qiáng)強(qiáng)度密切相關(guān)。

3.2 能準(zhǔn)確評估頸動脈粥樣硬化斑塊的臨床治療效果 超聲造影可以顯示調(diào)脂藥物阻止斑塊內(nèi)脂質(zhì)核心的增大，Giurgea AG等[5]研究指出應(yīng)用實時超聲造影可評估調(diào)脂類藥物阻止斑塊內(nèi)新生血管生成的情況。將60 例伴頸動脈斑塊的急性腦梗死患者分為兩組（阿托伐他汀治療組、對照組）進(jìn)行對照研究，于治療前和治療后3個月分別行超聲造影檢查和聲學(xué)定量分析，結(jié)果顯示治療組患者治療前斑塊增強(qiáng)強(qiáng)度明顯高于治療3 個月后，這說明經(jīng)阿托伐他汀短期治療后，頸動脈斑塊內(nèi)的新生血管是減少的，倪等[6]提出超聲造影可以有效地評估頸動脈斑塊的藥物治療效果。邢等[7]對頸動脈粥樣硬化斑塊患者口服他汀類藥物治療前、治療半年后行超聲造影檢查進(jìn)行對照研究，結(jié)果顯示超聲造影可以評價藥物療效，更詳細(xì)地了解頸動脈硬化斑塊內(nèi)部新生血管的發(fā)展情況，有助于后續(xù)的臨床治療。

3.3 圍手術(shù)期評估以指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇 Faggioli GL[8]等應(yīng)用 CEUS 對頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前評估，定量分析頸動脈斑塊內(nèi)新生血管的增強(qiáng)強(qiáng)度，所有斑塊行組織學(xué)檢查，結(jié)果顯示無癥狀組的增強(qiáng)強(qiáng)度低于有癥狀組，炎性浸潤組增強(qiáng)強(qiáng)度高于無炎性浸潤組。Shao A等[9]在深入研究的基礎(chǔ)上指出，對于頸動脈粥樣硬化斑塊增強(qiáng)程度較高的患者，行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者不良事件發(fā)生率顯著低于行頸動脈支架置入術(shù)患者。由此可見，超聲造影技術(shù)可以為圍手術(shù)期手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)。

3.4 CEUS可提高頸動脈斑塊的顯示率及低回聲斑塊的檢查率 Ten KG等[10]將計算機(jī)斷層血管成像（computed tomographic angiography，CTA） 作為參考標(biāo)準(zhǔn)，比較CEUS和彩色多普勒超聲檢測斑塊潰瘍的敏感性、準(zhǔn)確性、特異性、陽性/陰性預(yù)測值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CEUS較彩色多普勒超聲在檢測潰瘍的敏感性、準(zhǔn)確性、特異性、陽性/陰性預(yù)測值方面明顯提高。van den Oord SC等[11]對100例無癥狀患者的頸動脈分別進(jìn)行傳統(tǒng)超聲及 CEUS 檢查，傳統(tǒng)超聲檢出頸動脈粥樣硬化斑塊的陽性率為77%，而CEUS 檢出的陽性率為88%，其中傳統(tǒng)超聲遺漏的均為低回聲斑塊。亦有Feinstein等[12]研究指出，應(yīng)用 CEUS 可發(fā)現(xiàn)更多二維或彩色多普勒超聲遺漏的低回聲斑塊，準(zhǔn)確地勾勒出斑塊的輪廓并能清晰顯示潰瘍部位造影劑的填充，大大提高了低回聲斑塊及潰瘍的檢出率。判斷動脈狹窄程度，顯示斑塊類新生血管，彌補(bǔ)彩色多普勒不足，為頸動脈疾病的診斷提供一種安全、有效、無創(chuàng)的檢查方法。

3.5 CEUS能實時觀察頸動脈斑塊內(nèi)的微循環(huán)情況及判定早期血管內(nèi)膜損傷 正常頸動脈的血管壁由內(nèi)膜、中膜、外膜三層結(jié)構(gòu)組成，外膜及部分中膜由臨近滋養(yǎng)血管供血。當(dāng)頸動脈粥樣硬化形成后，伴隨著病變的進(jìn)展，生理性代償反應(yīng)促使內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞活化，釋放促血管生成因子，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷徙，滋養(yǎng)血管向中膜全層及內(nèi)膜的延伸生長，代表病理性滋養(yǎng)血管生成。應(yīng)用超聲造影三維成像評價頸動脈軟斑塊內(nèi)新生血管的研究結(jié)果[13-15]揭示實時超聲造影三維成像可以反映頸動脈斑塊內(nèi)新生血管的空間分布特點，為深入研究斑塊立體結(jié)構(gòu)及整體微血管灌注情況提供了一種新的手段。李馨等[16]利用攜帶抗體ICAM-1（intercellular cell adhesion molecule-1，細(xì)胞間黏附分子-1）的靶向超聲造影劑對兔血管行超聲造影，該項研究通過高脂飲食建立內(nèi)皮損傷動物模型，超聲造影輔以光鏡、熒光顯微鏡指示微泡蹤跡。結(jié)果顯示，攜抗ICAM-1的靶向造影劑在損傷動脈內(nèi)膜存在明顯黏附效應(yīng)，微泡在損傷內(nèi)膜的靶向超聲造影有望成為檢測早期內(nèi)皮功能障礙的重要手段之一，其機(jī)制可能與正常組織幾乎不表達(dá)ICAM-1，而抗ICAM-1標(biāo)記的靶向造影劑微泡可特異結(jié)合于損傷內(nèi)皮表面有關(guān)。

4 前景與展望

綜上所述，CEUS在臨床應(yīng)用中應(yīng)用研究為我們認(rèn)識頸動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)病機(jī)制和防治帶來了深刻的影響，CEUS在臨床上發(fā)揮著重要的作用，有著不可估量的意義。其不但可以有效評估頸動脈斑塊的穩(wěn)定性，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生采取及時有效的措施，降低腦卒中的風(fēng)險；還可將其用于評價藥物治療的效果，CEUS通過監(jiān)測患者用藥前后頸動脈斑塊的變化，從而評估某種藥物的療效，得知是否可以用于控制頸動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，從而指導(dǎo)臨床預(yù)后。伴隨著“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)模式”和分子靶向CEUS的出現(xiàn)，如何利用CEUS更早、更加精準(zhǔn)地分析頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管程度、預(yù)防頸動脈粥樣硬化術(shù)后支架內(nèi)再狹窄及病人再發(fā)腦卒中，成為學(xué)者們研究的熱門話題。但我們有理由相信，隨著研究的進(jìn)一步深入和科技的迅猛發(fā)展，未來頸動脈CEUS將更好的應(yīng)用于臨床。

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基金項目： 湖北省教育廳科研項目資助課題（No.B2017114）

第一作者： 李文靜（1985年-）， 女， 湖北省十堰市人。

*通信作者： 敖鋒（1984年-）， 男， 主治醫(yī)師， 碩士研究生；研究方向： 頸動脈粥樣硬化的影像評估。