以培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力為目標(biāo)的《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》教學(xué)模式探討

丑天舒　王珊珊　唐燕萍 聶慧芳

【摘要】對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床思維能力的培養(yǎng)一直是醫(yī)學(xué)院校在開展醫(yī)學(xué)教育的過(guò)程中非常關(guān)注的方面，中西醫(yī)結(jié)合教育的特殊性決定了中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的困難性。中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)生的教育在整個(gè)醫(yī)學(xué)生教育中占有很高的比重，如何培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)生的臨床思維是每一個(gè)中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)工作者共同面臨的問題。本文針對(duì)如何培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力探討《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》行之有效的教學(xué)模式。

【關(guān)鍵詞】臨床思維、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)、教學(xué)改革

Research of ‘integrated Chinese and western internal medicine teaching mode in order to cultivating students ability of clinic thinking

Abstract： The cultivation of clinical thinking ability for clinical students has always been a focus of medical colleges and universities in carrying out medical education. The particularity of the integrated education of Chinese and Western medicine determines the difficulty of training of integrated clinical medicine students.The education of integrated TCM and Western medicine clinicians occupies a high proportion in the education of medical students. How to cultivate the clinical thinking of combined TCM and WM clinical students is a common problem faced by all TCM and WM clinical teaching workers.This article aims at how to cultivate the clinical thinking ability of integrated TCM and Western medicine clinical students to explore the effective teaching mode of “integrated traditional Chinese and western medicine”.

Keyword： Clinic thinking；integrated Chinese and western medicine；transformation of education

[中圖分類號(hào)]R2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2018）04-004-02

臨床思維是指綜合運(yùn)用所學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的基礎(chǔ)之上，通過(guò)問診和查閱既往臨床資料進(jìn)一步收集病人相關(guān)病史，根據(jù)臨床癥狀和病史開展必要體格檢查以及生化、影像等臨床輔助檢查，進(jìn)而將所獲取的臨床資料結(jié)合相關(guān)疾病的臨床基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行比較與分析，然后通過(guò)邏輯與推理進(jìn)行疾病診斷與鑒別診斷，根據(jù)診斷內(nèi)容提出切實(shí)可行的治療方案?！吨形麽t(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》是應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合理論和方法研究?jī)?nèi)科疾病發(fā)生、發(fā)展以及診療方法的應(yīng)用學(xué)科，教學(xué)范圍涵蓋了中醫(yī)和西醫(yī)兩個(gè)學(xué)科領(lǐng)域。《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》作為學(xué)校理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐的橋梁課程，在培養(yǎng)學(xué)生臨床思維、提高臨床崗位勝任能力上起著不可替代的作用。

因此，如何讓中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)生通過(guò)《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》的學(xué)習(xí)來(lái)培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學(xué)生的臨床思維，將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，在具體實(shí)踐中做到知其然而知其所以然是每一個(gè)《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》教師重點(diǎn)關(guān)注的問題，也是值得我們每一個(gè)教育工作者不斷努力探究的問題。

1 概念式教學(xué)

概念式教學(xué)（concept-based teaching）的核心是依據(jù)一定的原則提取具體疾病系統(tǒng)的重要概念，然后進(jìn)一步以提取出來(lái)的重要概念作為框架來(lái)講解組織教疾病的內(nèi)容，從疾病系統(tǒng)出發(fā)再回到疾病本身，概括而言，即以臨床概念為核心，以臨床實(shí)踐為中心，以學(xué)生為中心，教師主要引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)參與到課堂之中，主動(dòng)思考重要概念與疾病系統(tǒng)之間的關(guān)系，教師與學(xué)生一起理解學(xué)習(xí)疾病系統(tǒng)中重要概念的深層涵義，進(jìn)一步將重要概念串聯(lián)起來(lái)共同理解疾病的本質(zhì)特點(diǎn)及其臨床表現(xiàn)、治療方案等，這個(gè)過(guò)程是一個(gè)動(dòng)態(tài)教學(xué)的過(guò)程[1]。概念式教學(xué)的理論依據(jù)是構(gòu)建主義理論和有意義學(xué)習(xí)理論，概念貫穿于整個(gè)課程各個(gè)階段的一種循證教學(xué)策略，通過(guò)這樣的教學(xué)方式加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解，從而達(dá)到靈活運(yùn)用及遷移知識(shí)的目標(biāo)。概念式學(xué)習(xí)的科學(xué)依據(jù)在于人類的學(xué)習(xí)依靠大腦內(nèi)神經(jīng)元之間的相互聯(lián)系[2]，概念式教學(xué)的特點(diǎn)是重視概念之間的聯(lián)系，這些聯(lián)系的建立又可以促進(jìn)大腦內(nèi)神經(jīng)元之間聯(lián)系的建立，從而使原本分散的概念形成一個(gè)互相聯(lián)系的概念群，進(jìn)而促進(jìn)學(xué)習(xí)者對(duì)知識(shí)的存儲(chǔ)、記憶和運(yùn)用[3]。有研究表明，概念式教學(xué)可以鼓勵(lì)學(xué)生自主學(xué)

習(xí)[4]，促進(jìn)理論與實(shí)踐的緊密銜接[5]，提高知識(shí)的保留率[6]，提升評(píng)判性思維能力、獨(dú)立分析和解決問題的能力[7]、以及團(tuán)隊(duì)合作能力[8]。

2 臨床路徑式教學(xué)

臨床路徑式是指為了規(guī)范醫(yī)療行為、減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)、使患者獲得適宜的醫(yī)療服務(wù)，以循證醫(yī)學(xué)依據(jù)為基礎(chǔ)，經(jīng)過(guò)總結(jié)分析進(jìn)而制定的有嚴(yán)格順序、時(shí)間節(jié)點(diǎn)的、程序化的標(biāo)準(zhǔn)化的診療途徑，目前還沒有全面鋪開，目前只針對(duì)某些常見的典型的病種或者手術(shù)[9]。在教學(xué)上，哈佛醫(yī)學(xué)院

等[10]早在1995年就將臨床路徑式的內(nèi)容納入臨床醫(yī)學(xué)生的課堂教學(xué)了，將臨床路徑作為教學(xué)工具，在課堂上和臨床醫(yī)學(xué)生共同探討臨床路徑式的可取與不可取之處以及如何改進(jìn)，得出臨床路徑式教學(xué)方法可以明顯提高學(xué)生的臨床思維以及臨床標(biāo)準(zhǔn)化意識(shí)。臨床路徑概念在教學(xué)中的應(yīng)用已經(jīng)取得不少良好的效果，怎么進(jìn)一步探索延伸其效用值得我們思考。

3 《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》基于課程基礎(chǔ)概念的概念式教學(xué)結(jié)合“臨床路徑式”教學(xué)

概念式教學(xué)法在“學(xué)”的方面強(qiáng)調(diào)自學(xué)摸索，反對(duì)灌輸；在“教”的方面則注重啟發(fā)與引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)參與學(xué)習(xí)過(guò)程。通過(guò)給學(xué)生初步講解不同重點(diǎn)概念，在課堂內(nèi)引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)查閱臨床路徑式文本、教材以及文獻(xiàn)等資料進(jìn)行橫向與縱向概念補(bǔ)充和拓展形成以學(xué)科重要概念為框架的組織教學(xué)內(nèi)容，理解臨床路徑日程進(jìn)度以及不同診療措施背后的原理，主動(dòng)提出問題并試圖解決問題，最后在課堂進(jìn)行展示和匯報(bào)。這個(gè)過(guò)程也是對(duì)教學(xué)重要概念也即框架組織教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行自我認(rèn)知領(lǐng)域內(nèi)的理解、拓展及展示的過(guò)程。這一教學(xué)方法的實(shí)施，改善了傳統(tǒng)教學(xué)手段枯燥性和單一化的特點(diǎn)，有效地激發(fā)了學(xué)生們的積極性和參與性，進(jìn)而使其能在有限的時(shí)間內(nèi)更加積極主動(dòng)地學(xué)習(xí)、掌握知識(shí)以及更加熟練的掌握常見病的臨床處理。具體步驟如下：

①由《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》授課教師選擇常見、典型的中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)勢(shì)病，在上課前為學(xué)生提供該病的臨床路徑式文本（醫(yī)師版），在課堂上教師跟同學(xué)共同理解涉及該病的幾個(gè)重點(diǎn)概念。以社區(qū)獲得性肺炎為例，選定病原體、炎癥、應(yīng)激反應(yīng)、抗生素等為重點(diǎn)概念進(jìn)行解讀；②課后要求學(xué)生結(jié)合臨床路徑式文本、教材以及文獻(xiàn)等資料進(jìn)行橫向與縱向概念補(bǔ)充和拓展形成以學(xué)科重要概念為框架的疾病病因、分型、臨床表現(xiàn)、診斷以及治療的知識(shí)體系，理解臨床路徑日程進(jìn)度以及不同診療措施背后的原理，主動(dòng)提出問題并試圖解決問題。例如如何按照標(biāo)準(zhǔn)療程時(shí)間，詳細(xì)制定每一天的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，如何按照中醫(yī)癥候?qū)W指標(biāo)更換方藥等；③最后在課堂進(jìn)行展示和匯報(bào)，授課教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和總結(jié)，進(jìn)行疾病知識(shí)進(jìn)行的完整梳理，具體內(nèi)容包括疾病的病因、發(fā)病、臨床表現(xiàn)、入院時(shí)應(yīng)該做哪些檢查，如何選用抗生素、化痰止咳藥、標(biāo)準(zhǔn)療程結(jié)束時(shí)如何判定治療終點(diǎn)、疾病預(yù)后等，最后再介紹一些該病中西醫(yī)結(jié)合研究的最新進(jìn)展。

4 結(jié)語(yǔ)

基于課程基礎(chǔ)概念的概念式教學(xué)結(jié)合“臨床路徑式”教學(xué)旨在探索適合《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》教學(xué)的最佳教學(xué)體系，鍛煉學(xué)生的臨床思維能力及知識(shí)運(yùn)用、自主學(xué)習(xí)能力，增強(qiáng)了學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解，提高學(xué)生崗位勝任能力、臨床綜合能力、運(yùn)用知識(shí)和綜合分析、解決問題的能力，為探索醫(yī)學(xué)應(yīng)用型人才培養(yǎng)課程教學(xué)模式改革提供理論參考。

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基金項(xiàng)目： 湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合臨床省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科項(xiàng)目；湖南省普通高?！笆濉睂I(yè)綜合改革試點(diǎn)項(xiàng)目；湖南中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)改革研究項(xiàng)目（2017-JG018）

作者簡(jiǎn)介： 丑天舒（1984-）， 男， 湖南長(zhǎng)沙人， 醫(yī)學(xué)碩士， 助教， 主要從事《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》教學(xué)

通訊作者： 唐燕萍（1985-）， 女， 湖南郴州人， 醫(yī)學(xué)碩士， 講師， 主要從事《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》教學(xué)