陰莖短小畸形的外科治療(附光盤)

孫中義，周青松

(1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院泌尿外科，廣東深圳 518036;2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所泌尿外科，重慶 400042)

陰莖的長(zhǎng)短歷來都是男性十分關(guān)注的問題。因此，無論是真正意義上的陰莖短小畸形，還是由心理因素引起的陰莖畸形恐懼(penile dysmorphophobia，PDD)，都常常導(dǎo)致患者自卑、性功能下降甚至精神障礙。文獻(xiàn)報(bào)道中國(guó)成年男性正常陰莖長(zhǎng)度在疲軟狀態(tài)下為(7.1±1.5)cm，勃起時(shí)為(13.0±1.3)cm[1-2]。如果勃起長(zhǎng)度小于10 cm，即診斷為陰莖短小畸形。目前陰莖延長(zhǎng)術(shù)是治療陰莖短小畸形最常用的辦法[3]。對(duì)于陰莖延長(zhǎng)手術(shù)歷來存在較多爭(zhēng)議，因?yàn)樗氖中g(shù)指征并不十分明確，而且術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率較高[4]。常見的并發(fā)癥包括：陰莖回復(fù)甚至短縮、低垂陰莖、陰莖根部“駝峰”形成、疤痕、疼痛、感染等。筆者將結(jié)合國(guó)內(nèi)外涉及陰莖延長(zhǎng)術(shù)的文獻(xiàn)，淺談陰莖短小畸形的外科治療，討論目前各種陰莖延長(zhǎng)術(shù)的利弊，同時(shí)重點(diǎn)介紹我中心的恥骨上吸脂聯(lián)合冠狀溝切口脫套陰莖延長(zhǎng)(Sun’s)術(shù)。

1 陰莖延長(zhǎng)術(shù)相關(guān)解剖

陰莖基底部通過由結(jié)締組織組成的陰莖韌帶牢固地連接到恥骨支上。陰莖淺韌帶又稱陰莖系韌帶，實(shí)際上是腹壁淺筋膜深層(Scarpa筋膜)在中線部位增厚形成的致密結(jié)締組織。陰莖深韌帶又稱陰莖懸韌帶，韌帶纖維縱行附著于恥骨聯(lián)合與陰莖固定部位之間，是陰莖固定裝置的主要部分。陰莖淺韌帶起始于恥骨聯(lián)合上方5～6 cm處的腹白線，纖維向下呈傘狀擴(kuò)展，根據(jù)纖維排列方式分為兩束型、三束型和三角束型3 種類型。陰莖深韌帶纖維縱行附著于恥骨聯(lián)合與陰莖固定部位之間。從矢狀面上看呈三角形，底朝前，上、下端長(zhǎng)度1.6 cm，上緣向后下彎曲，下端向后平行[5]。

2 陰莖長(zhǎng)度的準(zhǔn)確測(cè)量

準(zhǔn)確測(cè)量陰莖長(zhǎng)度對(duì)臨床和科研都很重要。出于這個(gè)原因，為了保持一致性而定義了標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法。拉伸陰莖長(zhǎng)度(stretch penis length，SPL)測(cè)量被認(rèn)為是成年男性的最佳測(cè)量方法，因?yàn)樗罱咏２鸬年幥o長(zhǎng)度。SPL是陰莖伸展時(shí)的最大長(zhǎng)度：測(cè)量從陰莖根部開始恥骨聯(lián)合到龜頭的遠(yuǎn)端，被認(rèn)為是最為接近陰莖實(shí)際長(zhǎng)度。為了進(jìn)行準(zhǔn)確的臨床評(píng)估，SPL需要由臨床醫(yī)生進(jìn)行測(cè)量。

3 陰莖延長(zhǎng)術(shù)式

3.1填充物植入延長(zhǎng)術(shù)不同類型的可注射材料已用于陰莖增大、延長(zhǎng)等手術(shù)，包括液體硅膠、聚丙烯酰胺、透明質(zhì)酸和礦物油等。然而外源性填充物均存在異物反應(yīng)、腫脹、陰莖外觀畸形、肉芽腫形成和需要再次手術(shù)等風(fēng)險(xiǎn)。自體脂肪移植被認(rèn)為可增加陰莖的長(zhǎng)度和周長(zhǎng)，因其來源于自身組織而沒有排異反應(yīng)。與皮瓣重建或V-Y切口延長(zhǎng)相比，這是一種非侵入性手術(shù)。為了獲得移植的脂肪，將脂肪從脂肪過剩的區(qū)域抽出，放入10 mL注射器中，以300 g離心3 min。除去上層油層和下層水層，收集中間脂肪層作為純凈的脂肪移植物。將脂肪轉(zhuǎn)移到較小的注射器中進(jìn)行多層次的注射以提高移植脂肪的存活率。在植入的第1年，自體脂肪移植物的體積將會(huì)減少20%～80%，因此，有時(shí)需要采取多種措施才能達(dá)到預(yù)期效果。FEDOK[6]對(duì)此技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，將大約40～68 mL的脂肪注射到陰莖淺筋膜和深筋膜之間，直至陰莖根部。在12個(gè)月后平均長(zhǎng)度和周長(zhǎng)分別增加2.39 cm和2.65 cm。這種技術(shù)與懸韌帶松解相結(jié)合，以進(jìn)一步增加長(zhǎng)度，遺憾的是，沒有具體說明哪些患者只是進(jìn)行了自體脂肪移植以及由此增加的陰莖長(zhǎng)度。脂肪移植可增加陰莖長(zhǎng)度2～3 cm，也可增加陰莖重量。真皮脂肪移植也被認(rèn)為可增加陰莖的周長(zhǎng)和長(zhǎng)度，這種方法可能使更多脂肪存活以及減少了移植后陰莖輪廓的不規(guī)則，但供體會(huì)遺留更大的瘢痕。

3.2懸韌帶松解術(shù)懸韌帶將陰莖固定在恥骨聯(lián)合上，同時(shí)提供支撐，在勃起過程中充當(dāng)陰莖的移動(dòng)點(diǎn)。這些附件防止陰莖移動(dòng)并與陰莖基部形成弓形角度。懸韌帶松解術(shù)是將陰莖與恥骨聯(lián)合的銳角變?yōu)殁g角，這使得陰莖處于更加容易變化的位置，并因此給人陰莖延長(zhǎng)的感覺。手術(shù)會(huì)使松弛的陰莖長(zhǎng)度平均增加1～3 cm。但懸韌帶松解的結(jié)果并不總是滿意的，從恥骨支完全釋放韌帶可進(jìn)一步增加陰莖的長(zhǎng)度，但有損傷陰莖血管神經(jīng)束的高危風(fēng)險(xiǎn)，造成陰莖去神經(jīng)支配和血管離斷。術(shù)后患者和伴侶的滿意度在30%～65%之間。

早期研究發(fā)現(xiàn)許多患者術(shù)后復(fù)發(fā)，導(dǎo)致陰莖縮短，因此后來放置緩沖物質(zhì)來代替韌帶。緩沖物質(zhì)包括精索脂肪組織或小睪丸假體的帶血管蒂皮瓣等，但效果均不明顯。傳統(tǒng)的陰莖延長(zhǎng)術(shù)與改良術(shù)式的主要區(qū)別是對(duì)手術(shù)入路的選擇，但手術(shù)關(guān)鍵仍是離斷陰莖懸韌帶。不同的手術(shù)入路之間在療效方面仍存在一定的差異。孫偉桂等[7]將治療兒童隱匿型陰莖的陰莖延長(zhǎng)術(shù)式應(yīng)用于成人陰莖短小的患者，其結(jié)論為半脫套松解改良術(shù)式快捷簡(jiǎn)便，術(shù)后恢復(fù)快，無明顯并發(fā)癥，且遠(yuǎn)期隨訪療效較好，適合成人陰莖短小的治療。宋永勝等[8]總結(jié)對(duì)比4種陰莖延長(zhǎng)手術(shù)入路的安全性和可行性，結(jié)論認(rèn)為經(jīng)冠狀溝環(huán)切口效果最佳。

陰莖背側(cè)V-Y切口進(jìn)行陰莖延長(zhǎng)對(duì)先天性或獲得性陰莖短小的治療最早應(yīng)用于40年前。在陰莖根部做一個(gè)背側(cè)V形切口，聯(lián)合恥骨支下進(jìn)行部分分離，然后在近中線處和背側(cè)切口以V-Y方式進(jìn)行皮瓣閉合。V-Y切口通常與懸韌帶松解結(jié)合使用。切口通常是倒置的V形，以倒置的Y形閉合，通過將側(cè)方組織帶到中線而延長(zhǎng)背側(cè)皮膚(圖1)。皮瓣基底位于遠(yuǎn)端，在剝離時(shí)如果損害皮瓣血供將導(dǎo)致傷口愈合不良、皮瓣裂開、遠(yuǎn)端皮瓣缺失?？赡艹霈F(xiàn)陰莖陰囊的凸出，可以使用雙側(cè)Z成形術(shù)處理。由于它通常與其他手術(shù)方式相結(jié)合，因此很難確定V-Y提升的平均長(zhǎng)度。MERTZIOTIS等[9]將經(jīng)冠狀溝環(huán)切口術(shù)式與傳統(tǒng)V-Y切口術(shù)式進(jìn)行了比較，認(rèn)為前者無論在安全性和有效性方面均優(yōu)于后者；并表示了對(duì)V-Y切口術(shù)式的質(zhì)疑，認(rèn)為V-Y切口對(duì)于陰莖延長(zhǎng)術(shù)而言，似乎并不是首選且必要的。

圖1 V-Y切口示意圖

3.3恥骨上脂肪切除術(shù)恥骨上脂肪切除術(shù)用于增加陰莖長(zhǎng)度，尤其適用于隱匿性陰莖的患者。在這些患者中，體重的減輕并不總能解決下腹部大的皮膚褶皺的問題。這些褶皺可能會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)生問題，影響尿流和性功能。故可行恥骨上脂肪切除術(shù)或少量腹部淺層脂肪切除術(shù)以除去隱匿陰莖的皮膚和脂肪。做梯形切口切開皮膚，切口的下部位于陰莖上方2 cm處，切口上部位于臍下，術(shù)后可增加陰莖長(zhǎng)度。若單純切除脂肪不滿意，可行懸韌帶松解術(shù)結(jié)合恥骨上脂肪切除術(shù)。如果沒有顯著的隱匿型陰莖存在，但有中等的陰部脂肪墊，那么抽脂可能有助于增加陰莖長(zhǎng)度。

3.4滑行延長(zhǎng)術(shù)滑行延長(zhǎng)術(shù)應(yīng)用于陰莖延長(zhǎng)繼發(fā)于Peyronie’s病矯正術(shù)和嚴(yán)重難治性勃起功能障礙引起的顯著的陰莖短小。一些Peyronie’s病的手術(shù)治療包括對(duì)側(cè)折疊陰莖彎曲矯正術(shù)，可能導(dǎo)致陰莖縮短3 cm或更長(zhǎng)。ROLLE[10]首先在3名Peyronie’s患者中描述應(yīng)用這種技術(shù)：陰莖脫套，分離神經(jīng)血管束；在3點(diǎn)和9點(diǎn)鐘方向做一縱行切口，在近端背側(cè)和遠(yuǎn)端腹側(cè)各做一個(gè)切口，將陰莖海綿體和白膜分離開；應(yīng)用牽引力使遠(yuǎn)端陰莖遠(yuǎn)離近端軸線進(jìn)行延長(zhǎng)，尿道和神經(jīng)血管束將限制延長(zhǎng)的長(zhǎng)度。然后將假體插入形成的缺失中(圖2)。此后ROLLE對(duì)28例施行滑行陰莖延長(zhǎng)術(shù)的Peyronie’s病患者進(jìn)行了前瞻性研究，平均隨訪時(shí)間為37個(gè)月，陰莖長(zhǎng)度平均增加3.2 cm且沒有陰莖彎曲復(fù)發(fā)。最近EGYDIO和KUEHHAS[11]將滑行技術(shù)應(yīng)用于伴或不伴Peyronie’s病的143例有陰莖縮短的重癥難治性勃起功能障礙患者以恢復(fù)他們陰莖的長(zhǎng)度和周長(zhǎng)。術(shù)后患者陰莖平均延長(zhǎng)3.1 cm，54%的患者陰莖彎曲得到解決。

圖2使用“滑行延長(zhǎng)”技術(shù)進(jìn)行陰莖延長(zhǎng)

A:陰莖脫套、神經(jīng)血管束和陰道海綿體分離； B:在3點(diǎn)和9點(diǎn)鐘的位置行縱行切口，以及近端背側(cè)和遠(yuǎn)端腹側(cè)行切口； C:牽引應(yīng)用牽引力使遠(yuǎn)端陰莖遠(yuǎn)離近端軸線進(jìn)行延長(zhǎng)，尿道和神經(jīng)血管束將限制延長(zhǎng)的長(zhǎng)度，在形成的缺失中插入假體。

3.5陰莖分解術(shù)PEROVIC和DJORDJEVIC[12]描述了一種類似于滑行延長(zhǎng)陰莖的方法，手術(shù)包括將陰莖分離成帶背側(cè)神經(jīng)血管束的龜頭帽、陰莖海綿體和腹側(cè)的尿道。因此，海綿體與周圍組織完全分離。在龜頭帽和海綿體頂端之間形成一個(gè)空間，其間放置自體肋骨軟骨移植物，然后重組陰莖(圖3)。軟骨被龜頭帽覆蓋，尿道和血管神經(jīng)束被縫合到被膜上。19名陰莖短小的患者接受了這種治療方法，13名患者陰莖平均增加2～3 cm，6名患者陰莖平均增加3～4 cm。在平均3.3年的隨訪時(shí)間中，沒有患者出現(xiàn)軟骨暴露、勃起功能障礙或尿道損傷。但這兩種手術(shù)方式復(fù)雜且手術(shù)要求較高，難以廣泛推廣。

圖3用“陰莖分解”技術(shù)進(jìn)行陰莖延長(zhǎng)

A:將陰莖脫套，把神經(jīng)血管束和陰莖海綿體分離出來； B:龜頭帽與陰莖海綿體的頂端分開，在這些結(jié)構(gòu)之間形成空間； C:將自體肋軟骨移植物置于海綿體頂端與龜頭帽之間，并重組陰莖。

3.6恥骨上吸脂聯(lián)合冠狀溝切口脫套陰莖延長(zhǎng)(Sun’s)術(shù)近年來，因手術(shù)技巧和解剖學(xué)的發(fā)展、社會(huì)審美觀念的改變以及中國(guó)疾病的多樣性，許多學(xué)者對(duì)傳統(tǒng)的陰莖延長(zhǎng)術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，但主要局限于手術(shù)入路的選擇、懸韌帶需切除的部分以及局部皮瓣的轉(zhuǎn)移等。我中心多年來在整合傳統(tǒng)和改良手方式基礎(chǔ)上，針對(duì)小陰莖(特別是隱匿型陰莖)采用Sun’s延長(zhǎng)術(shù)：先于恥骨上皮下注入生理鹽水100～180 mL，抽脂針抽取皮下脂肪。抽脂完畢后，行包皮粘連松解，沿冠狀溝下0.5 cm作環(huán)形切口，于Buck’s筋膜表面將陰莖皮膚完全脫套到陰莖根部，同時(shí)完全離斷淺懸韌帶，將深懸韌帶切斷1/3(圖 4A、B)。將陰莖向外牽拉的同時(shí)，在陰莖海綿體白膜的1點(diǎn)、11點(diǎn)位置進(jìn)行縫合(目的在于防止損傷陰莖背神經(jīng)和陰莖背動(dòng)脈)，并向前上方固定于陰莖根部附近真皮層，防止陰莖回縮(圖 4C)。術(shù)后使用彈力繃帶加壓包扎陰莖及恥骨上抽脂創(chuàng)面區(qū)，防止水腫(圖 4D、E)。

圖4 Sun’s延長(zhǎng)術(shù)示意圖

A:骨前皮下抽脂;B:離斷懸韌帶;C: 術(shù)中固定防止回縮及抽脂切口；D：術(shù)前;E:術(shù)后。

為評(píng)估Sun’s延長(zhǎng)術(shù)的臨床效果，回顧性分析了我院由同一組醫(yī)師所行陰莖延長(zhǎng)術(shù)病例60例，其中V-Y切口陰莖延長(zhǎng)術(shù)(V-Y組)30例；Sun’s延長(zhǎng)術(shù)30例。結(jié)果顯示兩者患者在年齡、體重指數(shù)、術(shù)前陰莖靜態(tài)與勃起長(zhǎng)度、術(shù)后陰莖靜態(tài)及勃起長(zhǎng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但V-Y組的手術(shù)時(shí)間105(87～115)min，Sun’s組的手術(shù)時(shí)間為51(45～58)min，兩組比較P<0.05。V-Y組的出血量26(14～35)mL，Sun’s組的出血量為14(5～23)mL，兩組比較P<0.05。在術(shù)后并發(fā)癥V-Y組發(fā)生血腫及感染比例為18.43%、18%，而Sun’s組30例患者中未發(fā)現(xiàn)血腫及感染病例。術(shù)后兩組鎮(zhèn)痛藥物使用率分別為24.37%，4.63%。傷口的Ⅰ期愈合率分別為84.66%、100%，這些差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 討 論

術(shù)后陰莖回縮甚至短縮是陰莖延長(zhǎng)術(shù)最常見的問題，其原因在于切斷的懸韌帶又重新粘連至恥骨，向近端牽拉陰莖。為了避免這一情況，有人采用局部或遠(yuǎn)處的脂肪移植物來充填懸韌帶和恥骨聯(lián)合之間的腔隙，但由于脂肪移植物血供不佳、脂肪吸收等原因而失敗率較高。還有人術(shù)后使用陰莖負(fù)重和真空負(fù)壓裝置等來避免陰莖回縮，但其效果仍不確切。

疤痕與其伴隨的疼痛不適也是陰莖延長(zhǎng)術(shù)后經(jīng)常遇到的問題，它對(duì)患者的生活質(zhì)量和外觀都會(huì)造成很大的影響。恥骨上區(qū)域的V-Y切口帶有一定的張力，術(shù)后患者的日常活動(dòng)，陰莖的勃起均會(huì)增加增生性疤痕形成的機(jī)會(huì)。在MERTZIOTIS[9]等的一項(xiàng)研究中，采用傳統(tǒng)V-Y切口陰莖延長(zhǎng)術(shù)共35名患者，術(shù)后有18人出現(xiàn)了增生性疤痕，其發(fā)生率高達(dá)51%，8例出現(xiàn)了恥骨上區(qū)的疤痕疙瘩，并成為了術(shù)后1個(gè)月時(shí)傷口疼痛，使用鎮(zhèn)痛藥物的原因。

長(zhǎng)期以來，對(duì)于各類陰莖延長(zhǎng)手術(shù)所能獲得的陰莖長(zhǎng)度也存在不同的結(jié)論。在YONGSHENG等[13]的一項(xiàng)研究中，12例患者采用腹部Y形切口，260例采用經(jīng)腹改良Z形切口，363例采用冠狀溝環(huán)形切口，39例采用Z形切口聯(lián)合冠狀溝環(huán)形切口，術(shù)后陰莖長(zhǎng)度分別增加(2.9±0.2) cm、(3.1±0.3) cm、(3.9±0.7) cm、(3.4±0.8) cm，結(jié)果提示采用冠狀溝切口具有更好的延長(zhǎng)效果。推測(cè)依據(jù)是術(shù)中進(jìn)行了陰莖皮膚脫套，松解了部分患者(尤其是陰莖短小畸形患者)陰莖皮膚和陰莖海綿體之間的纖維條索牽拉和粘連，使得陰莖長(zhǎng)度進(jìn)一步釋放。此外，GHANEM[14]團(tuán)隊(duì)單純通過恥骨前抽脂完成陰莖延長(zhǎng)，也取得了良好的手術(shù)效果和患者滿意度。

Sun’s延長(zhǎng)術(shù)主要將整形手術(shù)的理念應(yīng)用于陰莖整形之中來。影響陰莖短小的因素主要為恥骨上脂肪堆積以及纖維索帶的發(fā)育異常，通過恥骨上抽脂，切除白膜周圍的纖維索帶，包括淺懸韌帶和部分深懸韌帶，“無痕”地完成陰莖延長(zhǎng)，患者術(shù)后均未出現(xiàn)增生性疤痕，達(dá)到完美的手術(shù)效果。同時(shí)在陰莖海綿體白膜的1點(diǎn)、11點(diǎn)位置進(jìn)行了縫合，并向前上方固定于陰莖根部附近真皮層，因此有效避免了術(shù)后陰莖的回縮和短縮，也避免了低垂陰莖的發(fā)生。對(duì)改善患者性功能以及性伴侶的性生活滿意度有更好的臨床效果，甚至一個(gè)手術(shù)可以治療患者以及性伴侶的性功能障礙，取得超乎患者想象的結(jié)果，具有很好的臨床意義。

目前尚無陰莖短小畸形治療指南，抱怨陰莖短小畸形的男性需進(jìn)行臨床評(píng)估以證明真正的小陰莖，并進(jìn)行PDD篩查。臨床上所開展的多種陰莖延長(zhǎng)手術(shù)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，而我們所開展的Sun’s陰莖延長(zhǎng)術(shù)經(jīng)過多年的不斷總結(jié)和摸索，隨訪顯示總體效果優(yōu)于絕大部分手術(shù)方式，且并發(fā)癥少，是一種值得推廣的陰莖延長(zhǎng)手術(shù)方式。