腹腔鏡保留尿道床根治性前列腺切除術(shù)后早期尿控初步探討

李釗倫，種 鐵，李和程，張 鵬，李洪亮，陳 琦，王振龍，張亞萍

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710004)

根治性前列腺切除術(shù)(radical prostatectomy，RP)后最受關(guān)注的問題包括手術(shù)切緣陽性、圍手術(shù)期并發(fā)癥、性功能的保護(hù)、術(shù)后尿控的恢復(fù)、術(shù)后生化復(fù)發(fā)、術(shù)后生活質(zhì)量和成本效益等，前五項(xiàng)被學(xué)者譽(yù)為“五連勝”[1]。為了RP術(shù)后取得更好的尿控效果，術(shù)中操作關(guān)鍵點(diǎn)主要集中于保護(hù)或重建兩方面。而重建分為前重建、后重建和全重建。通過解剖學(xué)和術(shù)中觀察，我們認(rèn)識(shí)到前列腺尿道后方的肌筋膜組織，包括狄氏筋膜、前列腺后筋膜、后正中嵴和會(huì)陰中心腱構(gòu)成的一個(gè)托起尿道的復(fù)合體，我們將該復(fù)合體命名為男性“尿道床”。在RP術(shù)中可以將“尿道床”保留，而不必進(jìn)行后重建。本文主要目的是觀察腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)中保留“尿道床”是否有助于早期尿控恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1一般資料2012年1月至2015年6月西安交大第二附屬醫(yī)院對(duì)143例臨床診斷為cT1c～cT3a的前列腺癌患者實(shí)施腹膜外途徑LRP，其中術(shù)前影像學(xué)或病理穿刺資料顯示侵及尖部患者未納入。按術(shù)中是否采用保留尿道床技術(shù)分為兩組：未保留尿道床組(簡(jiǎn)稱未保留組)為2012年1月至2015年6月對(duì)60例cT1c～cT3a的前列腺癌患者按常規(guī)方法行LRP術(shù)；保留尿道床組(保留組)為2013年6月至 2015年6月對(duì)83例cT1c～cT3a的前列腺癌患者實(shí)施保留尿道床技術(shù)行LRP。收集兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、前列腺體積、Gleason評(píng)分、臨床分期、D’Amico危險(xiǎn)分層、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)手術(shù)史、新輔助內(nèi)分泌治療史等。

1.2手術(shù)方法

1.2.1未保留組手術(shù)方法 麻醉方式：全身麻醉。體位：10°～20°頭低足高仰臥位，雙上肢置于體側(cè)。手術(shù)入路：采用常規(guī)膀胱前間隙腹膜外入路，于臍下及雙側(cè)臍與髂前上棘連線中內(nèi)1/3放置10～12 mm Trocar共3個(gè)，于雙髂前上棘內(nèi)側(cè)2.5 cm放置5 mm Trocar 共2個(gè)。手術(shù)步驟：常規(guī)行盆腔淋巴結(jié)清掃；分離恥骨后間隙，顯露并切開盆筋膜反折，切斷恥骨前列腺韌帶，以2-0可吸收線8字縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體(dorsal vein complex，DVC)；在膀胱頸與前列腺交界處分離或離斷膀胱頸，于膀胱頸后方游離雙側(cè)輸精管、精囊腺。打開狄氏筋膜，分離前列腺直腸間隙，使用Hem-o-lok夾沿前列腺包膜外處理前列腺側(cè)韌帶；離斷陰莖背深靜脈復(fù)合體，游離前列腺尖部及尿道前后壁，并靠近尖部離斷尿道；對(duì)部分患者以3-0可吸收線行“后網(wǎng)拍”法膀胱頸口重建；采用單針雙向牽引連續(xù)縫合技術(shù)行膀胱尿道吻合[2]。

1.2.2保留組手術(shù)方法 術(shù)中保留尿道床，其余手術(shù)步驟同前。保留尿道床技術(shù)：不打開狄氏筋膜返折，僅于狄氏筋膜返折兩側(cè)角處分離前列腺血管蒂，使用Hem-o-lok夾沿前列腺包膜外夾閉并離斷前列腺血管蒂；離斷陰莖背深靜脈復(fù)合體，分離前列腺尖部并靠近尖部離斷尿道，保留尿道后壁周圍組織不離斷(圖1)；提起前列腺尖部，緊貼前列腺后方包膜，以鈍性為主、銳性為輔逆行游離前列腺，直至將狄氏筋膜完整從前列腺基底部剝離。

術(shù)中保留尿道后方MDR；MDR：后正中嵴；PB：恥骨；DVC：靜脈復(fù)合體；U：尿道；P：前列腺；LAM：肛提肌。

1.3隨訪和觀察指標(biāo)分別于術(shù)后1月、3月、6月和12月對(duì)患者進(jìn)行隨訪。記錄LRP總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中估計(jì)出血量、引流管留置時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、并發(fā)癥、尿控及手術(shù)切緣等指標(biāo)。本臨床研究尿控定義：每24 h完全不用尿墊或僅用1塊安全性尿墊[3]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)?；颊吣挲g、BMI、前列腺體積、PSA等連續(xù)變量采用單因素方差分析。臨床分期、Gleason 評(píng)分和D’Amico分層采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。術(shù)前輔助內(nèi)分泌治療、TURP手術(shù)史等分類變量及術(shù)后切緣陽性、術(shù)后生化復(fù)發(fā)、術(shù)后尿控等數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s精確概率檢測(cè)。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后引流管留置時(shí)間等連續(xù)變量采用Spearman相關(guān)檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)前基本資料特征兩組患者臨床分期均為cT1c～cT3a，無淋巴或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并且排除術(shù)前影像學(xué)或病理穿刺檢查顯示可能侵及前列腺尖部患者。在年齡、BMI、前列腺體積、前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)、Gleason評(píng)分、危險(xiǎn)度分層、臨床分期、TURP病史和新輔助治療等方面兩組患者資料并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。未保留組和保留組患者均以中高?；颊邽橹?，其中未保留組中高?；颊邽?3例(88.3%)，保留組為73例(88.0%)。6例TURP術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)前列腺癌患者均在TURP術(shù)后3月行LRP術(shù)。3例LRP術(shù)前接受新輔助ADT治療時(shí)間均在3～6月。

表1兩組患者術(shù)前基本特征

BMI：體重指數(shù)；PSA：前列腺特異性抗原；TURP：經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)；ADT：雄激素剝奪治療。

2.2兩組患者圍手術(shù)期資料和尿控率比較所有143例患者手術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開放或死亡病例。未保留組和保留組術(shù)中行“后球拍”樣膀胱頸重建患者分別為28例(46.7%)和41例(49.4%)，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。重建術(shù)后隨訪時(shí)間12個(gè)月。術(shù)后Clavien并發(fā)癥1和2級(jí)共為27例(18.9%)，主要為術(shù)后需要止痛藥物或止吐藥物治療患者，無3級(jí)以上并發(fā)癥。保留組術(shù)后3月尿控率為88.0%(73/83)，與未保留組術(shù)后3月尿控率63.3%(38/60)相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.001)；而在術(shù)后6月未保留組和保留組的尿控率分別為88.3%(53/60)和92.8%(77/83)，術(shù)后12月分別為93.3%(56/60)和96.4%(80/83)；術(shù)后6月和12月兩組尿控率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者在手術(shù)時(shí)間、估計(jì)出血量、住院時(shí)間、引流管留置時(shí)間、切緣陽性率、圍手術(shù)期并發(fā)癥和生化復(fù)發(fā)率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。

表2 圍手術(shù)期及術(shù)后尿控隨訪結(jié)果[例(%)]

2.3輔助治療未保留組和保留組切緣陽性分別為8例(13.3%)和12例(14.5%)，兩組切緣陽性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，切緣陽性部位均位于前列腺尖部(表2)。切緣陽性患者接受即刻內(nèi)分泌治療，并于尿控恢復(fù)或術(shù)后3月行輔助性放射治療。生化復(fù)發(fā)患者接受輔助性內(nèi)分泌治療。

3 討 論

前列腺癌根治性切除術(shù)后尿控的恢復(fù)時(shí)間和程度明顯影響患者的生活質(zhì)量。目前對(duì)于前列腺根治術(shù)后尿控的診斷判定差異較大，故而文獻(xiàn)中報(bào)道的RP術(shù)后尿控率差異也比較大。開放手術(shù)RP、腹腔鏡RP和機(jī)器人輔助RP的早期(術(shù)后3月)尿控率分別約為46%～56.8%、44%～61.6%和76%～94%。遠(yuǎn)期(術(shù)后12月以上)尿控率則分別為44%～90%、50%～91.7%和43%～98%[3-6]。影響RP術(shù)后尿控的因素很多，主要包括4方面：患者因素比如患者年齡、BMI、術(shù)前前列腺大小和術(shù)前是否并發(fā)下尿路刺激癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)等；醫(yī)療因素比如采用開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人輔助RP術(shù)等；RP術(shù)中手術(shù)技巧應(yīng)用；術(shù)后是否接受盆底肌訓(xùn)練、是否接受補(bǔ)救性放療和藥物治療等[7-8]。其中術(shù)中技巧因外科醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及對(duì)解剖功能學(xué)的認(rèn)識(shí)不同而各有差異。目前認(rèn)為術(shù)中技巧影響術(shù)后尿控的主要因素包括：膜部尿道保留的長(zhǎng)度、膀胱頸口保留的程度、是否行前后壁重建、術(shù)中是否保留恥骨前列腺韌帶、是否保留血管神經(jīng)束等[7]。

“吊床”理論是女性尿失禁領(lǐng)域的一項(xiàng)重要理論，即：盆內(nèi)筋膜和陰道前壁連接從兩側(cè)融入盆筋膜弓形腱，形成吊床樣支撐結(jié)構(gòu)，膀胱和尿道位于其上，隨著腹壓升高，尿道被擠壓于該支撐結(jié)構(gòu)，支撐結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性決定尿控效果[9]。在該理論基礎(chǔ)上發(fā)展出一系列治療女性壓力性尿失禁的手術(shù)方式，收到良好臨床效果。受該理論的啟發(fā)，我們思考在男性是否有相似的結(jié)構(gòu)存在？通過尸體解剖、術(shù)中反復(fù)觀察相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)并參閱相關(guān)文獻(xiàn)，我們認(rèn)為男性患者中存在與“吊床”相似的解剖結(jié)構(gòu)。前列腺尿道后方以狄氏筋膜、前列腺后筋膜、后正中嵴和會(huì)陰中心腱構(gòu)成一個(gè)托起前列腺和尿道的復(fù)合體，我們將該復(fù)合體命名為男性“尿道床”(圖2)。RP術(shù)前前列腺自身對(duì)尿道有支撐作用，尿道床對(duì)尿控的影響不大，但術(shù)后尿道失去了前列腺對(duì)尿道的支撐作用，尿道床從尿道后方的支撐才顯得更重要。其中后正中嵴是尿道外括約肌的支點(diǎn)，協(xié)助尿道向背側(cè)和尾側(cè)移動(dòng)。其頭側(cè)與狄氏筋膜相連、尾側(cè)止于會(huì)陰中心腱，與恥骨會(huì)陰肌(盆內(nèi)肛提肌內(nèi)側(cè)部分)協(xié)同收縮，發(fā)揮“雙吊帶”作用，促進(jìn)尿道閉合，將有助于RP術(shù)后早期尿控恢復(fù)。后正中嵴發(fā)揮作用的前提是保持與頭側(cè)的狄氏筋膜和尾側(cè)的會(huì)陰中心腱(central tendon of the perineum，CTP)雙點(diǎn)“錨定”?？墒莻鹘y(tǒng)RP術(shù)中打開狄氏筋膜解除了第一“錨定”點(diǎn)，離斷尿道后壁組織則解除了后正中嵴與會(huì)陰中心腱的第二“錨定”點(diǎn)，從而導(dǎo)致術(shù)后早期尿控欠佳。我們的臨床研究結(jié)果也表明，通過保留完整的前列腺后“尿道床”結(jié)構(gòu)，和傳統(tǒng)RP術(shù)尿控率63.3%相比，早期尿控率為88.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而是否保留“尿道床”對(duì)長(zhǎng)期尿控率影響不大，我們推測(cè)這是因?yàn)殡S著膀胱尿道吻合后壁組織愈合和部分纖維化，重新形成一層類似于尿道床的纖維瘢痕樣結(jié)構(gòu)導(dǎo)致。實(shí)際上ROCCO等[10]在開放RP術(shù)中的重建后壁過程，相當(dāng)于重新建立前列腺后尿道床，在他們的研究中早期尿控率達(dá)85.2%，其優(yōu)勢(shì)相比未行后壁重建的46%也具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是否行后壁重建對(duì)遠(yuǎn)期尿控率一樣并無實(shí)質(zhì)影響。PORPIGLIA等[3]行機(jī)器人輔助RP術(shù)中行全重建的研究中，后壁重建也是重要的一項(xiàng)操作，他們的研究結(jié)果表明RP術(shù)后早期尿控率達(dá)94.4%。與上述臨床研究不一樣的是我們?cè)谛g(shù)中對(duì)后壁“尿道床”進(jìn)行保留，而不必行后壁重建，一樣可以取得較為理想的術(shù)后早期尿控率。

圖2 男性尿道床示意圖

B：膀胱；P：前列腺；U：尿道；RS：尿道外括約肌；CS：精阜；R：直腸；DF：狄氏筋膜；PPF：前列腺后筋膜； MDR：后正中嵴；CTP：會(huì)陰中心腱；DF+PPF+MDR+CTP：尿道床。

正如前述，影響RP術(shù)后尿控的因素很多，前列腺后尿道床實(shí)際上只是眾多因素之一。在這些因素中，我們認(rèn)為最重要的包括膜部尿道長(zhǎng)度、膀胱頸口保護(hù)和尿道床的保護(hù)或后壁重建。在行保留尿道床前列腺癌根治術(shù)中，我們體會(huì)患者選擇最好是臨床分期為cT1-3aN0M0，且腫瘤未侵及尖部和尿道。而且在避免切緣陽性條件下，盡量保留完整的膀胱頸口，離斷膀胱頸口后順行處理側(cè)韌帶至狄氏筋膜側(cè)角，然后處理尿道，保留足夠長(zhǎng)的尿道。按HAGA 等[11]的研究，保留尿道1.7 cm以上更佳。離斷尿道后以鈍性分離為主逆行切除前列腺，在該過程中完整保留“尿道床”。該手術(shù)方式除了有利于RP術(shù)后早期尿控恢復(fù)以外，尚有助于保護(hù)前列腺尖部神經(jīng)血管束，從而可能對(duì)性功能也有保護(hù)作用。

盡管保留“尿道床”的RP術(shù)后早期尿控率取得較滿意的結(jié)果，但本臨床研究尚存在一些不足：該研究性質(zhì)為單中心回顧性研究、總體納入的病例數(shù)尚少、以及未對(duì)兩組患者保留膜部尿道長(zhǎng)度和膀胱頸口保留程度同時(shí)納入分析、研究過程中采用的尿控定義標(biāo)準(zhǔn)不夠精準(zhǔn)等。因此我們已經(jīng)設(shè)計(jì)并開始隨機(jī)對(duì)照研究，在該研究中采用更加嚴(yán)格的尿控定義，同時(shí)納入保留膜部尿道和膀胱頸口、神經(jīng)血管束等因素，期待該臨床隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果能更加深入地闡述我們提出的RP術(shù)中保留“尿道床”改善早期尿控理論。有部分病例切緣陽性并接受輔助治療，盡管不影響本研究結(jié)果和結(jié)論，但這些因素是否對(duì)尿控有影響，尚需增加病例數(shù)進(jìn)行獨(dú)立分析。