機器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)后膀胱造瘺管替代傳統(tǒng)導尿管的臨床觀察

孫逸凡，汪 維，邱雪峰，趙曉智，徐林鋒，李笑弓，郭宏騫

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科研究所，江蘇南京 210008)

2017年年初有學者預計2018年在美國將有161 360例新發(fā)的前列腺癌病例，并將有26 730例病例因前列腺癌死亡[1]，前列腺癌已經(jīng)成為男性人群中發(fā)病率最高的惡性腫瘤。而隨著達芬奇機器人手術(shù)的推廣，機器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)(robot-assisted laparoscopic prostatectomy，RALP)已經(jīng)逐漸取代了傳統(tǒng)的開放根治性前列腺切除術(shù)(open radical prostatectomy，ORP)[2]。與ORP相比，RALP可以縮短患者的住院時間、減少手術(shù)的并發(fā)癥以及尿道狹窄的發(fā)生[3],降低了90 d再入院的風險[4]，并且在保留性功能方面也有優(yōu)勢[5]。

RALP術(shù)后的傳統(tǒng)觀念是經(jīng)尿道留置尿管，一是為了引流尿液，二是防止膀胱尿路吻合口處狹窄。但是長期留置尿管也會給患者帶來不便和痛苦[6]。有些中心逐漸開始嘗試行恥骨上膀胱造瘺來替代留置尿管，并取得了良好的結(jié)果[7-8]。近些年來，我中心也開始在RALP術(shù)中行恥骨上膀胱造瘺術(shù)。而本文的目的是評估RALP術(shù)后留置傳統(tǒng)尿管和放置恥骨上膀胱造瘺管兩種尿液引流的方式給患者帶來的短期影響。

1 對象與方法

1.1研究對象對從2017年4月起我中心所有行RALP的患者進行回顧分析并分組:一組使用經(jīng)尿道留置F18 Foley ’s雙腔導尿管(urethral catheter，UC)的導尿方式，為UC組(n=31，年齡范圍 51～84歲);另一組則使用恥骨上膀胱造瘺管(suprapubic catheter，SPC)引流的導尿方式，為SPC組(n=46，年齡范圍 54～84歲)。所有的RALP均由同一位經(jīng)驗豐富的主刀醫(yī)生完成。

1.2導尿方法

1.2.1Foley’s雙腔導尿管的放置 在單層的膀胱尿道吻合完成后，助手醫(yī)生導入新的F18 Foley’s雙腔導尿管，并于氣囊注入15 mL生理鹽水。隨后，經(jīng)新導尿管向膀胱內(nèi)注入約300 mL生理鹽水，觀察膀胱尿道吻合口是否存在尿漏。

1.2.2恥骨上膀胱造瘺管的放置 先前步驟同上，F(xiàn)18 Foley’s雙腔導尿管置入后，于氣囊注入15 mL生理鹽水，經(jīng)導尿管向膀胱內(nèi)注入300 mL生理鹽水，觀察膀胱尿道吻合口是否有尿漏并使膀胱充分膨脹，以便找到合適的體表穿刺造瘺點。

通常，膀胱造瘺的穿刺位置我們選擇在正中線上恥骨聯(lián)合以上的一至二橫指處。助手醫(yī)生可以借助按壓該位點和機器人腹腔鏡下直視膀胱相結(jié)合，從而調(diào)整并確保穿刺位置準確。合理定位后，在穿刺位置橫向切開1 cm長度的上皮，試用空針穿刺回抽至見膀胱內(nèi)液體。后采用COOK F20穿刺針帶鞘于穿刺位置刺入膀胱，可見膀胱內(nèi)液體涌出，順鞘內(nèi)置入F16 Foley ’s雙腔導尿管，于氣囊注入15 mL生理鹽水，輕拉造瘺管并以3-0尼龍線固定。目前我中心會在患者術(shù)后第1天觀察尿液顏色，在確認無明顯肉眼血尿后拔除經(jīng)尿道導尿管。而如果肉眼血尿明顯，則可通過經(jīng)尿道導尿管和恥骨上膀胱造瘺管行膀胱沖洗以緩解血尿癥狀。

1.3調(diào)查隨訪在術(shù)后第3天和第6天由專門的醫(yī)生去患者床邊發(fā)放調(diào)查問卷，如果是已經(jīng)出院的患者，我們采取的是電話調(diào)查的方式。這份問卷的主要內(nèi)容包括：視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)、個人衛(wèi)生的不適程度、衣物更換的不適程度、生殖器衛(wèi)生的不適程度、導管相關的疼痛程度、睡眠的不適程度。將疼痛或不適程度用0～10共11個數(shù)字表示，0表示程度最輕，10代表程度最重，患者根據(jù)自身的主觀感受在這11個數(shù)字中挑選一個數(shù)字代表程度。并對所有患者行術(shù)后的電話或門診隨訪，內(nèi)容包括：導管相關并發(fā)癥、血清PSA、尿控情況、國際勃起功能(International Index of Erectile Function-5，IIEF-5)評分等。

1.4統(tǒng)計學方法使用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理，計量資料如年齡、前列腺體積、等以均數(shù)±標準差表示，組間的比較采用t檢驗。而非正態(tài)分布的計量資料如PSA值以中位數(shù)(最小值～最大值)表示，前列腺癌特異性抗原(prostate cancer specific antigen，PSA)值則經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后采用t檢驗比較。分類無序資料則以構(gòu)成比(%)來表示，組間比較使用Fisher’s精確檢驗或者χ2檢驗。而有序資料數(shù)據(jù)如調(diào)查問卷評分以均數(shù)±標準差來描述，住院天數(shù)和膀胱引流時間以中位數(shù)(最小值～最大值)來描述，都采用Mann-WhitneyU秩和檢驗來比較兩組間的數(shù)據(jù)。P<0.05為對比組之間的差異具有顯著性意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者基本臨床資料比較兩組患者的年齡、PSA、前列腺體積、Gleason評分、臨床分期、風險分級的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05，表1)。

2.2兩組患者問卷評分比較VAS評分和導管相關疼痛評分兩組均無顯著差異(P均>0.05)，而在個人衛(wèi)生、衣物更換、生殖器衛(wèi)生、睡眠舒適這4個方面兩組間差異顯著。在術(shù)后第3天和第6天，UC組個人衛(wèi)生(第3天P=0.002，第6天P=0.002)和生殖器衛(wèi)生(第3天P<0.001，第6天P<0.001)引起的不適程度顯著高于SPC組；在患者的睡眠不適方面，術(shù)后第3天無顯著差異(P=0.085)，術(shù)后第6天UC組的不適感顯著高于SPC組(P=0.005)；而在衣物更換方面，術(shù)后第3天SPC組的不適程度顯著低于UC組(P=0.028)，且在術(shù)后第6天差異同樣顯著(P=0.003,表2)。

表1 兩組患者臨床基本參數(shù)[例(%)]

MR:磁共振。

表2 兩組患者問卷結(jié)果

2.3兩組患者術(shù)后情況及其并發(fā)癥比較SPC組的留置膀胱引流時間顯著少于UC組(P=0.013)。UC組和SPC組均有2例患者出現(xiàn)肉眼血尿，其中SPC組中的1例(2.2%)患者因嚴重肉眼血尿?qū)е卵龎K間斷阻塞造瘺管而于1月內(nèi)再入院。而在感染方面，SPC組的尿路感染發(fā)生率顯著低于UC組(P=0.019)；UC組在帶管期間共出現(xiàn)9例(29.0%)尿路感染，伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛等癥狀，且尿培養(yǎng)呈陽性，其中2例(6.5%)因感染持續(xù)高熱而1月內(nèi)再入院。在尿漏方面，UC組和SPC組各有5例(16.1%)、4例(8.7%)患者發(fā)生尿漏，并延長了帶管時間。另共有9例患者出現(xiàn)膀胱痙攣需口服抗膽堿能藥物，其中UC組有4例(12.9%)，SPC組有1例(2.2%)。此外，在引流效果方面，SPC組除2例(4.3%)患者發(fā)生造瘺管移位及1例(2.2%)血凝塊阻塞造瘺管外，其余兩組患者均未出現(xiàn)尿潴留，而上述造瘺管移位的患者經(jīng)調(diào)整造瘺管位置后，血凝塊阻塞造瘺管的患者經(jīng)膀胱沖洗后也恢復正常引流。見表3。

2.4隨訪情況全部77例患者獲得隨訪，隨訪時間為1～6月，中位隨訪時間為3個月。隨訪期間兩組各有1例患者出現(xiàn)生化復發(fā)，無遠處轉(zhuǎn)移。分別有14例(UC 45.2%)、17例(SPC 37.0%)行輔助內(nèi)分泌治療。拔除造瘺管或?qū)蚬芎笠约靶g(shù)后隨訪中，患者均未出現(xiàn)排尿困難的癥狀(I-PSS評分第6問評分為0)，無1例因尿道狹窄而需要行膀胱鏡檢查或尿道擴張等干預。所有術(shù)后患者的IIEF-5評分均小于7分，為重度勃起功能障礙。在尿控方面，UC組術(shù)后1個月尿控率(0～1尿墊/d)達到87.1%(27/31)，SPC組則為89.1%(41/46)，UC組術(shù)后3個月尿控率為93.5%(29/31)，SPC組則為94.9%(37/39)。

表3 兩組患者術(shù)后及隨訪結(jié)果[例(%)]

3 討 論

雖然一直以來經(jīng)尿道留置導尿管是RALP術(shù)后的關鍵步驟，尿管可以引流尿液，且可以支撐開吻合口，防止發(fā)生吻合口處的狹窄。但是長期留置尿管也帶來了許多弊端，例如引起尿路感染、膀胱痙攣、膀胱頸攣縮、陰莖疼痛、血尿等[9]。甚至，部分研究猜測長期留置尿管引起吻合口處的炎性反應，可能會導致膀胱頸和尿路的狹窄[10]。

近些年來，有的醫(yī)療中心已經(jīng)開始嘗試RALP術(shù)后留置恥骨上膀胱造瘺管來取代經(jīng)尿道留置導尿管。最早TEWARI等[11]在10例行RALP術(shù)的患者身上留置了特殊的雙氣囊膀胱造瘺管，并使用了尿道擴張器以防止吻合口處狹窄，經(jīng)過統(tǒng)計認為留置膀胱造瘺管避免了患者的陰莖體的摩擦痛和陰莖頭的刺激痛，而且有助于患者早期恢復尿控。后來，KRANE等[7]評估了202例行RALP術(shù)并留置普通膀胱造瘺管的患者，且未使用尿道擴張器，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后第2、6天，患者的疼痛不適感均弱于對照組(P<0.001)，另外在半年至1年的隨訪中沒有患者發(fā)生尿道狹窄，但是有10例患者因造瘺管移位或尿潴留而重新經(jīng)尿道放置導尿管。在尿控方面，造瘺管并不優(yōu)于導尿管。2008～2009年，SAMMON等[8]對339例RALP術(shù)后留置膀胱造瘺的患者做了最短1年的長期隨訪。共293例患者恢復了完全的尿控，其中有86例從未使用過尿墊。僅有15例患者在隨訪期間出現(xiàn)過相關并發(fā)癥，且13例為Clavien Ⅰ/Ⅱ級，1例患者出現(xiàn)膀胱頸攣縮。在ORIKASA等[12]的研究中發(fā)現(xiàn)在帶管期間，SPC組患者主訴有泌尿系統(tǒng)癥狀的比例要顯著低于UC組患者(85%vs. 91%，P<0.001)。在拔管后，SPC組患者主訴排尿疼痛的比例同樣低于UC組(69%vs. 65 %，P<0.01)。2012～2014年，MORGAN等[13]對159例患者進行了RALP術(shù)后膀胱造瘺管和留置尿管的比較，其中在陰莖疼痛評分方面，膀胱造瘺組要顯著低于留置尿管組(56.9%vs.79.8%，P=0.003)。HARKE等[14]則認為膀胱造瘺管在不影響患者術(shù)后尿控功能、生活質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率等的情況下減輕了患者的疼痛。

然而，PRASAD等[15]在近期做了一項前瞻性隨機試驗來觀察RALP術(shù)后與單獨留置尿管相比，膀胱造瘺管是否可以改善患者術(shù)后疼痛的表現(xiàn)。29例患者入SPC組，29例入UC組，在經(jīng)過一系列評分調(diào)查后，他們認為兩組患者的術(shù)后疼痛評分并無顯著差異。并且在對患者滿意度的一系列問題進行歸納統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)兩組也沒有明顯的差異。其中有1例SPC組患者因造瘺管引流不暢，改經(jīng)尿道留置導尿管，而另有1例SPC組患者出現(xiàn)了膀胱造瘺管漏尿，他們認為膀胱造瘺管并不優(yōu)于留置尿管。

我中心的這項研究主要是評估膀胱造瘺管對術(shù)后患者短期內(nèi)的影響。該評估主要依據(jù)患者的主觀感受，選取了術(shù)后第3天和第6天兩個時間節(jié)點作為評估的時間。與上文幾項研究相比，我中心研究中SPC組的患者并沒有明顯的疼痛減輕，這可能是由于膀胱造瘺本身是一項有創(chuàng)操作，會造成患者的局部疼痛，且造瘺管充盈的氣囊也會導致膀胱痙攣而疼痛。但由于造瘺管未經(jīng)過尿道和生殖器，降低了發(fā)生術(shù)后尿路和生殖器感染的風險，所以相較而言，患者對自身的衛(wèi)生和生殖器衛(wèi)生狀況感到更加滿意。同時，我們選擇了更換衣物和個人睡眠作為患者日常基本活動的評估項目，結(jié)果顯示隨著術(shù)后時間的推移，膀胱造瘺管能夠逐漸顯現(xiàn)出優(yōu)勢，造瘺管和引流袋的固定放置相對簡易方便，并且不易被誤拉牽扯而造成不適。

在隨訪中，我們發(fā)現(xiàn)長期經(jīng)尿道導尿的患者更易出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛等尿路感染的癥狀，尿路感染的發(fā)生率更高。而且長期經(jīng)尿道導尿會引起尿道和膀胱頸的水腫以及膀胱三角區(qū)的刺激從而發(fā)生膀胱痙攣。而對于造瘺管，KRANE等[7]建議行膀胱造瘺時穿刺鞘垂直進入膀胱前壁，并靠近膀胱頂，這樣可遠離膀胱三角區(qū)，避免三角區(qū)的刺激和膀胱痙攣。另外，在分析了2例造瘺管移位的患者后，我中心認為膀胱造瘺管在縫合固定時，注入氣囊后應牽拉造瘺管再行固定，這可避免造瘺管在膀胱內(nèi)因移位、打折、附壁而引流不暢。其他方面，結(jié)果發(fā)現(xiàn)留置恥骨上膀胱造瘺管并不會增加尿道狹窄的發(fā)生率，對患者術(shù)后恢復自主排尿沒有影響。

KOCH等[10]指出雖然傳統(tǒng)觀念認為導尿管可以防止尿漏和膀胱頸攣縮，但是長期尿道內(nèi)導管異物的存在同樣也會引起膀胱頸和尿道的炎性反應從而導致狹窄。而我中心的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后留置膀胱造瘺管患者的平均帶管時間更短，更符合早期拔管的理念。一般來說，UC組的患者會在術(shù)后10 d來院拔除導尿管，或者在術(shù)后1周經(jīng)膀胱X線造影或經(jīng)直腸超聲膀胱造影評估無尿漏風險后拔除導尿管。而SPC組患者大多在術(shù)后第3天行經(jīng)直腸B超或X線膀胱造影檢查，在確認沒有尿漏的情況下，可以自主進行排尿試驗。具體方式為夾閉膀胱造瘺管，囑患者嘗試自行排尿，在排完后打開膀胱造瘺管，記錄此時造瘺管的引流量，該引流量約等于殘余尿量，<30 mL則建議拔除膀胱造瘺管。這可縮短患者的帶管時間，減少了帶管不適，降低發(fā)生尿路感染和狹窄的幾率。而且早期訓練排尿，有助于患者更好地恢復術(shù)后的排尿功能。

本研究還有多處不足。首先，這是一篇回顧性研究，樣本的數(shù)量有限，并且單中心的研究可能會導致分析過程中存在偏倚；第二，由于該項研究的開始時間并不久遠，所以缺少了關于兩組數(shù)據(jù)長期隨訪的結(jié)果；第三，此次統(tǒng)計的數(shù)據(jù)資料有限，今后可增加相關的評估項目，進行進一步的深入統(tǒng)計，從更多的方面進行比較。

綜上所述，本研究結(jié)果證明RALP術(shù)后留置恥骨上膀胱造瘺管，可使患者的舒適度和滿意度優(yōu)于經(jīng)尿道留置尿管，并且不會增加發(fā)生尿道狹窄等并發(fā)癥的風險，我們中心認為恥骨上膀胱造瘺管可以更多地在適合做膀胱造瘺的RALP術(shù)后患者上應用。