甲狀腺混合性髓樣-濾泡癌1例

劉暢 林秀安 施友元

作者單位：350014 福建福州，福建省腫瘤醫(yī)院頭頸外科

患者，女，52歲，以“頸前腫物1周”為主訴于2017年5月入院，既往無(wú)甲狀腺疾病家族史及其他系統(tǒng)性疾病史。體格檢查：左側(cè)甲狀腺可及約3.0cm×2.0cm腫物，質(zhì)地中等、邊界清楚、無(wú)觸痛、可隨吞咽上下移動(dòng)，右側(cè)甲狀腺未及明顯腫物，雙側(cè)頸部未及明顯腫大淋巴結(jié)。甲狀腺功能、降鈣素、癌胚抗原均大致正常。甲狀腺彩超示：甲狀腺左葉囊實(shí)性占位，TI-RADS 3類(lèi)，甲狀腺右葉未見(jiàn)明顯占位，雙頸未見(jiàn)明顯異常腫大淋巴結(jié)。行左甲狀腺葉切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大，左甲狀腺可及約3.0cm×2.0cm腫物，質(zhì)中、邊界清楚、與周?chē)M織無(wú)粘連；右甲狀腺未及明顯腫物，雙側(cè)喉返神經(jīng)旁未及明顯腫大淋巴結(jié)。術(shù)中冰凍切片病理示：左甲狀腺鏡下腫瘤細(xì)胞呈圓形或卵圓形，其中見(jiàn)散在濾泡樣結(jié)構(gòu)及鈣化，腫物邊界較清，確診待石蠟。術(shù)后病理診斷：左甲狀腺為混合性髓樣-濾泡癌（包裹型），免疫組化：CK（+），TG 部分（+），TTF-1（+），CT（+），PTH（-），CEA（+），β-catetin 胞漿（+），S-100（-），Syn（+），CgA（+），Ki67（3%+），見(jiàn)圖 1?；颊呔芙^二次手術(shù)切除對(duì)側(cè)甲狀腺及清掃患側(cè)6區(qū)淋巴結(jié)，僅口服左旋甲狀腺素片內(nèi)分泌治療，目前隨訪12個(gè)月，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。

圖1 甲狀腺混合性髓樣-濾泡癌

討論 甲狀腺混合性髓樣-濾泡癌是一種極罕見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤[1]。自1982年首次報(bào)道以來(lái)，目前國(guó)內(nèi)僅報(bào)道7例[2～6]，國(guó)外文獻(xiàn)亦多為病例報(bào)道，缺乏系統(tǒng)性的臨床觀察[7,8]。WHO內(nèi)分泌腫瘤分類(lèi)中將該病理類(lèi)型定義為具有降鈣素免疫陽(yáng)性的髓樣癌和甲狀腺球蛋白免疫陽(yáng)性的濾泡（或乳頭狀）癌兩種形態(tài)特征的混合性、且以髓樣癌成分占優(yōu)的癌[9]。國(guó)外樣本較多的病例報(bào)道顯示，混合性髓樣-濾泡癌多為單發(fā)結(jié)節(jié)，患者年齡多為26～74歲[7,10]。

由于具有甲狀腺髓樣癌的成分，部分患者可出現(xiàn)面色潮紅、腹瀉等髓樣癌臨床表現(xiàn)，亦可伴有血清降鈣素、癌胚抗原升高[7,8]的現(xiàn)象，但并非所有病例均有上述典型的特征[6]。本病例無(wú)相關(guān)臨床表現(xiàn)，降鈣素、癌胚抗原水平亦正常。由于甲狀腺髓樣癌和濾泡癌均可在超聲影像下表現(xiàn)為邊緣規(guī)整、低—高回聲的實(shí)性結(jié)節(jié)，TI-RADS分類(lèi)多為3類(lèi)，無(wú)特征性[11,12]，故混合性癌難以通過(guò)超聲明確診斷。

細(xì)針穿刺細(xì)胞涂片中，甲狀腺髓樣癌可見(jiàn)大量癌細(xì)胞呈彌散或巢狀、腺樣、菊花樣排列，常有特征性軸突伸出；而甲狀腺濾泡癌細(xì)胞則呈典型的濾泡狀排列，表現(xiàn)為不規(guī)則濾泡或花簇狀小濾泡排列。根據(jù)上述細(xì)胞學(xué)特征術(shù)前我們可以通過(guò)穿刺病理初步評(píng)估甲狀腺混合性腫瘤的惡性程度。國(guó)內(nèi)外已有甲狀腺髓樣-濾泡癌在術(shù)前穿刺病理中診斷為“髓樣癌”或“惡性上皮癌-肉瘤樣變”的案例報(bào)道[6,13,14]。雖然細(xì)胞學(xué)涂片難以對(duì)混合性髓樣-濾泡癌精確診斷，但通過(guò)超聲與細(xì)胞學(xué)檢查的結(jié)合有助于判斷此類(lèi)混合性病變的惡性潛能，制定治療計(jì)劃，確保足夠的手術(shù)切除范圍。

甲狀腺髓樣癌和甲狀腺濾泡癌均難以通過(guò)冰凍切片明確診斷，故術(shù)中多無(wú)法明確診斷混合性癌。石蠟標(biāo)本顯示腫瘤中各成分所占比例不定，髓樣癌占10%～85%，濾泡癌成分的形態(tài)學(xué)差異也較大[1,7]。免疫組化中可表現(xiàn)為calcitonnin、Syn、CGA、CEA、TG、TTF-1等陽(yáng)性，本病例基本符合上述特征。

有關(guān)混合性髓樣-濾泡癌的病因目前尚存爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為干細(xì)胞可向C細(xì)胞系和濾泡上皮兩個(gè)方向分化，進(jìn)而形成混合性癌[7]。也有假說(shuō)認(rèn)為具有混合成分的癌起源于不同的干細(xì)胞，在RET和BRAF基因的作用下相互“碰撞”形成[15]。

由于甲狀腺混合性癌極其罕見(jiàn)，目前尚無(wú)對(duì)該疾病系統(tǒng)性治療和隨訪的研究。目前所報(bào)道的案例中多數(shù)患者的癌灶局限，但亦有腫瘤區(qū)域或全身廣泛轉(zhuǎn)移的情況出現(xiàn)[7,8,11]。由于病例稀少，腫瘤各成分比例不定，放射碘治療、靶向治療的效果不詳，臨床上除根治性手術(shù)之外，后續(xù)的治療應(yīng)根據(jù)混合癌中占優(yōu)勢(shì)的腫瘤成分而定，該疾病的預(yù)后可能也與占優(yōu)勢(shì)成分的癌相近。