中國商業(yè)醫(yī)療保險中道德風險的防范

摘 要：作為中國醫(yī)療保障體系中的重要組成部分，商業(yè)醫(yī)療保險中普遍存在的道德風險問題成為阻礙其健康發(fā)展的重要因素。本文基于商業(yè)醫(yī)療保險所涉及的三個利益主體的立場，探討中國商業(yè)醫(yī)療保險中道德風險的防范對策。

關鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險；道德風險；防范對策

商業(yè)醫(yī)療保險是中國醫(yī)療保障體系的重要組成部分，對于有效滿足消費者的健康需求，提高人們的日常生活水平，起著至關重要的作用。但是事實上，中國商業(yè)保險公司醫(yī)療保險業(yè)務的經(jīng)營并不十分理想。商業(yè)保險公司的風險防范、控制能力很薄弱，使得一般保險公司的賠付率遠遠超過了70%的臨界點，有的公司的醫(yī)療保險業(yè)務甚至處于虧損狀態(tài)。商業(yè)醫(yī)療的發(fā)展面臨種種難題，很大一部分原因是因為商業(yè)醫(yī)療保險中普遍存在的道德風險問題，這嚴重制約著商業(yè)醫(yī)療保險的健康、穩(wěn)定、持續(xù)發(fā)展。

道德風險是保險領域普遍存在的一種現(xiàn)象，在醫(yī)療保險中表現(xiàn)尤其突出。商業(yè)醫(yī)療保險具有其他保險險種所不具有的獨特性，即市場中存在三個供需主體：醫(yī)療服務的需求方——被保險人；醫(yī)療服務的供給方——醫(yī)療機構以及醫(yī)療服務的第三方——商業(yè)保險公司。此外，商業(yè)醫(yī)療保險具有高度的專業(yè)性、技術性，對保險從業(yè)人員的專業(yè)要求較高。而商業(yè)保險公司作為醫(yī)療費用的支付者，通常情況下卻處于整個醫(yī)療服務提供的過程之外，使得保險公司處于信息劣勢的被動地位。并且，目前醫(yī)療費用的過快增長除了有收入增加、人口老齡化趨勢加劇等原因外，道德風險也是導致目前醫(yī)療費用過快增長的顯著原因之一，嚴重制約著中國商業(yè)醫(yī)療保險的健康發(fā)展，因此，為了緩解商業(yè)保險公司的尷尬境地，滿足投保人日益增長且多樣化的健康需求，增加保險公司經(jīng)營商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的積極性，研究中國商業(yè)醫(yī)療保險市場中道德風險的防范就具有極其重要的現(xiàn)實意義。

本文將從這三個利益主體出發(fā)，來探討中國商業(yè)醫(yī)療保險中道德風險的防范對策。

一、醫(yī)療服務需求方道德風險的防范

醫(yī)療服務的需求方，即商業(yè)醫(yī)療保險的被保險人或者投保人（醫(yī)療保險的被保險人與投保人通常情況下為同一人）。要降低由被保險人引發(fā)的道德風險，應該增加被保險人為實施道德風險所付出的成本，以及減少保險公司檢查被保險人行為的管理成本，這樣才能提高保險公司的檢查效率，降低被保險人騙取額外賠償金的概率，降低由于信息不對稱所產生的種種弊端。

而要達到這一效果，最有用的措施就是實習費用分擔機制。費用分擔機制實際上是對醫(yī)療保險責任的重新分配，即讓被保險人與保險公司共同承擔醫(yī)療費用，將被保險人的利益與保險公司的利益緊密聯(lián)系在一起，如果被保險人過度使用醫(yī)療資源，那么被保險人自己也將要承擔一部分由此產生的超額醫(yī)療費用，使被保險人產生必要的成本意識，從而約束被保險人的行動，有效避免被保險人方面道德風險的產生。費用分擔機制包括設置起付線、最高限額、共保條款等。

（一）設計共保條款

共保條款，即一旦保險事故發(fā)生，保險公司只承擔一定比例的賠償金，其中由被保險人承擔的比例稱為共保比例。如果共保比例越大，那么被保險人承擔的醫(yī)療費用越多，實施道德風險所支付的成本就越大，保險公司支付的賠償金額就越少。但是共保比例并不是越大越好，如果 超過了被保險人的支付能力，那么就會降低投保人購買保險的積極性，保險公司的保費收入也會減少。

國際上，商業(yè)保險公司一般承擔醫(yī)療費用的75%——80%，被保險人的自負比例一般為20%——25%。共保比例能夠有效地防范道德風險的發(fā)生，抑制醫(yī)療費用的過快增長，因此，設置共保條款是費用分擔機制中使用的最為普遍的一種形式。

例如，在泰康學生團體疾病住院醫(yī)療保險特約條款中，就設置了共保條款。特約條款規(guī)定：自本特約生效起九十日后或自續(xù)保之日起，被保險人因疾病住院治療的本人支付的治療費用，本公司在保險單所列明保險金額的限額內分檔按（治療費用×本公司給付比例）累進計算給付醫(yī)療保險金。

（二）多種方式的混合使用

除了設置共保條款以外，免賠額、最高限額、起付線、定額分擔等也屬于費用分擔機制的形式。在實際生活中，可以將幾種方式結合起來使用，達到被保險人與商業(yè)保險公司利益的雙贏，效用會更好。

例如，生命人壽保險有限公司的生命附加團體門診急診醫(yī)療保險B款/C款就將共保比例與免賠額以及最高限額結合起來使用。該條款規(guī)定：若被保險人因意外傷害事故或在本合同生效之日起30日后（續(xù)保不受此限）因疾病，在醫(yī)院進行門診或急診治療，本公司將根據(jù)被保險人發(fā)生的醫(yī)療費用，按照約定的免賠額、給付比例以及給付限額給付門診急診醫(yī)療保險金。日免賠額可選擇0、50、100、150、200、350、400、450、500元；日限額可選擇100、200、250、300、400和500元；給付比例可選擇50%、55%、60%、65%、70%、75%、80%、85%、90%、95%和100%。

二、醫(yī)療服務供給方道德風險的防范

醫(yī)療服務的供給方，即對被保險人提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構，目前在中國，主要是與商業(yè)保險公司有協(xié)議關系的定點醫(yī)院及醫(yī)療機構。目前，作為盈利機構的醫(yī)院常常把醫(yī)療服務的供給量作為增加醫(yī)院經(jīng)濟收入的主要法寶，二者之間成正相關關系。但是，醫(yī)療機構除了關注自身的經(jīng)濟收入，還應該顧全到自身社會信譽以及承擔的社會責任，這些都能決定醫(yī)療機構自身效用的高低。因此，要緩解保險公司信息不對稱的尷尬境地，應該弱化醫(yī)療服務供給量對于醫(yī)療機構自身效用的重要性。

（一）分離醫(yī)療服務與藥品的經(jīng)營

近15年來，中國的藥品收入在平均每所醫(yī)院的業(yè)務收入中的比重都高達40%以上，即醫(yī)院的業(yè)務收入幾乎有一半都來源于藥品收入。要解決這一“灰色地帶”，就應該分離醫(yī)療服務與藥品的經(jīng)營，即將藥品經(jīng)營從醫(yī)療機構中分離出去，實行外部化經(jīng)營管理。要么實行醫(yī)院開處方，由藥店售藥，被保險人直接去藥店買藥的制度；要么通過提高保險公司自身的管理水平，將藥品經(jīng)營內部化。這樣一來，就限制了醫(yī)療機構通過開“大處方”、不合理用藥來獲取高額利益的動機。但是也應注意到，實行醫(yī)藥經(jīng)營分離之后可能會降低醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務的積極性，這可以通過適當提高醫(yī)療服務的價格或者增加財政投入來解決，以保證醫(yī)療服務的高質量和合理性。

目前中國國內已有試點城市在實行醫(yī)藥經(jīng)營分離，如北京。北京于2012年7月先后在5家醫(yī)院開始試點。據(jù)2013年1月得出的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，來這5家試點醫(yī)院進行就診的患者，其負擔較醫(yī)改前有明顯降低。其中，門診醫(yī)保患者次均藥費從307元降低到202元；門診醫(yī)?；颊咦愿顿M用從196元下降到98元；住院醫(yī)?；颊咦愿顿M用從5092元下降到4371元。北京市醫(yī)院管理局黨委書記、局長封國生則認為“醫(yī)藥分開改革推動了醫(yī)院管理體制、運行機制和醫(yī)療服務模式的深層次變革，促進了醫(yī)院逐步回歸公益性。”

（二）限制醫(yī)療資源的過度供給

在目前就醫(yī)的過程中，經(jīng)常出現(xiàn)一些不必要地使用大型、昂貴醫(yī)療器材進行身體檢查的情況，造成醫(yī)療資源的過度供給，應該對這一現(xiàn)象采取限制性舉措。可以嘗試由保險公司出資購買部分醫(yī)療設備和醫(yī)療器材，再交由醫(yī)療機構進行使用，保險公司制定合理的收費標準以及使用規(guī)范細則。這樣一來，就可以弱化醫(yī)療服務供給量與醫(yī)療機構自身效用之間的直接聯(lián)系，也可以抑制由醫(yī)療資源的過度供給所造成的不必要的浪費，防范由醫(yī)療機構方面產生的道德風險。

三、醫(yī)療服務第三方道德風險的防范

醫(yī)療服務第三方，即商業(yè)保險公司。被保險人騙取額外保費的概率、醫(yī)療機構誘導需求的概率以及醫(yī)患合謀的概率都與商業(yè)保險公司的檢查成本及檢查效率有關系，即商業(yè)保險公司的檢查成本越低，檢查效率越高，那么被保險人和醫(yī)療機構實施道德風險的概率就越低。因此，提高商業(yè)保險公司的專業(yè)技術水平是根本出路，此外，加強醫(yī)保合作也是情理之中。

（一）建立專業(yè)的商業(yè)健康保險公司

目前，我國國內主要的壽險公司都是選擇以創(chuàng)立事業(yè)部的模式來承擔醫(yī)療保險業(yè)務。2002年12月保監(jiān)會下發(fā)了《關于加快健康保險發(fā)展的指導意見》，明確提出健康保險專業(yè)化發(fā)展的思路。之后，為了推動商業(yè)醫(yī)療保險的健康發(fā)展，2004年，中國保監(jiān)會批準人保健康、平安健康、昆侖健康、正華健康（2010年變身為“中融人壽”）、陽光健康（后改名為“福瑞德”，2010年被安邦保險股份有限公司收購，并更名為“和諧健康”）等5家專業(yè)健康保險公司籌建。其中，人保健康于2005年4月8日正式開業(yè)。

人保健康將“健康保障+健康管理”的全新經(jīng)營模式引入中國的醫(yī)療保險市場。除此之外，人保健康通過建立風險、利益分擔機制，嘗試著與醫(yī)療機構、社會健康管理機構建立深層次的合作關系，共同提供健康管理服務。具體體現(xiàn)在：人保健康上海分公司于2006年3月16日與復旦大學附屬中山醫(yī)院、上海市第五人民醫(yī)院等 9 家醫(yī)院，以及上海復旦醫(yī)院管理有限公司在浦東舉行了戰(zhàn)略合作簽約儀式。這次簽約有著重大的意義，即標志著人保健康北京、深圳、青島、昆明、上海等5 家分公司，先后與當?shù)?45 家醫(yī)院簽訂了戰(zhàn)略合作協(xié)議。人保健康從信息共享、技術支持、健康服務、經(jīng)營協(xié)議四個層面進行考慮，搭建完善的醫(yī)療網(wǎng)絡合作平臺；盡力開展讓醫(yī)療機構共享經(jīng)濟利潤的合作項目，穩(wěn)定醫(yī)保合作的關系，并且能夠擴大合作的廣度與深度。

因此，實踐證明，這些專業(yè)健康保險公司的成立是成功的，還能夠為醫(yī)療服務的供給者與醫(yī)療資金的供給者之間的合作模式提供啟發(fā)。雖然在中國目前的實際情況下，健康保險事業(yè)部或者子公司還是主要的組織形式，但是，只要條件成熟，就應該鼓勵成立專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，與人壽保險的經(jīng)營相分離，其可以是商業(yè)保險公司獨資成立，也可以是或由商業(yè)保險公司與外資公司合資成立。

（二）探索深層次醫(yī)保合作的新模式

醫(yī)療機構與保險公司之間的合作應該持久而穩(wěn)定。目前，中國醫(yī)保合作主要是通過選擇定點醫(yī)院進行合作，還需要探索深層次的醫(yī)保合作方式。

1、商業(yè)保險公司與定點醫(yī)院簽訂風險利益分擔協(xié)議

商業(yè)保險公司可以與定點醫(yī)院簽訂風險利益分擔協(xié)議，使得醫(yī)療機構與商業(yè)保險公司共同承擔醫(yī)療費用風險，同時共同分享額外收益，有利于醫(yī)院合理配置醫(yī)療資源，防范道德風險。比如2006年下半年，人保健康上海分公司與上海曲陽醫(yī)院簽訂了醫(yī)生外派戰(zhàn)略合作協(xié)議。該協(xié)議規(guī)定：在收取的保費中扣除一些運營管理費用之后，剩下的部分為凈風險保費。如果在本保險年度中，保險賠付額小于凈風險保費，那么剩余部分稱為盈余，由保險公司與醫(yī)院按照約定比例進行分配；反之，如果本保險年度中賠付額大于凈風險保費，那么超過的部分稱為虧損，由雙方按照約定比例進行承擔。這種協(xié)議實際上就是對保險公司與醫(yī)院的風險、利益進行了一次重新分配，在一定程度上防范了道德風險。

2、發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險的縱向一體化模式

要改變目前商業(yè)保險公司獨自承擔醫(yī)療費用風險的現(xiàn)狀，就應該將醫(yī)療機構也納入到道德風險控制的機制中來，而不是保險公司孤軍作戰(zhàn)，最好的方法是將醫(yī)療服務的提供與資金供給統(tǒng)一起來，即使醫(yī)療服務的供給者同時成為醫(yī)療費用的承擔者。

可以將保險資本與醫(yī)療資本進行合并重組，使保險公司與醫(yī)療服務的供給者合二為一，實行商業(yè)醫(yī)療保險的縱向一體化的經(jīng)營模式，進行深層次的醫(yī)保合作，這種模式使醫(yī)療機構承擔了部分風險，并且醫(yī)療機構與商業(yè)保險公司的目標就能夠最大限度地達成一致，有效地緩解信息不對稱的尷尬境地，防范商業(yè)醫(yī)療保險市場中的道德風險。同時，醫(yī)療服務與醫(yī)療保險的一體化，也為保險資金的運用提供了新的投資渠道和收益方式。

參考文獻：

[1] 黃楓，甘犁.《醫(yī)療保險中的道德風險研究——基于微觀數(shù)據(jù)的分析》[J].《金融研究》，2012（5）.

[2] 劉冬姣.《保險市場信息傳遞行為與規(guī)范》[J].《經(jīng)濟縱橫》，2002（8）.

[3] 李良軍，楊一先，陳滔等.《商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的銜接的研究》[J].《保險研究》，1999（8）.

[4] 李學志，侯可華.論我國商業(yè)健康保險之專業(yè)化經(jīng)營[J].社科縱橫，2008（6）。

[5] 蘇圣杰.《健康管理與商業(yè)健康保險道德風險防范》[J].《中國金融》，2004（2）。

作者簡介：譚迪，女，（1988—），湖北洪湖人，中南財經(jīng)政法大學金融學院博士研究生，武漢學院講師，研究方向：保險市場。