中國(guó)赴馬里維和二級(jí)醫(yī)院手術(shù)病例分析

王洪一，周 南，宋昨非，孟 浩，單永琪，葉 春，陶 凱

0 引 言

維和二級(jí)醫(yī)院是聯(lián)合國(guó)維和任務(wù)區(qū)醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是各戰(zhàn)區(qū)的最高醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)保障所在任務(wù)區(qū)維和軍人、警察、聯(lián)合國(guó)民事人員及當(dāng)?shù)毓蛦T的生命健康[1]。維和二級(jí)所保障人員以青壯年為主，外科疾病相對(duì)較多，其疾病譜與國(guó)內(nèi)地方醫(yī)院或戰(zhàn)地醫(yī)院均有明顯區(qū)別[2]。在外科疾病的診治中，需要接受手術(shù)的患者是外科治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，因此，全面了解手術(shù)病例情況對(duì)更好開(kāi)展維和二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療救治工作十分重要。本文總結(jié)了第四批赴馬里維和醫(yī)療分隊(duì)2016年5月至2017年5月任務(wù)期內(nèi)接受外科手術(shù)病例信息，以期對(duì)后續(xù)醫(yī)療分隊(duì)人員配置、培訓(xùn)、技術(shù)儲(chǔ)備、材料準(zhǔn)備等方面提供參考與幫助，更好的開(kāi)展相關(guān)工作。

1 資料與方法

1.1病例資料回顧性分析2016年5月至2017年5月第四批赴馬里維和醫(yī)療分隊(duì)任務(wù)期內(nèi)接受外科手術(shù)患者相關(guān)病歷資料，包括診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、愈合及去向等。共為來(lái)自15個(gè)國(guó)家的108人次患者進(jìn)行手術(shù)，其中男性105人次，女性3人次，平均年齡(34.9±10.5)歲。

1.2研究方法維和二級(jí)醫(yī)院手術(shù)患者可分為戰(zhàn)創(chuàng)傷和非戰(zhàn)創(chuàng)傷組，因此，對(duì)一般資料進(jìn)行分析時(shí)，對(duì)戰(zhàn)創(chuàng)傷、非戰(zhàn)創(chuàng)傷組分別統(tǒng)計(jì)。在進(jìn)行一般資料的分析時(shí)，由于單人可因多次傷病情進(jìn)行多次手術(shù)，單人單次傷病情也可能進(jìn)行多次手術(shù)，且單次手術(shù)可包含多個(gè)具體手術(shù)項(xiàng)目。為區(qū)分這些情況，引入人次、臺(tái)次和項(xiàng)的概念?！叭舜巍敝竼稳?、由同一原因造成的傷病情，“臺(tái)次”指單次進(jìn)行的手術(shù)，“項(xiàng)”指具體進(jìn)行手術(shù)操作的項(xiàng)目。1“人次”傷病情可進(jìn)行多“臺(tái)次”手術(shù)，1“臺(tái)次”手術(shù)可進(jìn)行多“項(xiàng)”手術(shù)操作。對(duì)于同一患者、同一傷病情進(jìn)行的多臺(tái)次手術(shù)仍計(jì)為1“人次”，2次不同傷病情進(jìn)行的多“臺(tái)次”手術(shù)計(jì)為2“人次”；以此類推。此外，規(guī)定同一人的骨折內(nèi)固定和內(nèi)固定取出手術(shù)按照1“人次”傷病情計(jì)算。

受傷原因、傷病部位、損傷類型、主要傷病情、患者去向/結(jié)果、并發(fā)癥情況，以“人次”為單位計(jì)算。麻醉方式、術(shù)者人數(shù)，以“臺(tái)次”為單位計(jì)算。手術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目以“項(xiàng)”為單位計(jì)算。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)工作量任務(wù)期內(nèi)完成外科手術(shù)128臺(tái)次，包括156項(xiàng)具體手術(shù)項(xiàng)目。其中戰(zhàn)創(chuàng)傷組為35人次(32.4%)、48臺(tái)次(37.5%)、73項(xiàng)(46.8%)，非戰(zhàn)創(chuàng)傷組為73人次(67.6%)、80臺(tái)次(62.5%)、83項(xiàng)(53.2%)。非戰(zhàn)創(chuàng)傷組平均手術(shù)時(shí)間(60.5±39.1)min，明顯低于戰(zhàn)創(chuàng)傷組(99.6±81.3)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

戰(zhàn)創(chuàng)傷組和非戰(zhàn)創(chuàng)傷組分別有74.3%和93.2%人次僅接受了1臺(tái)次手術(shù)(平均為87.0%)，分別有20.0%和5.5%人次接受了2臺(tái)次手術(shù)(平均為10.2%)。戰(zhàn)創(chuàng)傷組與非戰(zhàn)創(chuàng)組單人次接受1臺(tái)次、2臺(tái)次和3～5臺(tái)次手術(shù)的人次和臺(tái)次相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

戰(zhàn)創(chuàng)傷組和非戰(zhàn)創(chuàng)傷組手術(shù)分別有62.5%和97.5%臺(tái)次只進(jìn)行了1項(xiàng)操作(平均為84.4%)，分別有27.1%和1.3%的手術(shù)進(jìn)行了2項(xiàng)操作(平均為10.9%)。戰(zhàn)創(chuàng)傷組與非戰(zhàn)創(chuàng)傷組單臺(tái)次完成1項(xiàng)至4項(xiàng)治療的臺(tái)次和項(xiàng)目相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

戰(zhàn)創(chuàng)傷組手術(shù)由1名、2名、3～5名醫(yī)師完成占比(25.0%、60.4%、14.6%)與非創(chuàng)傷組比較(43.8%、50.0%、6.5%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？傮w計(jì)算，分別由1、2及3名以上醫(yī)師完成的手術(shù)分別為36.7%、53.9%和9.4%。約90%的手術(shù)可由2名以下醫(yī)師完成。

2.2受傷原因及傷病情分布①戰(zhàn)創(chuàng)傷患者受傷原因：由高到低分別為劃傷(22.9%)、摔傷(20.0%)、砸傷(14.3%)、槍傷(14.3%)、爆炸傷(11.4%)、車禍傷(5.7%)、電燒傷(5.7%)和刺傷(5.7%)。②受傷/手術(shù)部位分布：戰(zhàn)創(chuàng)傷組受傷部位由多到少分別為下肢(34.1%)、手-腕(29.3%)、足-踝(12.2%)、頭頸(12.2%)、上肢(9.8%)和會(huì)陰(2.4%)；非戰(zhàn)創(chuàng)傷組手術(shù)部位由多到少分別為會(huì)陰(42.3%)、手-腕(19.7%)、下肢(12.7%)、頭頸(11.3%)、軀干(11.3%)和足-踝(2.8%)。戰(zhàn)創(chuàng)傷組與非戰(zhàn)創(chuàng)傷組傷病部位比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。③損傷類型：開(kāi)放性損傷占65.7%，閉合性損傷占20.0 %，淺表性損傷占14.3%。④傷病情分布：戰(zhàn)創(chuàng)傷主要傷情中，只需進(jìn)行清創(chuàng)/縫合的單純外傷占37.1%，合并肌肉/肌腱損傷的占31.4%，合并骨折的占25.7%，合并組織缺損的占25.7%，多發(fā)傷占14.3%；接受手術(shù)的非戰(zhàn)創(chuàng)傷疾病中，主要為腫物(37.0%)、感染/炎癥(30.1%)和包皮過(guò)長(zhǎng)(30.1%)，其他疾病占2.7%。

表1單人次接受多臺(tái)次手術(shù)統(tǒng)計(jì)表[n(%)]

手術(shù)臺(tái)次戰(zhàn)創(chuàng)傷非戰(zhàn)創(chuàng)傷合計(jì)人次臺(tái)次人次臺(tái)次人次臺(tái)次126(74.3)26(54.2)68(93.2)68(85.0)94(87.0)94(73.4)27(20.0)14(29.2)4(5.5)8(10.0)11(10.2)22(17.2)3^52(5.7)8(16.7)1(1.4)4(5.0)1(2.8)3(9.4)合計(jì)35(100.0)48(100.0)73(100.0)80(100.0)108(100.0)128(100.0)

表2單臺(tái)次手術(shù)完成多項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表[n(%)]

手術(shù)項(xiàng)目戰(zhàn)創(chuàng)傷非戰(zhàn)創(chuàng)傷合計(jì)臺(tái)次項(xiàng)臺(tái)次項(xiàng)臺(tái)次項(xiàng)1項(xiàng)操作30(62.5)30(41.1)78(97.5)78(94.0)108(84.4)108(69.2)2項(xiàng)操作13(27.1)26(35.6)1(1.3)2(2.4)14(10.9)28(17.9)3項(xiàng)操作3(6.3)9(12.3)1(1.3)3(3.6)4(3.1)12(7.7)4項(xiàng)操作2(4.2)8(11.0)002(1.6)8(5.1)合計(jì)48(100.0)73(100.0)80(100.0)83(100.0)128(100.0)156(100.0)

2.3麻醉方式二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展的麻醉方式有局部浸潤(rùn)、全麻和神經(jīng)阻滯麻醉。戰(zhàn)創(chuàng)傷組局部浸潤(rùn)、全麻和神經(jīng)阻滯麻醉的比例分別為29.2%、22.9%和47.9%，其中神經(jīng)阻滯麻醉的分為臂叢(10.4%)、腘窩(2.1%)、踝周(4.2%)、腕周(4.2%)和指/趾根(27.1%)；非戰(zhàn)創(chuàng)傷組局部浸潤(rùn)、全麻和神經(jīng)阻滯麻醉的比例分別為73.8%、6.3%和20.0%，其中神經(jīng)阻滯麻醉的分為臂叢(2.5%)、腕周(2.5%)和指/趾根(15.0%)。戰(zhàn)創(chuàng)傷組和非戰(zhàn)創(chuàng)傷組麻醉方式相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4手術(shù)項(xiàng)目分布二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展的手術(shù)項(xiàng)目可歸納為15項(xiàng)，其中戰(zhàn)創(chuàng)傷開(kāi)展的手術(shù)項(xiàng)目主要為清創(chuàng)(53.4%)，其次為骨折治療(11.0%)、軟組織缺損修復(fù)(8.2%)和肌肉/肌腱等修復(fù)(8.2%)。非戰(zhàn)創(chuàng)傷組主要為體表或皮下腫物(37.0%)、感染/炎癥(30.1%)和包皮過(guò)長(zhǎng)(30.1%)。見(jiàn)表3。

表3手術(shù)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表[項(xiàng)(%)]

手術(shù)項(xiàng)目戰(zhàn)創(chuàng)傷非戰(zhàn)創(chuàng)傷項(xiàng)合計(jì)清創(chuàng)/清創(chuàng)縫合/擴(kuò)創(chuàng)39(53.4)4(4.8)43(27.6)腫物切除—29(34.9)29(18.6)包皮環(huán)切—22(26.5)22(14.1)膿腫穿刺/切開(kāi)引流—17(20.5)17(10.9)骨折牽引/復(fù)位/固定8(11.0)1(1.2)9(5.8)皮/組織瓣轉(zhuǎn)移6(8.2)2(2.4)8(5.1)肌肉/肌腱/韌帶/腱鞘修復(fù)6(8.2)1(1.2)7(4.5)異物取出5(5.8)—5(3.2)內(nèi)固定取出3(4.1)1(1.2)4(2.6)闌尾切除—4(4.8)4(2.6)切痂2(2.7)—2(1.3)植皮2(2.7)—2(1.3)拔甲/甲床修復(fù)1(1.4)1(1.2)2(1.3)神經(jīng)松解1(1.4)—1(0.6)疝氣修復(fù)—1(1.2)1(0.6)合計(jì)73(100.0)83(100.0)156(100.0)

2.5預(yù)后情況手術(shù)治療患者結(jié)果和去向可分為后送/醫(yī)療遣返和治愈/歸隊(duì)。其中戰(zhàn)創(chuàng)傷組35人次中，11人次(31.4%)術(shù)后被后送/醫(yī)療遣返，余24人次(68.6%)治愈/歸隊(duì)；非戰(zhàn)創(chuàng)傷組70人次無(wú)后送/醫(yī)療遣返患者，所有患者均治愈出院。戰(zhàn)創(chuàng)傷組與非戰(zhàn)創(chuàng)傷組預(yù)后和去向相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。戰(zhàn)創(chuàng)傷組中可隨訪的患者(治愈歸隊(duì)的24人)共6人次出現(xiàn)并發(fā)癥，總發(fā)生率為25.0%；非戰(zhàn)創(chuàng)傷組共4人次出現(xiàn)并發(fā)癥，總發(fā)生率為5.5%，2組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4手術(shù)并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)表[n(%)]

并發(fā)癥戰(zhàn)創(chuàng)傷非戰(zhàn)創(chuàng)傷合計(jì)線結(jié)感染/排斥2(8.3)2(2.7)4(3.4)局部愈合不良2(8.3)1(1.4)3(2.6)傷口裂開(kāi)01(1.4)1(0.9)局部皮膚壞死1(4.2)01(0.9)肢體功能障礙1(4.2)01(0.9)合計(jì)6(25.0)4(5.5)10(8.5)

3 討 論

維和二級(jí)醫(yī)院是聯(lián)合國(guó)醫(yī)療保障體系的重要組成部分。各維和任務(wù)區(qū)醫(yī)療保障通常分為四級(jí)：一級(jí)醫(yī)院屬分隊(duì)級(jí)保障單位，由派遣國(guó)隨分隊(duì)部署，主要提供自我救護(hù)和簡(jiǎn)單治療；二級(jí)醫(yī)院屬戰(zhàn)區(qū)級(jí)保障單位，具有部分專科能力；三級(jí)醫(yī)院和四級(jí)醫(yī)院則擁有較為齊全的專科能力，通常分別部署于任務(wù)區(qū)駐在國(guó)首都和鄰國(guó)[3]。傷病員實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，二級(jí)醫(yī)院是戰(zhàn)區(qū)內(nèi)最高醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是傷病員后送、轉(zhuǎn)診的中心樞紐，因此，維和二級(jí)醫(yī)院性質(zhì)和任務(wù)范圍的界定實(shí)際上決定了聯(lián)合國(guó)維和任務(wù)區(qū)醫(yī)療保障體系的工作模式。

聯(lián)合國(guó)維和任務(wù)區(qū)醫(yī)療保障體系參照標(biāo)準(zhǔn)為軍事醫(yī)療救治體系，與維和二級(jí)醫(yī)院相對(duì)應(yīng)的是野戰(zhàn)醫(yī)院[4]。根據(jù)聯(lián)合國(guó)與二級(jí)醫(yī)院派遣國(guó)簽署的《諒解備忘錄》[5]的要求，二級(jí)醫(yī)院外科救治能力包括傷情分類、心肺復(fù)蘇術(shù)和骨折固定術(shù)，要能進(jìn)行生命和肢體保全手術(shù)，在緊急情況下可施行腹部手術(shù)、闌尾切除術(shù)和傷口探查術(shù)，要有行胸腔穿刺術(shù)和骨折清創(chuàng)術(shù)的能力等。然而，根據(jù)我們統(tǒng)計(jì)的二級(jí)醫(yī)院外科工作量，戰(zhàn)創(chuàng)傷手術(shù)僅占總手術(shù)量的1/3，實(shí)際上大部分的工作還是用于處理非戰(zhàn)創(chuàng)傷患者，因?yàn)槎?jí)醫(yī)院保障人員范圍除維和軍人、警察外，還有相當(dāng)一部分的聯(lián)合國(guó)工作人員和當(dāng)?shù)毓蛦T[6]。因此，維和二級(jí)醫(yī)院工作不能全部照搬野戰(zhàn)醫(yī)院模式。對(duì)于可能影響執(zhí)行維和任務(wù)的非戰(zhàn)創(chuàng)傷外科疾患，其處理原則應(yīng)參考普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而對(duì)于戰(zhàn)創(chuàng)傷救治和醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)原則，則仍應(yīng)參照野戰(zhàn)醫(yī)院模式。

目前戰(zhàn)創(chuàng)傷受傷部位以四肢傷較為多見(jiàn)[7]。其主要有兩方面原因，一方面，在戰(zhàn)傷中，現(xiàn)代單兵護(hù)具越來(lái)越完善，尤其是胸腹及頭部護(hù)具的加強(qiáng)，使得胸部及顱頜面?zhèn)槊黠@減少，因此，四肢傷病情的比例明顯升高[8]；另一方面，在非戰(zhàn)斗軍事作業(yè)傷中，四肢(尤其是手足部)作為主要的工作器官更容易遭受損傷。四肢及手足部的肌腱、肌肉、血管、神經(jīng)、骨骼及關(guān)節(jié)等組織結(jié)構(gòu)距體表相對(duì)表淺，簡(jiǎn)單的外傷即可能合并多種結(jié)構(gòu)損傷，如肌肉/肌腱損傷、骨折和組織缺損等[9]。所以對(duì)四肢及手足部損傷的探查尤其重要，否則易引起傷情遺漏，甚至造成永久性損傷[10]。因此，相對(duì)于其他?？萍寄?，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)具備更為突出的手足外科技術(shù)水平。

在非戰(zhàn)創(chuàng)傷手術(shù)中，主要病情為腫物、感染/炎癥和包皮過(guò)長(zhǎng)。對(duì)于影響維和人員日常工作的體表或皮下腫物，相對(duì)簡(jiǎn)單的手術(shù)即可解決問(wèn)題，患者半月內(nèi)即可返回工作崗位，符合聯(lián)合國(guó)對(duì)二級(jí)醫(yī)院收治范圍要求。馬里維和任務(wù)區(qū)氣候炎熱、用水不足且衛(wèi)生環(huán)境較差[11]，因此肛周膿腫、體表軟組織感染等感染/炎癥性疾病較為常見(jiàn)，維和人員以青壯年為主，體質(zhì)較好，這類疾患經(jīng)過(guò)清創(chuàng)、抗感染等治療后，多能夠迅速康復(fù)[12]。我國(guó)維和官兵包皮過(guò)長(zhǎng)情況在多國(guó)維和部隊(duì)中較為突出。李振奇等[13]對(duì)我軍國(guó)內(nèi)某駐地士兵包皮情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，包皮過(guò)長(zhǎng)占49.69%，包莖占2.38%，包皮過(guò)長(zhǎng)及包莖的士兵約32.20%經(jīng)常出現(xiàn)膀胱刺激征。馬里維和任務(wù)區(qū)維和部隊(duì)多信奉伊斯蘭教，其男性均在童年接受割禮(包皮切除)，而德國(guó)、荷蘭等西方發(fā)達(dá)國(guó)家男性包皮切除率均較高。聯(lián)合國(guó)維和任務(wù)區(qū)的作業(yè)強(qiáng)度大、氣候環(huán)境差、用水短缺等因素突出，往往不利于保持會(huì)陰部衛(wèi)生。包皮龜頭炎是大規(guī)模軍事行動(dòng)中經(jīng)常面臨的問(wèn)題，而包皮環(huán)切術(shù)是預(yù)防包皮龜頭炎的重要手段之一。根據(jù)美國(guó)陸軍醫(yī)學(xué)部1987年出版的《二戰(zhàn)中的外科手術(shù)：泌尿外科》，包皮環(huán)切術(shù)是美國(guó)海軍在二戰(zhàn)、朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)和越南戰(zhàn)爭(zhēng)中做的最多的非戰(zhàn)爭(zhēng)相關(guān)手術(shù)[14]。

維和二級(jí)醫(yī)院是聯(lián)合國(guó)醫(yī)療保障體系的重要組成部分，然而，關(guān)于維和二級(jí)醫(yī)院性質(zhì)和任務(wù)范圍還存在一定的不明確之處，聯(lián)合國(guó)現(xiàn)有規(guī)定并不完全適用于二級(jí)醫(yī)院在實(shí)際工作中面臨的某些問(wèn)題，特別是對(duì)于某些傷病情的救治權(quán)限。實(shí)際上，拋開(kāi)具體政策規(guī)定，在日常維和醫(yī)療工作日中，上級(jí)指揮機(jī)構(gòu)通常希望二級(jí)醫(yī)院在不違反原則情況下，盡量收治可處理的傷病情。但這類任務(wù)在法律上缺乏直接支持和依據(jù)，二級(jí)醫(yī)院在診療過(guò)程中往往存在一定的疑慮。這方面需要在保障理論體系方面進(jìn)一步完善。