國家早期預(yù)警評(píng)分在臨床上的應(yīng)用進(jìn)展

汪 林綜述，聶時(shí)南審校

0 引 言

對(duì)于急診患者病情準(zhǔn)確評(píng)估和病情變化的早期識(shí)別一直是臨床工作的重要環(huán)節(jié)，也是急診急救領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)[1-2]。國內(nèi)外研究顯示，在患者疾病惡化早期，由于無早期識(shí)別惡化的病情及采取預(yù)防措施，常導(dǎo)致不良事件的發(fā)生，如非預(yù)期入住ICU、心臟驟停甚至死亡[3-4]。我院作為一所軍隊(duì)醫(yī)院，隨時(shí)會(huì)接受救治軍隊(duì)傷員的任務(wù)，隨著軍隊(duì)體制改革的進(jìn)行，保障作戰(zhàn)已成為部隊(duì)醫(yī)院的首要任務(wù)，而在戰(zhàn)場(chǎng)救治條件下，由于救治環(huán)境復(fù)雜，醫(yī)療資源緊張，選擇高效的分診及預(yù)后評(píng)估的方法對(duì)于提高救治效率和成功率，合理分配醫(yī)療資源具有重大意義。因此，建立一種可早期快速評(píng)估患者病情的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是十分必要的，不僅可在平時(shí)的臨床工作中廣泛應(yīng)用，在面對(duì)批量傷員救治和戰(zhàn)時(shí)復(fù)雜的醫(yī)療救護(hù)環(huán)境時(shí)更為重要。

國內(nèi)外學(xué)者對(duì)臨床患者病情的早期預(yù)警進(jìn)行了大量的研究和探索。2012年，經(jīng)過不斷的探索和改進(jìn)，英國皇家醫(yī)學(xué)院在早期預(yù)警評(píng)分(Early Warning Score，EWS)的概念基礎(chǔ)上，提出了國家早期預(yù)警評(píng)分(National Early Warning Score，NEWS)[5]。NEWS是一種早期標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估患者病情的工具，醫(yī)護(hù)人員可通過記錄NEWS來早期預(yù)警評(píng)估并識(shí)別出病情惡化的潛在危重患者，在其惡化前預(yù)警醫(yī)護(hù)人員采取及時(shí)、準(zhǔn)確的干預(yù)，可有利于患者轉(zhuǎn)歸及預(yù)防嚴(yán)重不良事件的發(fā)生[6-7]。由于其簡便易行且有較好的準(zhǔn)確性，故已廣泛應(yīng)用于臨床且有許多專家學(xué)者進(jìn)行相關(guān)的研究。本文通過對(duì)國內(nèi)外學(xué)者在NEWS臨床各方面的應(yīng)用研究進(jìn)展作一綜述。

1 NEWS評(píng)分系統(tǒng)概述

1.1NEWS評(píng)分NEWS一共有七項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)，其中有六個(gè)簡單的生理指標(biāo)，包括脈搏，體溫(腋下溫度)、呼吸頻率、血氧飽和度、收縮壓、是否吸氧、意識(shí)水平(AVPU評(píng)分系統(tǒng)，A是清醒、V是對(duì)聲音有反應(yīng)、P是對(duì)疼痛有反應(yīng)、U是無反應(yīng))，根據(jù)每項(xiàng)指標(biāo)的不同權(quán)重賦予0～3分，其中是否吸氧是由英國胸科協(xié)會(huì)成人急診吸氧指南[8]所決定，若需吸氧計(jì)2分，不吸氧則計(jì)0分，所有評(píng)分指標(biāo)相加總分最高為20分，見表1。NEWS評(píng)分指標(biāo)是基于臨床上簡單易測(cè)的生理指標(biāo)，在患者床邊即可短時(shí)間內(nèi)獲取，有利于及時(shí)的評(píng)估患者病情。

表1國家早期預(yù)警評(píng)分(NEWS)(總分20分)

項(xiàng)目01 分2 分3分心率(次/min)51 ^9041 ^50或91 ^11011 ^130≤40或≥131收縮壓(mmHg)111 ^219101 ^11091 ^100≤90或≥220呼吸頻率(次/min)12 ^209 ^1121 ^24≤8或≥25血氧飽和度(%)≥9694 ^9592 ^93≤91否是吸氧否-是-體溫(℃)36.1^38.035.1^36.0或38.1^39.0≥39. 1≤35. 0意識(shí)情況A--V或P或U

1.2NEWS的適用對(duì)象NEWS建議在院前環(huán)境下(如救護(hù)車中)評(píng)估急性疾病的嚴(yán)重程度，并作為所有住院患者的監(jiān)測(cè)工具。NEWS不適用于孕婦和16歲以下未成年人，因其對(duì)急性疾病的生理反應(yīng)不同于一般成年人。NEWS可能對(duì)患有長期慢性生理疾病患者敏感性不高，如慢性阻塞性肺疾病的患者，由于長期的氧氣治療和輕度的氣促可能有中等的NEWS分?jǐn)?shù)，對(duì)這些患者可能需要個(gè)體化的應(yīng)答策略[9]。

1.3NEWS的評(píng)估與臨床應(yīng)答程序皇家醫(yī)師學(xué)院建議采用標(biāo)準(zhǔn)化的彩色編碼圖表來記錄常規(guī)測(cè)量的重要參數(shù)，以便于快速計(jì)算并記錄NEWS評(píng)分。此評(píng)分決定監(jiān)測(cè)的最低頻率，臨床反應(yīng)的迫切性以及響應(yīng)者的能力。當(dāng)NEWS評(píng)分為0～4分時(shí)危險(xiǎn)分層為低危組，0分時(shí)最低監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)為1次/12 h，1～4分時(shí)監(jiān)測(cè)頻率則增加到1次/4～6 h，由臨床醫(yī)師或護(hù)士進(jìn)行評(píng)估決定是否進(jìn)一步提高監(jiān)測(cè)的頻率或進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理干預(yù)。NEWS評(píng)分為5～6分(或任何一項(xiàng)生理參數(shù)為3分)的患者則為中危組，進(jìn)行1次/1 h的監(jiān)測(cè)并緊急通知臨床醫(yī)師審查評(píng)估患者，升級(jí)到重癥監(jiān)護(hù)。NEWS≥7分時(shí)為高危組，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，具有危重癥處理能力的臨床小組(至少有一位高級(jí)氣道管理能力的高年資醫(yī)生)進(jìn)行緊急評(píng)估，評(píng)估后可考慮提高護(hù)理級(jí)別或轉(zhuǎn)至ICU 病房[10]。

2 NEWS在臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1NEWS在院前急救的應(yīng)用國外對(duì)于NEWS在院前急救方面研究較為成熟，且在英國得到大多數(shù)急診科的認(rèn)可與應(yīng)用。Shaw等[11]回顧性分析287例接受救護(hù)車服務(wù)治療并送往醫(yī)院的患者的院前NEWS評(píng)分，并對(duì)其入院后轉(zhuǎn)歸進(jìn)行追蹤，發(fā)現(xiàn)院前NEWS與入院后的處置顯著相關(guān)(P<0.001)，且隨著病情嚴(yán)重程度的加重，其分?jǐn)?shù)逐漸上升。死亡或重癥治療室的患者NEWS評(píng)分較收住普通病房和出院的患者高。研究結(jié)果表明，院前急救部門可利用NEWS來確定最有可能隨后惡化的患者和幫助救護(hù)車上的醫(yī)護(hù)人員決策。本人所在課題組以創(chuàng)傷患者模擬戰(zhàn)時(shí)批量傷員，采用NEWS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果安排患者下一步診療并對(duì)患者轉(zhuǎn)歸進(jìn)行預(yù)測(cè)，研究證實(shí)了NEWS評(píng)分可較好地預(yù)判患者病情及轉(zhuǎn)歸，通過對(duì)軍隊(duì)衛(wèi)生急救人員，隨隊(duì)衛(wèi)生員進(jìn)行NEWS評(píng)分的培訓(xùn)，可在戰(zhàn)時(shí)緊張的救治環(huán)境中，較好地提高醫(yī)療資源的使用效率和傷員的搶救成功率。

2.2NEWS在院內(nèi)的應(yīng)用NEWS不僅可應(yīng)用于急診分診，且對(duì)急診患者入院后的臨床轉(zhuǎn)歸有很好的預(yù)測(cè)作用。Alam等[12]收集了274例完整數(shù)據(jù)的急診患者，記錄入院時(shí)、入院1 h后、轉(zhuǎn)入普通病房或ICU時(shí)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的NEWS評(píng)分，分析與患者入院、住院時(shí)長、30 d死亡率的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)所有時(shí)間點(diǎn)的NEWS與患者預(yù)后結(jié)果有顯著相關(guān)，在不同的時(shí)間點(diǎn)測(cè)量的NEWS可較好地預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，且患者從急診到住院期間總體監(jiān)測(cè)均有意義。Kovacs等[13]研究表明NEWS在識(shí)別臨床病情惡化方面，非選擇性外科患者與非選擇性內(nèi)科患者具有同等的作用。于云鵬等[14]的研究表明NEWS在評(píng)估老年患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)及量化風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)方面有較好的作用。王長遠(yuǎn)等[15]研究結(jié)果顯示，與APACHEⅡ評(píng)分及改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)相比，NEWS對(duì)于急診快速評(píng)估患者病情、監(jiān)測(cè)患者病情變化、指導(dǎo)護(hù)士分診更有優(yōu)勢(shì)。

3 NEWS的發(fā)展性應(yīng)用

3.1NEWS的演變應(yīng)用NEWS雖然在英國全國范圍內(nèi)推廣，但由于對(duì)慢性低氧血癥患者的特異性低，這可能會(huì)導(dǎo)致臨床上常見的不必要的觸發(fā)和預(yù)警疲勞，影響其在臨床上的效用。于是Eccles等[16]在NEWS對(duì)慢性低氧血癥患者使用進(jìn)行了一些改變，形成了可更好的應(yīng)用于慢性低氧血癥患者的評(píng)分系統(tǒng)，即慢性呼吸系統(tǒng)早期預(yù)警評(píng)分(Chronic Respiratory Early Warning Score，CREWS)。研究者對(duì)196例患者進(jìn)行了分析，其中包括78例慢性低氧血癥患者，在病情穩(wěn)定和出院的慢性低氧血癥患者，使用NEWS會(huì)產(chǎn)生不必要的預(yù)警，使用CREWS評(píng)分時(shí)，當(dāng)使用>6分的觸發(fā)閾值，預(yù)警從32%降低到14%，使用>5分的觸發(fā)閾值，預(yù)警則從50%降到18%。所有在30d內(nèi)死亡的慢性低氧血癥者仍然可達(dá)到CREWS的觸發(fā)閾值，且兩者的受試者工作曲線(ROC)下面積具有可比性[17]。CREWS是在NEWS基礎(chǔ)上的進(jìn)一步研究，不僅提高了對(duì)慢性低氧血癥患者的特異性，而且減少了臨床上不必要的預(yù)警和預(yù)警疲勞，減少了臨床醫(yī)務(wù)者的工作量。Lobo等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在慢性呼吸疾病中，采用CREWS評(píng)分，在不影響患者安全的情況下使NEWS>7分的觸發(fā)閾值降低了70.3%。由此可見，基于NEWS的CREWS對(duì)于患有慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者是一項(xiàng)非常有意義的研究，既保持了國家預(yù)警評(píng)分的敏感性也提高了對(duì)慢性低氧血癥患者病情評(píng)估的特異性。

3.2NEWS與其他指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用國內(nèi)外還在NEWS的基礎(chǔ)上加入一些臨床血液指標(biāo)聯(lián)合對(duì)患者病情進(jìn)行預(yù)測(cè)和評(píng)估的研究。Christian等[19]進(jìn)行了一項(xiàng)包含年齡≥18歲的1201名患者的回顧性研究，研究表明NEWS結(jié)合D-二聚體水平對(duì)患者病情預(yù)測(cè)30 d和365 d的病死率有聯(lián)合作用，NEWS得分<3和D-二聚體水平低于0.50 mg/L識(shí)別患者在30 d內(nèi)是低死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此可能被證明是對(duì)于病情嚴(yán)重的患者是一個(gè)強(qiáng)有力的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。國內(nèi)也對(duì)NEWS與血液指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行了一些研究。溫偉等[20]使用NEWS評(píng)分，動(dòng)脈血乳酸以及兩者聯(lián)合評(píng)分分別對(duì)413例急診老年危重病患者30 d的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，得出三者均為獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，但NEWS評(píng)分聯(lián)合動(dòng)脈血乳酸評(píng)分具有更強(qiáng)的預(yù)測(cè)能力。全錦花等[21]也進(jìn)行了相似的研究，一個(gè)對(duì)膿毒癥早期診斷和預(yù)后評(píng)估方面有一定價(jià)值的血清中的游離sCD14(存在于血清中的白細(xì)胞分化抗原14)聯(lián)合NEWS評(píng)分對(duì)膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力較單獨(dú)的NEWS評(píng)分高。以上研究表明NEWS通過和不同科室、不同年齡、不同疾病的患者所側(cè)重的生理指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用可提高其預(yù)警的特異性和敏感性。作者所在單位課題組，承擔(dān)了全軍后勤面上課題研究，將平時(shí)入院患者按照模擬戰(zhàn)時(shí)患者病情分類納入相關(guān)研究流程，并將NEWS聯(lián)合其他指標(biāo)，如D-二聚體等應(yīng)用于這類患者的分析，判斷患者病情輕重及預(yù)后，取得了較好的效果。

4 NEWS的不足

4.1NEWS在?？苹u(píng)分上的不足Potter等[22]對(duì)64例急性腎衰竭危重患者進(jìn)行了回顧性隊(duì)列研究, 發(fā)現(xiàn)NEWS與患者死亡率無明顯相關(guān)，甚至有一組患者腎功能衰竭已達(dá)3級(jí)，NEWS并未提出預(yù)警，NEWS在識(shí)別急性腎損傷患者預(yù)后中的作用不如急性腎損傷階段的分級(jí)評(píng)分。

4.2NEWS并不適用于顱腦損傷患者Teasdale[23]指出NEWS評(píng)分在對(duì)大腦功能障礙的評(píng)估中，NEWS僅依靠“清醒，言語，疼痛，無反應(yīng)(AVPU)”系統(tǒng)，雖然在初始分類中有用，但是這種簡單性在監(jiān)測(cè)醫(yī)院患者神經(jīng)系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)是不夠的，NEWS不應(yīng)該用于懷疑有顱內(nèi)疾病的患者。

雖然NEWS并不適合臨床上所有的患者，如顱腦損傷的患者，小于16歲的未成年人，且在與專科評(píng)分相比，在敏感性及特異性上有些不足，但是NEWS作為一個(gè)對(duì)臨床患者病情早期預(yù)警評(píng)分，因其可早期、快速且持續(xù)的監(jiān)測(cè)患者臨床的病情變化，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

5 結(jié) 語

NEWS的臨床應(yīng)用是早期識(shí)別患者的臨床病情惡化，以便患者可由合適的醫(yī)護(hù)人員評(píng)估和適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)以及及時(shí)制定治療計(jì)劃，而達(dá)到醫(yī)療資源的充分合理的利用[23]。雖然，NEWS評(píng)分有其局限性，作為一個(gè)臨床判斷的輔助工具并不適用于臨床上所有患者，但其可早期識(shí)別病情變化并將醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的病情評(píng)估轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€(gè)理性、客觀、快捷的評(píng)分，便于量化。大量研究表明傷病員如果能在正確的時(shí)間送至正確的地點(diǎn)接受正確的治療，可最大限度地降低致殘率、致死率和提高功能康復(fù)[24]。作為軍隊(duì)醫(yī)院，隨時(shí)會(huì)參加一些戰(zhàn)傷救治任務(wù)，尤其是對(duì)批量傷員的快速的分類后送、分級(jí)救治，使患者得到及時(shí)的、?？苹闹委?，從而減少陣亡率、傷死和殘廢率等方面具有重要的作用和地位。本課題組目前在對(duì)NEWS進(jìn)行進(jìn)一步的研究，在創(chuàng)傷患者早期由于感染在體溫上表現(xiàn)的權(quán)重較小，當(dāng)NEWS>5分時(shí)創(chuàng)傷患者就具有更大的死亡率，本課題組正在將創(chuàng)傷患者受傷的主要部位、出血量、到達(dá)醫(yī)院就診時(shí)間等因素進(jìn)行不同權(quán)重評(píng)分，對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行多因素分析，提高NEWS對(duì)創(chuàng)傷患者的特異性及敏感性，以期建立具有?？铺厣脑缙谠u(píng)估和預(yù)警工作流程并將其應(yīng)用于臨床，從而不僅使NEWS能更好地服務(wù)于臨床，提高分診、預(yù)診和對(duì)患者病情預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，保障醫(yī)療安全，更期望能夠應(yīng)用于戰(zhàn)時(shí)大批量傷病員的救治，為緩解戰(zhàn)時(shí)復(fù)雜醫(yī)療救護(hù)條件下緊張的醫(yī)療資源和龐大的醫(yī)療需求之間的矛盾做出一定貢獻(xiàn)。