盲法與超聲引導(dǎo)股靜脈置管行血液透析學(xué)習(xí)曲線的比較

程 冕，王寧燕，陸籠輝

0 引 言

股靜脈置管是最簡(jiǎn)單、最安全的建立血管通路的方法，常用于危重患者搶救或急需進(jìn)行血液凈化治療的患者，如急慢性腎功能衰竭、連續(xù)性腎臟替代治療等。股靜脈置管操作簡(jiǎn)單、快速、血流量充足，應(yīng)用廣泛，是腎內(nèi)科醫(yī)生必須掌握的基本技術(shù)之一。如何通過較短的學(xué)習(xí)掌握穿刺方法，縮短股靜脈置管學(xué)習(xí)曲線，是本研究的目的。傳統(tǒng)股靜脈穿刺通過體表標(biāo)志確定，但部分患者由于肥胖或者存在解剖變異等導(dǎo)致操作困難, 即使有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師穿刺失敗率亦可達(dá) 15%～20%[1]。介入超聲技術(shù)是在超聲影像監(jiān)視或引導(dǎo)下完成的操作，已在臨床各科室得到了廣泛地運(yùn)用。超聲可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示股靜脈位置和局部解剖，為可視化股靜脈置管提供參考。超聲引導(dǎo)下深靜脈置管已被證實(shí)可以通過提高穿刺成功率、縮短學(xué)習(xí)過程從而提高學(xué)習(xí)效率[2]。本研究擬對(duì)比無股靜脈置管操作經(jīng)驗(yàn)的輪轉(zhuǎn)醫(yī)生采用盲穿法與超聲引導(dǎo)下股靜脈置管的成功率和學(xué)習(xí)曲線，為初學(xué)者學(xué)習(xí)股靜脈置管提供一條高效、安全的學(xué)習(xí)路徑。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年6月至2016年7月在我院接受血液透析治療的患者72例，其中男40 例，女32例，年齡31～80歲，平均年齡(65.29±12.60)歲。其中19例為急性腎功能衰竭患者，53例為慢性腎功能衰竭患者。置管操作者為2015年6月至2016年7月于我科輪轉(zhuǎn)的12名低年資醫(yī)生, 均無股靜脈置管經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表決定穿刺方式，分為盲法組與超聲引導(dǎo)組，每組各36例。2組患者的性別、年齡、體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1不同穿刺方法行股靜脈臨時(shí)置管的患者一般資料比較

組別n性別(男/女)年齡(x±s,歲)體重指數(shù)(x±s,kg/m2)超聲引導(dǎo)組3622/1445.5±10.724.5±3.1盲法組3620/1647.3±11.425.6±3.3

1.2術(shù)前培訓(xùn)方法12名輪轉(zhuǎn)醫(yī)生在參與研究之前，由一位腎內(nèi)科主治醫(yī)生講解股三角解剖結(jié)構(gòu)、超聲基本知識(shí)及操作技術(shù)、超聲下股靜脈、股動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)的顯像特點(diǎn)，股靜脈置管的要點(diǎn)并觀看股靜脈置管手術(shù)錄像，指導(dǎo)者分別用2種置管方式進(jìn)行股靜脈置管的演示，每種置管方法觀看6次。經(jīng)過培訓(xùn)后，每位輪轉(zhuǎn)醫(yī)生在主治醫(yī)生指導(dǎo)下，分別采用盲穿和超聲引導(dǎo)技術(shù)為6例患者進(jìn)行右側(cè)股靜脈置管治療，每種方式各 3例患者。

1.3操作方法

1.3.1盲法組患者仰臥，下肢伸直并略外展、外旋；局部常規(guī)消毒、鋪無菌孔巾；術(shù)者立于穿刺側(cè)，穿刺點(diǎn)為髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)1/3段交界點(diǎn)下方2～3 cm處，股動(dòng)脈搏動(dòng)處的內(nèi)側(cè)0.5 cm；1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，小尖刀片做一2 mm皮膚切口，穿刺針與皮膚成30°～45°緩慢刺入；見暗紅色血液緩慢流出后固定穿刺針，經(jīng)穿刺針?biāo)腿胍龑?dǎo)鋼絲，退出穿刺針；沿引導(dǎo)鋼絲插入擴(kuò)張管，擴(kuò)張皮膚及皮下組織，退出擴(kuò)張管，沿引導(dǎo)鋼絲插入靜脈留置導(dǎo)管；穿刺局部無菌紗布覆蓋，膠布固定。

1.3.2超聲引導(dǎo)組采用Terason T3000 超聲診斷儀，高頻探頭常規(guī)消毒，涂無菌超聲耦合劑，罩一次性無菌保護(hù)套。于腹股溝韌帶中點(diǎn)下2 cm 位置涂無菌超聲耦合劑，探頭輕放此區(qū)域，定向標(biāo)志指向患者內(nèi)側(cè)，屏幕探頭定向標(biāo)志于屏幕右側(cè)，做橫軸切面掃描。超聲橫切面見兩相鄰類圓形無回聲區(qū)，分別為外側(cè)股動(dòng)脈(屏幕的左上側(cè)，直徑小、圓形)，內(nèi)側(cè)股靜脈(屏幕的右下側(cè)，直徑大、橢圓形)。超聲探頭略施加壓力，股動(dòng)脈無塌陷，且搏動(dòng)明顯，股靜脈則明顯塌陷。超聲醫(yī)生橫向固定探頭，術(shù)者持針緊貼探頭下方輕壓皮膚，觀察屏幕上皮膚的受壓部位，移動(dòng)針頭到股靜脈正上方，從探頭下方 0.5～1 cm，與皮膚呈 30°～45°指向臍部負(fù)壓進(jìn)針。一邊進(jìn)針一邊上提抖動(dòng)針尖，便于觀察針尖突破組織時(shí)針尖的位置。當(dāng)針尖靠近股靜脈時(shí)，可見針尖將股靜脈擠壓變形。當(dāng)針尖突破血管壁時(shí)，可回抽暗紅色血液。撤走超聲探頭，置入導(dǎo)絲、擴(kuò)皮器擴(kuò)皮、置入導(dǎo)管，撤出導(dǎo)絲、縫合固定導(dǎo)管。

1.4觀察指標(biāo)一針穿刺的成功例數(shù)(穿刺針首次穿刺即見血并置管成功，無反復(fù)穿刺或?qū)Ыz無法順利置入)、二次穿刺的成功例數(shù)、置管時(shí)間(從消毒到置管結(jié)束、縫合固定敷料覆蓋)、并發(fā)癥(如誤穿動(dòng)脈、動(dòng)靜脈瘺、局部血腫、腹膜后出血)發(fā)生的例數(shù)。如患者穿刺超過2次或置管時(shí)間大于50 min，則判斷為穿刺不成功，改由上級(jí)醫(yī)師完成置管。

2 結(jié) 果

超聲引導(dǎo)組置管成功率、一次性置管成功率明顯高于盲法組(P<0.05)；平均置管時(shí)間顯著少于盲法組(P<0.05)；并發(fā)癥(如誤穿動(dòng)脈、動(dòng)靜脈瘺、局部血腫、腹膜后出血)發(fā)生率低于盲法組(P<0.05)。見表 2。

表2各組置管成功率、平均置管時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較

組別n置管成功率[n(%)]一次二次總成功率平均置管時(shí)間(x±s,min)并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]超聲引導(dǎo)組3621(58.3)*7(19.4)28(77.7)*12.5±1.8*2(5.6)*盲法組368(22.2)5(13.9)13(36.1)21.3±2.96(16.7)與盲法組比較, *P<0.05

3 討 論

臨時(shí)性血管通路主要用于危重患者搶救或急需進(jìn)行血液凈化療法的患者，其主要適應(yīng)證為急性腎功能衰竭、連續(xù)性腎臟替代治療等。臨時(shí)性血管通路主要包括：經(jīng)皮中心靜脈穿刺置管、動(dòng)脈或大靜脈直接穿刺及動(dòng)靜脈外瘺。經(jīng)皮中心靜脈穿刺置管的插管部位主要有股靜脈、頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈。其中股靜脈穿刺置管是最簡(jiǎn)單、最安全的建立血管通路的方法，一般醫(yī)師和透析護(hù)士均易掌握，尤其適用于初學(xué)者[3-4]。同其他操作技術(shù)一樣，股靜脈置管也需要反復(fù)練習(xí)才能達(dá)到熟練的程度，這個(gè)反復(fù)練習(xí)的過程就是其最初學(xué)習(xí)階段，稱之為股靜脈置管的學(xué)習(xí)曲線。學(xué)習(xí)曲線是指在持續(xù)的學(xué)習(xí)過程中，逐漸完成，從而能夠熟練掌握某項(xiàng)操作技術(shù)的過程，一般分為快速上升期和平臺(tái)期兩個(gè)不同的階段，其中平臺(tái)期表示該學(xué)習(xí)者對(duì)該項(xiàng)操作技術(shù)的掌握程度達(dá)到或接近達(dá)到相對(duì)成熟的穩(wěn)定的狀態(tài)。學(xué)習(xí)曲線的評(píng)價(jià)指標(biāo)包活技術(shù)操作的時(shí)間長(zhǎng)短，以及操作成功率，操作并發(fā)癥發(fā)生率等[5]。

盲法股靜脈置管雖然操作簡(jiǎn)單，但是對(duì)于缺乏經(jīng)驗(yàn)的新手來說，由于患者肥胖、血容量不足、血管變異等情況,穿刺往往難以一次成功，或者穿刺順利，但導(dǎo)絲、導(dǎo)管置入困難。股靜脈置管的近期并發(fā)癥有局部血腫、誤穿動(dòng)脈、動(dòng)靜脈瘺等，新手操作失敗率高達(dá)21%～28%[6]。傳統(tǒng)盲法操作具有盲目性，初學(xué)者需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。超聲引導(dǎo)技術(shù)目前臨床應(yīng)用廣泛，可視化影像學(xué)技術(shù)使股靜脈穿刺置管更加安全有效[7]，超聲可以辨認(rèn)股三角內(nèi)血管、神經(jīng)的空間結(jié)構(gòu)，清晰顯示動(dòng)靜脈之間的關(guān)系，準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn)，引導(dǎo)穿刺針進(jìn)針方向，引導(dǎo)導(dǎo)絲和導(dǎo)管進(jìn)入血管，初學(xué)者可以進(jìn)行可視化穿刺置管，大大提高了穿刺操作的準(zhǔn)確性和安全性[8]。有研究表明對(duì)疑難危重患者在超聲引導(dǎo)下行深靜脈置管穿刺所需時(shí)間、成功率及誤傷動(dòng)脈、胸膜的概率等均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)方法[9]，可有效提高穿刺置管的成功率、減少穿刺次數(shù)、平均置管時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果超聲引導(dǎo)組穿刺成功率、一次穿刺成功率明顯高于盲組，平均置管時(shí)間少于傳統(tǒng)盲組，并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低。研究證明超聲引導(dǎo)可有效縮短無經(jīng)驗(yàn)的新手學(xué)習(xí)股靜脈置管的學(xué)習(xí)曲線，是初學(xué)者學(xué)習(xí)股靜脈置管的一條高效、安全的學(xué)習(xí)路徑。