胸部惡性腫瘤圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預防中國專家共識（2018版）

李輝 姜格寧 中國胸外科靜脈血栓栓塞癥研究協(xié)作組

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）是外科術(shù)后常見并發(fā)癥和醫(yī)院內(nèi)非預期死亡的重要危險因素，也是惡性腫瘤患者的第二大死亡原因[1-6]。

肺癌和食管癌是兩類最常見的胸部惡性腫瘤，其中肺癌的發(fā)病率和死亡率在我國惡性腫瘤中均占第1位；而食管癌發(fā)病率占第6位，死亡率占第4位[7]。

研究[8-13]已證實肺癌和食管癌均是VTE的高危因素，特別是圍術(shù)期VTE發(fā)生率較高。因此，如何降低胸部惡性腫瘤圍術(shù)期VTE發(fā)生率是我國胸外科醫(yī)生面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。

盡管國內(nèi)外已有眾多有關(guān)VTE防治的共識和指南[6,14-25]，但針對胸部惡性腫瘤圍術(shù)期VTE預防的共識尚屬空白。鑒于此，中國胸外科靜脈血栓栓塞研究協(xié)作組成立了一個“胸部惡性腫瘤圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預防中國專家共識”工作組，其目的是規(guī)范胸部惡性腫瘤患者VTE預防的流程及方法，以期降低圍術(shù)期VTE發(fā)生率。該工作組由來自不同專業(yè)（胸外科、肺部腫瘤外科、呼吸及危重癥醫(yī)學科、血管外科、藥理學及護理學）的31名專家組成。

1 概述

1.1 VTE基本概念

1.1.1 VTE 指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，從而導致血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。VTE包括兩種類型：深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism,PE），這兩種類型是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式[6,26,27]。

1.1.2 DVT 可發(fā)生于全身各部位靜脈，尤以下肢深靜脈為多。下肢近端（腘靜脈或其近側(cè)部位，包括股靜脈、髂靜脈等）DVT是PE血栓栓子的主要來源。下肢遠端的小腿肌間靜脈叢由于分支多、管徑細、管壁薄、靜脈瓣數(shù)量較少和血流速度緩慢，以及周圍為無深筋膜等堅硬組織等原因，因而也容易形成血栓，因此目前認為肌間靜脈血栓也是DVT的一種特殊類型[28]。

1.1.3 PE 是指內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞以及腫瘤栓塞等。由于PE中最常見的是PTE，因此國內(nèi)外相關(guān)指南中多使用PE一詞特指PTE。

1.2 胸部惡性腫瘤VTE流行病學 大量循證醫(yī)學證據(jù)證明，VTE是一種嚴重威脅癌癥患者生活質(zhì)量和生存狀況的常見疾病，在接受外科手術(shù)和化療的惡性腫瘤患者中尤為突出[27,29]。有報道[29,30]證實，首次住院的癌癥患者中VTE的發(fā)病率按照腫瘤部位的不同約為3%-12%。在一項關(guān)于外科癌癥患者血栓預防的臨床試驗中，未經(jīng)抗腫瘤治療的患者其DVT的發(fā)生率平均為29%[29]。在另一項納入17,284例實體腫瘤患者的研究中，門診化療后12個月內(nèi)VTE的發(fā)生率為12.6%[31]。

早在20多年前就有關(guān)于肺癌與VTE之間相關(guān)性的報道[10,32]。一項針對肺癌患者的大型流行病學研究納入了91,933例新診斷肺癌患者，研究發(fā)現(xiàn)肺癌診斷后1年和2年內(nèi)累計VTE發(fā)生率分別為3.0%和3.4%[33]。另一項回顧性研究對比了6,732例肺癌患者和17,284例非肺癌組，發(fā)現(xiàn)肺癌組VTE的發(fā)生率為13.9%，而非肺癌組僅為1.4%[34]。我國一項流行病學調(diào)查證實，在新診斷肺癌患者中VTE發(fā)生率為13.2%[35]。

隨后國內(nèi)外的臨床研究進一步證實了肺癌手術(shù)與VTE發(fā)生的相關(guān)性，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺癌術(shù)后VTE的發(fā)生率約為7.3%-13.9%[26,36]。Ziomek等[37]報道了肺癌切除手術(shù)患者VTE發(fā)生率為26%（15例DVT，5例PE）。Agzarian等[38]的研究發(fā)現(xiàn)，肺癌手術(shù)患者VTE的發(fā)病率為12.1%，而其中大部分患者為無癥狀VTE事件，并且均發(fā)生在出院以后。Christensen等[39]在一項薈萃分析中回顧了近60年來已發(fā)表的19項相關(guān)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺癌術(shù)后VTE的總發(fā)生率為2.0%（0.2%-19%）。Mason等[40]報道了全肺切除術(shù)后VTE發(fā)生率為7.4%。2015年我國報道了一項對94例非小細胞肺癌患者全肺切除標本的回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)約59.6%的患者存在血栓栓塞性事件，包括25%的肺動脈血栓形成，33%的肺靜脈血栓形成，而發(fā)現(xiàn)血栓形成的標本中，53.6%合并脈管瘤栓或血管受侵[41]。在新近發(fā)表的一項中國單中心前瞻性隊列研究中，未經(jīng)VTE預防的胸外科術(shù)后患者，VTE總發(fā)生率為13.9%，而肺癌術(shù)后VTE發(fā)生率高達16.4%[42]。

目前關(guān)于食管癌發(fā)生VTE的流行病學資料不多，而且僅限于有癥狀的患者，因此該人群術(shù)后VTE的真實發(fā)病率可能被低估。僅有的幾項研究[43,44]發(fā)現(xiàn)，食管癌切除術(shù)圍手術(shù)期癥狀性VTE發(fā)生率為5%-14%。研究[29,45]還發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)生VTE，食管癌術(shù)后住院患者死亡率從6.9%增加到13.6%。

2015年美國外科醫(yī)師學會主持了一項針對五種惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的大型回顧性研究，共有74,361例患者接受了評估，其中包括6,849例肺癌患者和3,126例食管癌患者。研究[46]發(fā)現(xiàn)，肺癌術(shù)后VTE發(fā)生率為1.8%，食管癌術(shù)后則為5.9%。食管癌術(shù)后VTE發(fā)生率在所統(tǒng)計的五種癌癥中最高。

推薦意見1：肺癌和食管癌患者是VTE高危人群，術(shù)后VTE的發(fā)生率較高。

1.3 惡性腫瘤患者易患VTE的病理生理基礎(chǔ) 德國病理學家Rudolf Virchow在1856年提出血栓形成三要素：血管內(nèi)皮損傷、血流淤滯和高凝狀態(tài)[47]。

惡性腫瘤本身就是VTE高危因素之一，特別是接受手術(shù)和放化療的患者。惡性腫瘤可以通過很多機制破壞血管系統(tǒng)纖維蛋白沉積與降解之間的平衡。惡性腫瘤患者多有凝血機制的異常，表現(xiàn)為纖維蛋白降解產(chǎn)物增高，血小板增多，高纖維蛋白原血癥，凝血酶原時間延長，提示有慢性彌漫性血管內(nèi)凝血的存在。此外，腫瘤組織本身亦能分泌促凝物質(zhì)，如組織因子、促血小板聚集物質(zhì)、多糖蛋白及血漿纖維蛋白溶酶原激活劑等，使機體處于高凝狀態(tài)，具有高血栓形成的傾向。而被癌細胞浸潤的血管內(nèi)膜因喪失了抗血栓形成的能力，較易在血管壁和心瓣膜上形成血栓和贅生物[48,49]，這些均是惡性腫瘤患者VTE高發(fā)的病理生理基礎(chǔ)。

1.4 中國胸外科VTE防治現(xiàn)狀 盡管國內(nèi)外的VTE預防指南均推薦對高危惡性腫瘤患者采取預防性治療措施[5,6,15,17,18,21,25,50]，但在我國，胸部惡性腫瘤患者接受規(guī)范的VTE預防的比例還較低，其主要的原因是：①大多數(shù)中國胸外科醫(yī)生對VTE認知度和關(guān)注度不夠；②依據(jù)以往的國內(nèi)散在報道，認為VTE發(fā)生率較低；③擔心藥物預防后大出血的風險[51]。

2 靜脈血栓栓塞癥的危險因素及評價方法

2.1 危險因素 胸部惡性腫瘤手術(shù)患者的VTE危險因素包括圍術(shù)期和手術(shù)相關(guān)兩大部分。圍術(shù)期危險因素包括：既往VTE史、手術(shù)、創(chuàng)傷、臥床、惡性腫瘤及腫瘤治療史、高齡、內(nèi)科基礎(chǔ)疾?。ㄌ貏e是呼吸系統(tǒng)合并癥）、肥胖、吸煙、下肢靜脈曲張、嚴重感染、使用鎮(zhèn)靜劑、遺傳性或獲得性血栓形成傾向等。手術(shù)相關(guān)危險因素包括：中心靜脈置管和其他侵入措施的應用、麻醉藥物的應用、手術(shù)時間、手術(shù)方式以及機械通氣等。這些圍術(shù)期及手術(shù)相關(guān)危險因素常同時存在（表1）[52]。

胸部惡性腫瘤，特別是接受外科手術(shù)的肺癌和食管癌患者，已被證實是發(fā)生VTE的高危人群。有研究認為，VTE的發(fā)生與肺癌患者的個體因素密切相關(guān)，包括病理類型、腫瘤分期以及手術(shù)方式等相關(guān)（例如楔形切除、肺葉切除、肺切除、袖狀切除等）[54]。一項研究發(fā)現(xiàn)，VTE的發(fā)生率在原發(fā)性支氣管肺癌（25%）明顯高于轉(zhuǎn)移性腫瘤和良性病變（0%）；腺癌（44%）明顯高于其他病理類型腫瘤（12%）；直徑超過3 cm的原發(fā)性肺癌（47%）明顯高于小肺癌（15%）；II期肺癌（50%）明顯高于I期肺癌（21%）；全肺切除和肺葉切除患者（29%）明顯高于段或楔形切除患者（4%）[37]。

2.2 危險因素評估 雖然已有循證醫(yī)學證據(jù)證實惡性腫瘤患者發(fā)生VTE的風險很高，但這些人群中的亞組之間的風險差異很大。因此，區(qū)分低危和高?；颊邔τ趦?yōu)化血栓預防的風險-受益比率至關(guān)重要。

現(xiàn)有的VTE風險評估模型有多種，包括Caprini風險評估量表（Caprini risk assessment model, Caprini RAM）[55]、Rogers評分量表[56]、Padua評分量表[57]和Khorana評分量表[58]。所有這些都是專門為評估VTE的風險而設(shè)計的評估工具。美國胸科醫(yī)師學會（American College of Chest Physicians, ACCP）非骨科外科患者VTE預防臨床實踐指南第9版（ACCP-9）推薦在外科患者中使用Caprini和Rogers評估量表[18]，而Padua評分被認為是最適合內(nèi)科住院患者的風險評估模型[59]，Khorana評分是一種預測化療患者VTE風險的模型[58]。

外科臨床最常用的Caprini RAM是個體化的VTE風險評估量表，目前應用范圍很廣，包括普通外科、骨科、婦產(chǎn)科以及腫瘤科等。經(jīng)典的Caprini RAM包括大約40個危險因素（包括先天性和/或后天性危險因素），幾乎涵蓋了住院患者VTE的所有危險因素，每個危險因素根據(jù)危險程度的不同被賦予1分-5分不同的分值，最后根據(jù)得到的累計分數(shù)將患者VTE發(fā)生風險分為極低危（0分）、低危（1分-2分）、中危（3分-4分）和高危（≥5分）4個等級，不同的風險等級推薦不同的VTE預防措施[55,60-62]。因此，該量表不僅可以預測VTE的風險，而且還推薦相應的預防措施，包括特定預防措施的類型和持續(xù)時間。但在臨床實踐中，這種經(jīng)典Caprini風險評估標準并不適合胸部惡性腫瘤患者，因為按此標準，幾乎所有住院的胸部惡性腫瘤患者都達到了高危風險。因此近年來，一種改良的Caprini RAM已經(jīng)被國外胸外科醫(yī)師所使用。改良的Caprini量表將風險分級簡化為3個級別：低危（0分-4分）、中危（5分-8分）和高危（≥9分）（表2），被認為更適用于胸部惡性腫瘤患者[63-65]。

推薦意見2：對因胸部惡性腫瘤住院的患者應進行危險因素分層，鎖定高危人群。推薦使用改良Caprini風險評估表進行動態(tài)評估。

3 VTE的臨床表現(xiàn)

3.1 急性DVT的臨床表現(xiàn)

3.1.1 患肢腫脹 是DVT最常見的癥狀，患肢組織張力高，呈非凹陷性水腫。皮膚泛紅，皮溫較健側(cè)高。腫脹嚴重時，皮膚可出現(xiàn)水皰。隨血栓部位的不同，腫脹部位也有差異。髂-股靜脈血栓患者，整個患側(cè)肢體腫脹明顯；而小腿靜脈叢血栓患者，腫脹僅局限在小腿。

表 1 VTE獨立危險因素[53]Tab 1 Independent risk factors of VTE[53]

表 2 改良Caprini量表（VTE風險評分）Tab 2 Modified Caprini risk assessement model

3.1.2 疼痛和壓痛 血栓在靜脈內(nèi)引起炎癥反應和血栓堵塞靜脈引起的下肢靜脈回流受阻，可使患肢局部產(chǎn)生持續(xù)性疼痛，直立時疼痛加重。壓痛主要局限在靜脈血栓產(chǎn)生炎癥反應的部位。

3.1.3 淺靜脈曲張 淺靜脈曲張屬于代償性反應。

3.1.4 PE 血栓脫落可引起PE。急性PE可嚴重威脅生命，需緊急就醫(yī)搶救。

3.2 急性PE的臨床表現(xiàn)

3.2.1 急性PE的臨床分型：急性PE的臨床分型主要依據(jù)患者的血流動力學狀況、心肌損傷標記物水平和右心室功能三個方面進行綜合評估確定。急性PE患者合并血流動力學不穩(wěn)定為高危，血流動力學穩(wěn)定但合并右心室功能不全和（或）心肌損傷標記物升高為中危，而血流動力學穩(wěn)定且無右心室功能不全和心肌損傷標記物升高為低危[66]。

3.2.2 急性PE臨床表現(xiàn)：PE的臨床表現(xiàn)常因肺動脈血栓栓塞的部位不同而明顯不同：①小面積PE（栓塞面積小于20%）可無明顯癥狀，或僅有發(fā)熱、短暫氣急、胸背疼痛、咳嗽、咯血、心悸、多汗或血壓下降等不典型癥狀；②大塊或多發(fā)性PE（栓塞面積大于50%），可出現(xiàn)典型的呼吸困難、胸痛、咯血和/或循環(huán)衰竭三聯(lián)癥；③猝死型肺栓塞：術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生大面積PE，常發(fā)生猝死。其在胸外科手術(shù)患者中多表現(xiàn)為術(shù)后7天內(nèi)下床活動后突發(fā)的呼吸困難、暈厥甚至心跳驟停。

對于胸外科手術(shù)患者，任何微小的可疑栓塞表現(xiàn)都應該密切監(jiān)測和評估。如患者術(shù)后出現(xiàn)以下幾種臨床表現(xiàn)應高度警惕PE的存在：①自主呼吸時，低氧血癥進一步惡化；②具有慢性肺部病變和已知的二氧化碳潴留的患者，出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥加重，動脈血二氧化碳分壓下降；③不明原因的發(fā)熱；④在血流動力學監(jiān)測期間，肺動脈壓和中心靜脈壓突然升高。

4 VTE診斷方法

4.1 VTE評估量表 在臨床也常用到一些量表來幫助我們診斷VTE，例如對疑似DVT的患者，可采用Wells-DVT評分量表（表3）；對于疑似急性PE的患者，常使用簡化Wells-PE評分量表（表4）[67,68]。

推薦意見3：建議臨床采用VTE診斷評估量表對疑診患者進行初步篩查，而后根據(jù)評分結(jié)果選擇相應的檢查手段進一步明確診斷。

4.2 DVT

4.2.1 血漿D-二聚體 D-二聚體診斷急性DVT的靈敏度較高（＞99%），＞500 μg/L（ELISA法）有重要參考價值。D-二聚體檢測用于診斷DVT的陽性預測值為31%，但陰性預測值則高達98.6%，更具有臨床意義。因此，D-二聚體檢測可以作為DVT診斷的排除標準[70,71]。

4.2.2 超聲檢查 多普勒超聲血流檢查為無創(chuàng)性檢查方法，有助于明確患肢血液回流和供血狀況。靈敏度、準確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對患者的篩查和監(jiān)測。在超聲檢查前，按照Wells-DVT評估量表，可將患有DVT的臨床可能性分為非常可能（≥2分）和可能性很?。ǎ?分）。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對于可能性很小的患者可以排除診斷，對于非?？赡艿幕颊?，建議進一步行螺旋CT靜脈成像以明確診斷。

表 3 Wells-DVT評估量表Tab 3 Revised Wells score creteria for assessment of suspected DVT

表 4 簡化Wells-PE評分量表[69]Tab 4 Modified Wells-PE score[69]

4.2.3 螺旋CT靜脈成像 準確性較高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。

4.2.4 MRI靜脈成像 能準確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能較準確地顯示小腿靜脈血栓。優(yōu)點是無需使用造影劑。

4.2.5 靜脈造影 準確性高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來鑒定其他方法的診斷價值。此法雖最為可靠，但當病情太重時，不必強求完成此項檢查，并須考慮到造影本身亦有可能加重病變。

4.3 急性PE

4.3.1 血漿D-二聚體 可作為非手術(shù)患者急性PE的排除標準[72]。然而，由于凝血纖溶系統(tǒng)是由手術(shù)本身和基礎(chǔ)病理改變以及預先存在的惡性腫瘤激活的，術(shù)后患者D-二聚體不同程度升高對于手術(shù)患者其臨床診斷價值有限。因此，在臨床實踐中，D-二聚體檢測不推薦用于癌癥患者或手術(shù)患者急性PE的診斷。然而，D-二聚體陰性被認為對排除急性PE有很高的價值。通常D-二聚體低于500 μg/L者可基本排除急性PE。經(jīng)過年齡校正后的D-二聚體閾值（閾值：50歲以上者年齡×10 μg/L）在老年患者中應用更準確。

4.3.2 螺旋CT肺動脈造影（computed tomography pulmonary angiography, CTPA） 近年來，CTPA越來越多地被應用于臨床，并被認為是診斷PE的金標準[25]。對PE的診斷特異性＞95%，陰性預測值很高，建議癥狀出現(xiàn)后24 h內(nèi)完成。

4.3.3 核素通氣/灌注顯像 曾一度被作為首選的檢查措施。但因其診斷特異性和敏感性相對于CTPA低，目前臨床不常用，僅對妊娠、對比劑過敏或腎衰竭患者，可作為CTPA的替代檢查。

4.3.4 肺血管造影 雖然肺動脈造影被認為是診斷PE的金標準，但屬于侵入性檢查，目前已被CTPA等無創(chuàng)性檢查方法所替代。然而，對于臨床高度疑診的巨大PE，且溶栓藥物或抗凝藥物禁忌的患者，建議直接進行肺動脈造影，并應做好干預準備，這將大大減少檢查所需的時間和費用。

4.3.5 超聲心動圖 確診急性PE的價值有限，但可以通過評估有無右心室擴大、右心室游離壁運動降低、流出道梗阻等征象提示PE診斷和排除其他心血管疾病。通常用于不宜搬動、生命體征不平穩(wěn)的高?；颊?，有助于急性PE的危險分層和預后判斷。

4.3.6 心肌損傷標記物 包括血漿肌鈣蛋白（cTNI,cTNT）、腦鈉肽（brain natriuretic peptide, BNP）和N-末端腦鈉肽前體（N-terminal pro brain natriuretic peptide, NT-proBNP），是評價心肌是否損傷的標記物，其水平升高提示心肌損傷嚴重。臨床有一定參考價值。

推薦意見4：D-二聚體檢測可以作為DVT和PE診斷的排除標準。

推薦意見5：DVT診斷首選多普勒超聲血流檢查。對高危患者手術(shù)前后均應進行下肢靜脈多普勒超聲檢查。

推薦意見6：PE診斷首選CTPA。

5 胸部惡性腫瘤圍術(shù)期VTE預防方法

全球而言，目前已經(jīng)有了多個國際性和地區(qū)性的VTE防治指南，其中主要包括美國全國綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network, NCNN）指南[6]、ACCP-9 VTE預防指南[18]、ACCP-10 VTE治療指南[89]、美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology, ASCO）指南[15]、歐洲醫(yī)學腫瘤學學會（European Society for Medical Oncology, ESMO）指南[19]、國際血栓栓塞和癌癥倡議（International thromboembolism and Cancer Initiative, ITAC-CME）[5]等。所有因癌癥住院的患者均被定義為VTE的中-高危風險人群，并且應考慮在圍術(shù)期進行VTE的預防。

一般而言，預防措施包括基本預防、機械預防和藥物預防[64,72,73]。積極恰當?shù)念A防可改善手術(shù)患者的預后和降低死亡率[6,18,19,26,74]。

對于胸部惡性腫瘤患者，尤其是VTE高危風險者，積極的圍手術(shù)期預防措施對于降低VTE的發(fā)生率非常重要。最簡單的方法是應用改良Caprini評估量表進行風險分層。評估強調(diào)動態(tài)性，至少在患者入院和術(shù)后即刻都要進行單獨評估（圖2）。其他特殊情況，如病情發(fā)生重大變化或治療方案改變等，還應進行再評估。

圖 1 疑診DVT和PE診斷流程圖Fig 1 Diagram of diagnostic pathway for suspected VTE. CTPA: computed tomography pulmonary angiography; PE: pulmonary embolism.

對于VTE低?；颊撸?分-4分），建議機械性預防。VTE中危（5分-8分）且大出血低?；颊?，建議使用低分子肝素（LMWH）7 d-10 d，同時使用機械性預防。VTE高危（≥9分）且大出血低?；颊?，建議使用LMWH 30 d加機械性預防。VTE中危和高危（≥5分）且大出血高危患者，首先采用機械性預防，一旦大出血風險降低或消失，應立即加用藥物預防（表5）[5,6,18,21,25,64,74]。

當患者為中-高危（≥5分），但LMWH過敏、患肝素誘導的血小板減少癥（heparin induced thrombocytopenia,HIT）或LMWH無法獲取時，推薦使用磺達肝癸鈉，同時使用機械性預防措施。

5.1 基本預防

5.1.1 患者教育 肺癌患者應接受VTE的風險教育。建議患者改善生活方式：戒煙和戒酒，控制血糖或血脂等。

5.1.2 盡早下地活動 鼓勵患者盡早下地活動。一些研究已經(jīng)證實早期下地活動可以防止血栓形成，并降低血栓形成的風險[62]。

5.1.3 腿部運動 是最簡單、安全和有效的增加靜脈血回流到心臟的方法，患者主動的腿部運動或腿部抬高有助于預防下肢深靜脈血栓形成[75]。對于病情嚴重、活動困難或需要長期臥床休息的患者，建議使用機械性輔助裝置進行腿部被動運動。

圖 2 術(shù)前VTE風險評估流程圖Fig 2 Algonthm of pre-operative VTE assessement

5.1.4 避免脫水 圍手術(shù)期VTE與脫水狀態(tài)密切相關(guān)。因此，除非臨床上治療需要，應避免圍術(shù)期過度限液[76]。

5.2 機械預防 機械性預防方法可增加靜脈血流和/或減少下肢靜脈淤血，包括：梯度壓力彈力襪、間歇充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression, IPC）和下肢靜脈泵。對于大出血風險和血栓形成風險都很高的患者，建議使用IPC進行機械預防[6]。對于VTE高危而出血低-中危的患者，推薦藥物預防輔助機械預防。這些設(shè)備應盡可能在雙腿應用，一旦患者可以下地活動即可停止[25,64]。機械預防不建議作為單一預防措施。因為到目前為止，還沒有一種機械預防被證實能降低腫瘤患者發(fā)生VTE發(fā)生的風險及由PE導致的死亡。

5.3 藥物預防

5.3.1 藥物預防基本原則 ACCP-9指南建議，所有接受擴大肺切除、全肺切除、胸膜外全肺切除或食管切除術(shù)的患者均為VTE高危患者，應接受圍術(shù)期VTE預防，主要方法是術(shù)前和術(shù)后使用LDUH或LMWH進行血栓預防[18]。對于高危患者，還應增加機械性預防[25]。然而，藥物預防可因其出血的風險導致嚴重后果，因此，應在權(quán)衡出血風險與血栓風險后開始藥物預防[19]。

5.3.2 藥物預防的時機和持續(xù)時間 VTE高危的胸部惡性腫瘤患者的抗凝預防應在術(shù)前開始（手術(shù)前12 h）[77,78]，術(shù)后12 h繼續(xù)給予抗凝預防。術(shù)后抗凝預防應維持7 d-10 d[9,26,33,54,79]。對于極高危患者（包括術(shù)后殘留腫瘤、肥胖或有VTE病史的患者），抗凝預防應延長至術(shù)后30 d[80-88]。

5.3.3 推薦預防藥物 我國現(xiàn)有的抗凝藥物包括普通肝素（unfractionated heparin, UFH）、LMWH、磺達肝癸鈉、維生素K拮抗劑（vitamin K antagonist, VKA）和直接口服抗凝藥物（direct oral anticoagulant drug,NOACs）。LMWH一般被認為是癌癥患者首選的抗凝劑，對于不能使用LMWH或UFH的患者，可考慮使用磺達肝癸鈉（表6）[18,25,89]。

5.3.3.1 肝素 目前的數(shù)據(jù)已經(jīng)證實，UFH與下肢DVT形成的幾率降低和PE的幾率降低有關(guān)，僅與非致命性大出血的幾率增加有關(guān)。為了最大限度地減少出血并發(fā)癥的風險，臨床上推薦每天3次使用5,000 U UFH，劑量需要根據(jù)常規(guī)活化部分凝血酶原時間（partial prothrombin time,APPT）進行調(diào)整。

低分子肝素（low molecular weight heparin,LMWH）：LMWH具有以下特點：①允許根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便；②嚴重出血并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低；③不需要常規(guī)血液學監(jiān)測。建議每天使用一次LMWH，以預防肺癌患者術(shù)后VTE的發(fā)生。LMWH藥物預防在術(shù)前12 h開始，并至少持續(xù)7 d-10 d。不同的LMWH的預防劑量不同，需參考具體藥物說明書給藥（表6）。

表 5 胸外科術(shù)后患者VTE預防的推薦意見Tab 5 Recommendations for thromboprophylaxis in various groups

表 6 預防性抗凝藥物的使用方法及療程Tab 6 Dosage, route of administration and duration

那屈肝素鈣（Nadroparin）推薦劑量為：當患者有中度-高度血栓形成風險（尤其是腫瘤）時，于術(shù)前12 h給藥0.3 mL，相當于2,850 IU，其后每日1次皮下注射0.3 mL。

達肝素鈉（Dalteparin）起始劑量術(shù)前12 h 5,000 U，術(shù)后12 h-24 h（除外出血傾向后皮下給予常規(guī)劑量；或術(shù)后4 h-6 h給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復至常規(guī)劑量。

依諾肝素鈉（Enoxaparin）推薦劑量為：術(shù)前12 h給藥0.4 mL，相當于40 mg依諾肝素鈉，其后每日一次皮下注射0.4 mL。

5.3.3.2 磺達肝癸鈉 磺達肝癸鈉是一種間接Xa因子抑制劑，其特點是治療窗口寬，劑量固定。在磺達肝癸鈉用藥期間不需要常規(guī)的血液監(jiān)測，亦可用于肝素誘導的血小板減少癥。與LMWH相比，磺達肝癸鈉可顯著降低靜脈血栓形成的發(fā)生率，而不增加大出血的風險。然而，目前還沒有應用磺達肝癸鈉作為首選藥物預防癌癥患者術(shù)后VTE的證據(jù)。臨床通常用于LMWH過敏、HIT或LMWH無法獲取時。

5.3.3.3 維生素K拮抗劑 VKA（例如華法林）是癌癥患者長期治療VTE的一種選擇[6]。但VKA存在以下顯著缺陷：（1）治療窗窄，個體變異大，需常規(guī)INR監(jiān)測（international normalized ratio, INR），通過劑量調(diào)整維持靶INR 2.0-3.0；INR＞3.0可增加大出血風險。（2）多種藥物和飲食因素與華法林相互作用，增加或降低華法林抗凝作用。因此，不推薦VKA用于胸部惡性腫瘤患者圍術(shù)期VTE預防。（3）術(shù)前長期口服華法林的患者，其圍術(shù)期大出血風險增大，通常術(shù)前停藥，改用LMWH注射進行橋接抗凝。

5.3.3.4 直接口服抗凝藥物（NOACs） 鑒于目前關(guān)于NOACs用于胸部惡性腫瘤的安全性和有效性的數(shù)據(jù)很少，本共識不推薦使用NOACs進行胸部惡性腫瘤圍術(shù)期VTE預防。

5.3.4 藥物預防禁忌證及注意事項 血栓預防禁忌證可分為絕對禁忌證和相對禁忌證兩類：（1）絕對禁忌證：①近期活動性出血和凝血障礙；②骨筋膜間室隔綜合征；③嚴重顱腦外傷或急性脊髓損傷；④血小板低于20×109/L；⑤肝素誘導的血小板減少癥（heparin induced thrombocytopenia, HIT）禁用肝素和低分子肝素；⑥孕婦禁用華法林。（2）相對禁忌證：①既往顱內(nèi)出血；②有消化道出血史；③急性顱內(nèi)損害或腫物；④急性出血史；⑤血小板計數(shù)降至（20-100）×109/L；⑥類風濕或視網(wǎng)膜病變。（3）注意事項：①由于各肝素類抗凝藥物（包括肝素及低分子肝素）的分子量、單位、劑量及活性不同，在預防過程中只能使用一種藥物。不建議與另一種抗凝藥物交替使用。每種藥物都應遵循預防措施和不良反應的提示。②對于有腎或肝損害的患者，應謹慎調(diào)整劑量。嚴重腎損害患者不應使用低分子肝素和磺達肝癸鈉。③出血是最嚴重的藥物并發(fā)癥，圍術(shù)期應評估大出血的危險因素（表7）[18]。

推薦意見7：對高?；颊?，圍術(shù)期盡早開始進行VTE預防，包括藥物預防和機械預防。

推薦意見8：藥物預防推薦應用低分子肝素，預防時長高危患者7 d-10 d，極高?；颊?0 d。

5.4 下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter, IVC） 不建議癌癥患者常規(guī)植入IVC作為預防措施，即使是PE高?；颊咭膊煌扑]常規(guī)使用。適應證：近端DVT，全劑量抗凝治療禁忌證或者近期接受大手術(shù)的患者，僅推薦短期應用，不建議長期放置[6,25]。

表 7 大出血高危因素Tab 7 Risk factors for bleeding complications

圖 3 術(shù)后VTE風險再評估流程圖Fig 3 Algnothm of post-operative VTE re-assessement

6 小結(jié)

胸部惡性腫瘤患者圍術(shù)期VTE的發(fā)生率較高，但其發(fā)病隱匿，常無癥狀或癥狀不典型，易被忽視，臨床應予以高度重視。VTE的早期識別、早期診斷和規(guī)范預防可以有效降低VTE的風險，因此應對所有胸部惡性腫瘤的住院患者進行VTE風險評估。對于所有患者應根據(jù)其風險分層，進行規(guī)范的圍術(shù)期VTE預防。