非小細胞肺癌術(shù)后輔助治療中國胸外科專家共識（2018版）

非小細胞肺癌輔助治療胸外科共識專家組

前言

肺癌對人類健康的威脅日益嚴重，2012年全世界有182.5萬新發(fā)病例，158.9萬因肺癌相關(guān)死亡[1]。據(jù)最新統(tǒng)計資料顯示，2014年我國肺癌新發(fā)病例78.2萬，死亡病例62.6萬。在發(fā)病率方面，肺癌在男性中居第一位，女性中居第二位，僅次于乳腺癌。而死亡率無論在男性還是女性中均居第一位[2]。非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）是肺癌中最常見的一種類型，約占肺癌的80%-85%。對于早期NSCLC，完全手術(shù)切除仍然是提高患者生存率的關(guān)鍵。此外，對于局部晚期NSCLC，尤其是可手術(shù)切除的IIIa期患者，完全性手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后輔助化療仍然是治療的主要模式。作為肺癌多學科綜合治療的一種重要模式，術(shù)后輔助治療是外科根治性切除的重要組成部分。

為此，中國抗癌協(xié)會肺癌專業(yè)委員會外科學組成員、EVAN研究的16家研究中心專家、其他中國著名的擁有肺癌輔助治療經(jīng)驗的胸外科專家撰寫“非小細胞肺癌術(shù)后輔助治療中國胸外科專家共識”（簡稱“共識”），以期推動我國術(shù)后輔助治療藥物的合理使用，進一步提高我國肺癌規(guī)范化診療水平。本共識將重點放在作為NSCLC兩種主要亞型的腺癌和鱗癌的術(shù)后輔助治療上，重點回答以下3個問題；問題一：I期-IIIa期行完全手術(shù)切除的NSCLC，哪些患者需要行術(shù)后輔助治療？問題二：I期-IIIa期行完全手術(shù)切除的NSCLC，若需要術(shù)后輔助治療，需要何種類型的藥物？問題三：I期-IIIa期行完全手術(shù)切除的NSCLC，哪些患者需要行術(shù)后輔助放療。

方法學

執(zhí)筆專家依據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫（檢索方法如下描述）和臨床經(jīng)驗，整理包含輔助治療關(guān)鍵臨床問題的文章初稿，于共識啟動會與核心專家組成員進行討論。專家組對于本次使用的推薦級別定義達成一致，并對臨床治療意見形成初步共識。為最大化降低共識委員會和執(zhí)筆專家的意見偏倚，進一步匯集近100位其他中國著名的擁有良好肺癌術(shù)后輔助治療經(jīng)驗的胸外科專家意見，最終由核心專家組定稿會討論定稿。

通過EMBASE和PubMed兩個數(shù)據(jù)庫進行檢索，檢索截止時間為2018年5月4日，應用與NSCLC化療、放療、靶向治療、免疫治療和抗血管生存治療相關(guān)的關(guān)鍵詞和醫(yī)學主題詞進行檢索，完整檢索式如下。

通過檢索式 'non small cell lung cancer'/exp AND('adjuvant therapy'/exp OR 'postoperative care'/exp)在EMBASE數(shù)據(jù)庫中進行檢索，共得到6,723篇文獻。

通過檢索式 ("carcinoma"[title/abstract] AND "nonsmall-cell"[ title/abstract] AND "lung"[title/abstract]) OR "nonsmall-cell lung carcinoma"[ title/abstract] OR "NSCLC"[title/abstract]) AND ("antineoplastic combined chemotherapy protocols/therapeutic use"[MeSH Major Topic] OR "carcinoma,non-small-cell lung/drug therapy"[MeSH Major Topic] OR"carcinoma, non-small-cell lung/radiotherapy"[MeSH Major Topic] OR "carcinoma, non-small-cell lung/therapy"[MeSH Major Topic] AND ((Clinical Trial, Phase III[publication type]OR Review[publication type] OR Meta-Analysis[publication type] OR Clinical Trial[publication type])”在PubMed數(shù)據(jù)庫中進行檢索，共得到9,835篇文獻。經(jīng)過Endnote去掉兩個數(shù)據(jù)庫中重復的文獻，共得到15,515篇。

通過檢索式“（摘要：輔助化療 或 摘要：輔助放療或 摘要：輔助靶向治療）和（標題：非小細胞肺癌）”分別在萬方醫(yī)學數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)中進行檢索并去重，共得到126篇文獻。

所有推薦基于非小細胞肺癌第八版新分期（表1）[3]。

表 1 推薦級別

問題一：I期-IIIa期行完全手術(shù)切除的NSCLC，哪些患者需要行術(shù)后輔助治療？

推薦1：I期，不需要輔助化療；1A

到目前為止，幾乎所有的NSCLC術(shù)后輔助化療研究，均不包括Ia期（第七版分期，腫瘤大?。? cm，N0）患者。2008年NSCLC順鉑輔助協(xié)作組（Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation Collaborative Group, LACECG）的薈萃分析包括了IALT[4]、JB10[5]、ANITA[6]、ALPI[7]和BLT[8]在內(nèi)的5個含鉑化療方案的隨機研究[9]，共納入4,584例NSCLC患者，化療組Ia期NSCLC患者185例，觀察組Ia期NSCLC患者162例，根據(jù)分期進行亞組分析發(fā)現(xiàn)，Ia期患者化療組與觀察組比較，在總體生存期指標上并不能獲益，危險比（hazard ratio, HR）為1.40 [95%可信區(qū)間（CI）：0.95-2.06]。這為完全切除術(shù)后的Ia期NSCLC不需輔助化療提供了證據(jù)。

美國腫瘤和白血病B組的CALGB9633臨床試驗是第一個針對Ib期NSCLC患者的臨床試驗，該試驗共納入344例Ib期NSCLC患者，隨機分為4個周期的輔助化療和對照組，化療組泰素200 mg/m2，卡鉑AUC=6，21 d為1個周期，共4個周期，其中86%的患者完成了4個周期的化療。中位隨訪74個月時，兩組生存沒有顯著差異（HR=0.83, 90%CI:0.64-1.08,P=0.12）。特別是對于腫瘤＜4 cm的患者，輔助化療并不能改善生存（HR=1.12，90%CI: 0.75-1.07,P=0.32）[10]。這是第一個采用第3代化療方案作為Ib期NSCLC術(shù)后輔助化療有統(tǒng)計學意義的研究報道。2005年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上的加拿大國立癌癥研究院的JBR10試驗是第一項對入組患者完全采用第3代化療方案的臨床試驗，該試驗納入了482例Ib期（T2N0）或II期（T1N1或T2N1）NSCLC，隨機分為化療組和對照組，化療組：順鉑50 mg/m2d1、d8，28 d為1個周期，共4個周期，長春瑞濱25 mg/m2d1，7 d為1個周期，共16個周期。針對Ib期NSCLC患者進行分析顯示，觀察組和術(shù)后輔助化療組的總生存率并無顯著統(tǒng)計學差異（P=0.79）[5]。2008年LACECG的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，Ib期患者化療組與對照組比較，在總體生存期指標上并不能獲益，HR為0.93（95%CI: 0.78-1.10）[9]。因此，現(xiàn)有證據(jù)均提示對于I期NSCLC患者，不推薦進行輔助化療。

推薦2：IIa期，不常規(guī)推薦輔助化療（術(shù)后綜合評估包括與腫瘤內(nèi)科專家會診，評估輔助化療對于每個病人的效益和風險，在做出建議時，還要考慮腫瘤分期以外的其他因素，包括組織病理學特征和基因改變等。當有證據(jù)支持，專家組有統(tǒng)一認識，利大于弊，可考慮給予輔助化療）；2B

術(shù)后輔助化療對腫瘤大小4 cm-5 cm（N0M0）的患者獲益情況來源于特定的亞組分析。CALGB9633臨床研究中位隨訪時間74個月時，探索性分析腫瘤大小≥4.0 cm的患者發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，化療組死亡率降低31%（HR=0.69,90%CI: 0.48-0.99,P=0.043），化療組無病生存率提高31%（HR=0.69, 90%CI: 0.49-0.97,P=0.035）[10]。中位隨訪時間為9.3年時，再一次分析腫瘤大小≥4.0 cm的患者發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，化療組有獲益趨勢但未達到統(tǒng)計學差異（HR=0.77, 90%CI: 0.57-1.04,P=0.079）[11]。JBR10試驗長期隨訪結(jié)果于2010年發(fā)表在《臨床腫瘤學》雜志上，當中位隨訪時間為9.3年，探索性分析腫瘤大小≥4.0 cm的患者發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，化療組總生存率并未顯著改善（HR=0.66, 95%CI: 0.39-1.14,P=0.13）[12]。這兩項臨床試驗的亞組分析提示我們，術(shù)后輔助化療可能提高腫瘤大小≥4.0 cm患者（IIa期）的總生存率。然而，不確定性依然存在，因為長期隨訪結(jié)果并未達到統(tǒng)計學差異，可能是樣本量較小或者是較寬的可信區(qū)間導致的。總之，對于IIa期NSCLC（腫瘤直徑腫瘤直徑＞4 cm，≤5 cm，N0M0），術(shù)后輔助化療并不能提高長期生存率。

推薦3：IIb期-IIIa期，常規(guī)輔助化療；1A

1995年非小細胞肺癌協(xié)作組進行1,394例NSCLC患者的薈萃分析，結(jié)果顯示，與單純手術(shù)組相比，手術(shù)加鉑類為基礎(chǔ)的化療組5年生存率延長5%，雖然兩組之間總生存期（overall survival, OS）并未達到統(tǒng)計學差異（HR=0.87,95%CI: 0.74-1.02,P=0.08），但提示術(shù)后含鉑輔助化療可能有效[13]。2008年，LACECG薈萃分析納入5項臨床研究，共4,584例NSCLC患者，中位隨訪時間為5.2年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，化療組OS顯著延長（HR=0.89，95%CI: 0.82-0.96,P=0.005），死亡風險下降11%，5年生存獲益增加5.4%。相似的，化療組無病生存期（diease free survival, DFS）顯著延長（HR=0.84, 95%CI: 0.78-0.91,P＜0.001）[9]。而LACECG亞組分析顯示，與觀察組相比，行術(shù)后長春瑞濱/順鉑方案的III期NSCLC患者獲益最大（5年生存率提高14.7%），其次是II期（5年生存率提高11.6%），I期無顯著獲益（5年生存率提高1.8%）[14]。2010年NSCLCCG薈萃分析包括了26項隨機研究，共納入8,447例NSCLC患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與單純手術(shù)組相比，手術(shù)加化療組5年生存率提高了4%（64%vs60%, HR=0.86, 95%CI: 0.81-0.92,P＜0.001）[15]。2010年，我國的一項術(shù)后NSCLC輔助化療的臨床試驗，包括了150例IIIa-N2 NSCLC患者，隨機分為化療組和觀察組，中位隨訪時間為29個月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，化療組OS和DFS均顯著優(yōu)于觀察組（OS: HR=1.466, 95%CI: 1.017-2.114,P=0.037; DFS:HR=1.560, 95%CI: 1.064-2.287,P=0.037）[16]。

問題二：I期-IIIa期行完全手術(shù)切除的NSCLC，若需要術(shù)后輔助治療，需要何種類型的藥物？

推薦4：長春瑞濱/培美曲塞/紫杉醇/多西他賽/吉西他濱+鉑類；1A

2008年LACECG薈萃分析包括了5個含鉑化療方案的隨機研究，共納入4,584例NSCLC患者，根據(jù)術(shù)后輔助化療方案將所有患者分為兩組，比較了順鉑/長春瑞濱和以鉑類為基礎(chǔ)的但不含長春瑞濱的化療方案的優(yōu)劣。結(jié)果顯示，與其它化療方案相比，順鉑/長春瑞濱化療方案延長OS（HR=0.80, 95%CI: 0.70-0.91,P＜0.001, interactionP=0.04）和DFS（HR=0.75, 95%CI: 0.67-0.85,P＜0.001, interactionP=0.02）趨勢更加明顯[9]。相較于長春瑞濱/鉑類方案，其他三代化療藥物為基礎(chǔ)的方案在驅(qū)動基因陰性的晚期NSCLC治療中療效確切，專家一致推薦其用于I-IIIa期完全術(shù)后NSCLC適宜人群的輔助化療。

推薦5：EGFR-TKI可用于IIIa期EGFR基因敏感突變患者；1B

兩項來自Memorial Sloan-Kettering Cancer Center（MSKCC）回顧性研究顯示手術(shù)切除術(shù)后具有EGFR突變的I期-IIIa期肺腺癌患者接受EGFR-TKI輔助治療后DFS延長，復發(fā)風險降低，且OS有延長趨勢[17,18]。BR19研究是第一個隨機、雙盲、靶向藥物用于完全切除Ib期-IIIa期NSCLC輔助治療的前瞻性研究，共納入503例患者，按照1:1比例隨機入組，安慰劑組252例，靶向治療組251例，隨訪中位時間為4.7年，兩組之間OS（HR=1.24, 95%CI:0.94-1.64,P=0.14）和DFS（HR=1.22, 95%CI: 0.93-1.61,P=0.15）并無顯著差異[19]。SELECT研究是一項在EGFR突變型NSCLC術(shù)后采用厄洛替尼輔助治療的單臂、多中心、II期研究[20]，該研究入組100例Ia期-IIIa期NSCLC患者，中位隨訪時間為3.4年。結(jié)果顯示服用厄洛替尼后2年DFS率達到了89%。RADIANT研究是迄今為止樣本量最大的隨機、雙盲、III期臨床試驗[21]，該研究納入973例Ib期-IIIa期NSCLC患者，按照2:1比例隨機進入厄洛替尼組和安慰劑組，厄洛替尼組：厄洛替尼150 mg/d，治療周期為2年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，厄洛替尼組和安慰劑組中位DFS分別為50.5個月和48.2個月，并未達到統(tǒng)計學差異（HR=0.90, 95%CI:0.74-1.10,P=0.324）。而針對其中161例（16.5%）EGFR陽性的NSCLC患者進行亞組分析顯示，與安慰劑組相比，厄洛替尼組中位DFS由28.5個月延長至46.4個月（HR=0.61,95%CI: 0.38-0.98,P=0.039）。與安慰劑組相比，厄洛替尼組總生存期并無獲益（HR=1.09, 95%CI: 0.55-2.16）。2017年ADJUVANT研究是第一個頭對頭比較術(shù)后靶向輔助治療和術(shù)后輔助化療的隨機、開放、III期研究[22]，該研究納入222例II期-IIIa期EGFR陽性（外顯子19缺失或外顯子21 L858 R突變）NSCLC患者，按照1:1比例隨機進入靶向治療組和化療組，靶向治療組：吉非替尼250 mg/d，治療周期為2年；化療組：長春瑞濱 25 mg/m2，d1、d8，順鉑 75 mg/m2，d1，每3周為1個周期，共4周期。中位隨訪時間為36.5個月。結(jié)果顯示，與化療組相比，靶向治療組中位DFS由18.0個月延長至28.7個月（HR=0.60, 95%CI: 0.42-0.87,P=0.005,4）。而且在安全性方面，吉非替尼組也優(yōu)于化療組。亞組分析顯示DFS獲益人群為N2期患者（HR=0.52,95%CI: 0.34-0.80,P=0.003,2），N1期并不能獲益（HR=0.89,95%CI: 0.45-1.76,P=0.743）。而EVAN研究是第一個比較厄洛替尼與化療作為IIIa期EGFR突變NSCLC患者的輔助治療療效與安全性的多中心隨機II期研究[23]，該研究入組了102例NSCLC患者，按照1:1比例隨機分組。厄洛替尼組：150 mg/d，治療周期為2年；長春瑞濱/順鉑組：長春瑞濱25 mg/m2，d1、d8，順鉑 75 mg/m2, d1，每3周為1個周期，共4周期。研究結(jié)果顯示，與化療組相比，厄洛替尼組療效更優(yōu)，2年DFS率顯著提高（81.35%vs44.62%,P＜0.001），中位DFS由21.0個月延長至42.4個月（HR=0.27, 95%CI: 0.14-0.53,P＜0.001）。而且厄洛替尼組安全性更好。OS數(shù)據(jù)雖然不成熟，但是厄洛替尼組OS具有獲益趨勢。ADJUVANT和EVAN研究開啟了NSCLC輔助治療的新紀元，兩項研究均顯示IIIa期EGFR突變NSCLC患者最有可能從術(shù)后輔助靶向治療中獲益，因此EGFR-TKI可作為IIIa期EGFR突變NSCLC患者完全切除術(shù)后的輔助治療。

問題三：I期-IIIa期行完全手術(shù)切除的NSCLC，哪些患者需要行術(shù)后輔助放療?

推薦 6：I期/II期，不需要輔助放療；1A

1998年術(shù)后放療薈萃分析試驗組納入了9項隨機試驗共2,128例NSCLC患者，旨在對比單純手術(shù)和手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療的療效。其中I期NSCLC患者562例，II期718例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與單純手術(shù)組相比，手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療組死亡風險升高21%（HR=1.21, 95%CI: 1.08-1.34,P=0.001），2年生存率由55%下降到48%。手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療組2年無病生存率也下降4%（HR=1.13, 95%CI:1.02-1.26,P=0.018）。亞組分析顯示這種不利影響主要體現(xiàn)在I期/II期NSCLC患者[24]。2005年該試驗組更新了薈萃分析結(jié)果，納入10項隨機臨床試驗共計2,232例NSCLC患者，但結(jié)果與之前報道一致，與單純手術(shù)組相比，手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療組無論是OS（HR=1.18,P=0.002）還是DFS（HR=1.10,P=0.06）均差于單純手術(shù)組。與前述研究一致，這種不利影響仍然主要體現(xiàn)在I期/II期NSCLC患者[25]。2013年該試驗組再次更新了薈萃分析結(jié)果，納入11項隨機臨床試驗共計2,343例NSCLC患者，但結(jié)果與之前報道一致，與單純手術(shù)組相比，手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療組無論是OS（HR=1.18, 95%CI: 1.07-1.31,P=0.001）還是DFS（HR=1.10, 95%CI: 1.099-1.21,P=0.06）均差于單純手術(shù)組。這種不利影響仍然主要體現(xiàn)在I期/II期NSCLC患者[26]。

推薦 7：IIIa期：不常規(guī)輔助放療（術(shù)后綜合評估輔助放療對于每個N2期病人的效益和風險，當有證據(jù)支持，如多站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，考慮給予術(shù)后輔助放療）；2A

Corso等回顧性分析1998年-2006年美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫（NCDB）中行R0切除的30,552例II期-IIIa期NSCLC患者，其中3,430例患者接受術(shù)后放療。研究發(fā)現(xiàn)與術(shù)后未接受放療者相比，術(shù)后放療降低了N0期（48%vs37.7%,P＜0.001）和N1（39.4%vs34.8%,P＜0.001）期患者的5年生存率。而N2期患者在接受術(shù)后放療后5年生存率得到提高（27.8%vs34.1%,P＜0.001）[27]。在輔助化療成為IIIa-N2期NSCLC完全性切除術(shù)后標準治療的前提下，Mikell等回顧性分析NCDB數(shù)據(jù)庫中2004年-2006年間接受化療的2,115例N2期NSCLC患者，發(fā)現(xiàn)與對照組相比，術(shù)后放療可提高5年生存率（39.8%vs34.7%,P=0.048）[28]。同樣地，Robinson等回顧性分析NCDB數(shù)據(jù)庫2006年-2010年間接受化療的4,483例N2期NSCLC患者，結(jié)果同樣顯示術(shù)后放療可顯著提高5年生存率（39.3%vs34.8%,P=0.014），中位生存也延長了4.5個月（45.2個月vs40.7個月）[29]。Urban等對SEER數(shù)據(jù)庫1998年-2009年行手術(shù)切除的11,324例N1期-N2期NSCLC患者進行回顧性分析，其中N1期6,551例（57.9%），N2期4,773例（42.1%）。分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后放療可使N2期患者獲益（HR=0.9, 95%CI: 0.84-0.99,P=0.026），而N1期患者并不能獲益（HR=1.06, 95%CI:0.97-1.15,P=0.2）[30]。Wei等[31]回顧性分析2004年-2013年SEER數(shù)據(jù)庫中3,334例行手術(shù)切除的IIIa-N2期NSCLC患者，研究結(jié)果顯示，術(shù)后放療能夠提高總生存期（P＜0.001）。進一步分析發(fā)現(xiàn)生存獲益主要集中在年齡小于60歲（5年生存率：35.4%vs28.9%，P=0.026）和行肺葉切除（5年生存率：43.5%vs34.5%，P=0.001）的NSCLC患者。2014年一項薈萃分析納入11項III期臨床試驗，共計2,387例IIIa-N2期NSCLC患者，研究術(shù)后現(xiàn)代放療技術(shù)在輔助治療中的價值。結(jié)果顯示：與對照組相比，無論是術(shù)后給予鈷放療、直線加速器放療、還是二者聯(lián)合均能夠降低NSCLC局部復發(fā)。而只有當術(shù)后給予直線加速器放療的時候才能提高總生存率（HR=0.76, 95%CI:0.61-0.95,P=0.02）[32]。2013年術(shù)后放療薈萃分析試驗組再次更新了薈萃分析結(jié)果，納入11項隨機臨床試驗共計2,343例NSCLC患者，但結(jié)果與之前報道一致[24,25]，與單純手術(shù)組相比，手術(shù)聯(lián)合放療組無論是OS（HR=1.18,95%CI: 1.07-1.31,P=0.001）還是DFS（HR=1.10, 95%CI:1.099-1.21,P=0.06）均差于單純手術(shù)組。這種不利影響主要體現(xiàn)在I期/II期NSCLC患者。而對于IIIa期NSCLC患者，兩組在總生存率和無病生存率方面并無明顯差別，與單純手術(shù)組相比，手術(shù)聯(lián)合放療組在局部復發(fā)率方面下降了24%[26]。

淋巴結(jié)站數(shù)同樣影響術(shù)后輔助放療的療效。一項對IIIa-N2期完全切除術(shù)后的NSCLC患者輔助放療的回顧性分析顯示，單站N2亞組患者行PORT對比未做PORT組的生存無統(tǒng)計學差異；而多站N2患者中，PORT組的5年DFS率明顯優(yōu)于對照組（41.7%vs5.9%,P=0.02）[33]。另外基于臨床意見，對于右全肺切除患者，術(shù)后放療需謹慎。

因此，術(shù)后輔助放療可能提高IIIa-N2期NSCLC患者的生存，尤其對于多站淋巴結(jié)累及的患者獲益明顯。但是基于薈萃分析的結(jié)果，輔助放療只是在局部復發(fā)率方面顯出優(yōu)勢，在沒有應用現(xiàn)代放射治療手段的臨床試驗證明術(shù)后放療確實可行之前，我們建議完全切除術(shù)后IIIa-N2期NSCLC不常規(guī)行術(shù)后輔助放療。

表 2 匯總

總結(jié)及展望

隨著精準治療時代的到來，目前NSCLC的治療更加精準，層出不窮的臨床研究不斷為其綜合治療增加循證醫(yī)學的證據(jù)，使得NSCLC術(shù)后輔助治療的獲益人群更加精準，治療方式更加合理，從而最終提高患者的生存率。當然，無論是系統(tǒng)治療還是局部治療，腫瘤分期都是需要考慮的關(guān)鍵因素。目前的證據(jù)顯示：I期患者術(shù)后不需要輔助化療；IIa期患者，綜合考慮是否給予輔助全身治療；對于IIb-IIIa期行完全行切除的患者，推薦常規(guī)輔助藥物治療；I期-IIIa期完全性切除的患者，術(shù)后不常規(guī)推薦輔助放療，但對于部分N2患者，可酌情考慮輔助放療；而對于存在EGFR敏感突變的IIIa期患者，術(shù)后推薦行EGFR-TKI治療。另外還有問題仍存爭議，值得關(guān)注：IIa期高危因素人群的界定？N2期輔助放療人群的選擇與獲益？IIIa期EGFR敏感突變靶向治療的時長？II期EGFR敏感突變的治療選擇？其他亞組人群如ALK融合陽性患者是否需要輔助治療？抗血管生成治療與免疫治療在術(shù)后輔助治療的定位？這些問題還需要積極探索，我們期待有更多的臨床研究結(jié)果，尤其是國內(nèi)的數(shù)據(jù)，來指導臨床實踐，最終轉(zhuǎn)化為患者的生存獲益（表2）。