我國商業(yè)健康保險市場風險管理與保險問題的初步分析

崔雪彤

【摘 要】近些年，中國經(jīng)濟高速增長，國民生活質(zhì)量全面提高，公眾對社會保障服務的總體需求越來越高，商業(yè)化社會保障體系發(fā)展迅速，商業(yè)保險在國民經(jīng)濟和社會發(fā)展進程中，不僅是市場中的一類服務和產(chǎn)品，更是保持社會穩(wěn)定發(fā)展、應對人口老齡化問題、減輕社會保險機構壓力的重要手段。健康保險是人身商業(yè)保險的主要類別之一，是保險主管部門重點管理扶持的領域，也是商業(yè)保險公司廣泛開展的核心業(yè)務。本文就健康保險方面存在的風險管理與保險問題進行初步分析，希望對行業(yè)的發(fā)展提供借鑒作用。

【關鍵詞】風險管理；健康保險；風險；保險

近些年來，隨著改革開放政策的不斷深入和國家長遠發(fā)展戰(zhàn)略的穩(wěn)步推進，在經(jīng)濟全球化總體環(huán)境中，中國經(jīng)濟快速發(fā)展，規(guī)模不斷增大，質(zhì)量穩(wěn)步提升，促進了綜合國力的增強和國際地位的提高。經(jīng)濟發(fā)展和社會進步的同時，一些新情況和新問題也隨之出現(xiàn)，比如人口老齡化現(xiàn)象，涉及千家萬戶，關系國家長治久安，解決這個問題，不僅是政府的職責，也需要全社會共同參與。為此，中國政府把大力推進商業(yè)保險事業(yè)長期、穩(wěn)定和健康發(fā)展作為解決未來我國社會保障問題的重要途徑，保險要在國家和社會發(fā)展中“挑大梁、擔重任”。從保險市場情況看，公眾普遍關注人身保險中的健康保險，是社會保障體系中的重要組成部分保險行業(yè)主管部門管理扶持的重點，也是目前各大商業(yè)保險公司廣泛開展的核心業(yè)務，政策性強，波及面寬，敏感度高。下面，對這方面的風險管理與保險問題做簡要分析。

一、風險與風險管理的概念

（一）保險學中風險的含義

現(xiàn)實工作生活中，人們對于風險的概念并不陌生。比如：人們購買股本、基金或其他金融產(chǎn)品，存在一定的風險，可能導致虧損，但也可以贏利或者不賠不賺。通過例子不難看出，風險確實是存在的，但它產(chǎn)生的結(jié)果是不確定的，有可能為行為主體帶來損失，也可能帶來收益。這種風險，學術上稱為廣義風險，它強調(diào)的是風險不確定性。

保險領域中所指的風險，是指狹義的概念，強調(diào)風險事件發(fā)生時的損失性，即風險存在，且一旦發(fā)生風險事故，其帶來的結(jié)果一定是負面的、受損失的，受損程度有輕重、大小之分，但不可能是正面收益性的。

可以看出，保險領域中的風險具有三個基本含義：一是風險的發(fā)生是偶然性的，不是確定性的，不以人們的主觀意志為轉(zhuǎn)移。二是風險事件發(fā)生時，一定有損失產(chǎn)生，而不會有盈利的產(chǎn)生，但損失結(jié)果是不確定的。三是只要風險存在，就一定有產(chǎn)生損失的可能。這里所說的損失，是指經(jīng)濟方面或人身健康和安全方面的。

（二）風險的基本特征

根據(jù)長期的社會實踐和研究，人們對風險的主要特征進行了總結(jié)歸納，以充分反映風險的本質(zhì)特點和內(nèi)在規(guī)律，并以此為依據(jù)，對風險進行識別、防范和管理，最大限度地減少風險事件帶來的經(jīng)濟損失和社會損失。

1.風險的客觀性。

風險是一個特殊的社會存在現(xiàn)象，是物質(zhì)的，來源于人們的社會實踐活動。沒有人類的實踐，就談不上風險。風險是伴隨人類在認識自然、改造自然的社會活動中的一種客觀存在，感受風險的行為主體是人，而不是其他物體或生物體。這決定了風險存在的客觀性，人類只能接受風險，而不可能完全消除風險。

2.風險的普遍性。風險存在于人們的一切社會實踐活動過程中，可以說，有人類活動以來，風險就隨之產(chǎn)生，人類社會的發(fā)展和進步過程，從某個角度看，也是也人類與風險進行博弈和共生的過程，只不過，不同時期、不同地域、不同行業(yè)、不同的群體，風險出現(xiàn)的時間、大小和影響不同，但其普遍存在性是一致的，長期的。

3.風險的可測性。整體上，風險的存在和損害帶有確定性，但對于某一個體，風險事件的發(fā)生和風險損失的大小具有不確定性。風險在宏觀與微觀兩個層次之間的差異，要求風險必須具有整體可測性、可控性，這樣才能對風險進行有效的識別和管理，將風險控制在一定范圍。保險學中，大數(shù)定理法則就是風險可測性的一個具體表現(xiàn)。

二、風險管理與保險

風險管理與保險都與風險有關系，但是，二者并不一個概念，不是一個研究范疇。也就是說，它們之間既有聯(lián)系，又有區(qū)別。

（一）風險管理與保險的聯(lián)系

風險管理與保險的著重聯(lián)系主要體現(xiàn)在以下三個方面。

1.二者都以風險為研究對象。因為風險的存在，產(chǎn)生了風險管理問題，其中核心目標是通過對風險的事前、事中和事后管理，發(fā)現(xiàn)風險的微觀不確定性特征和宏觀確定性規(guī)律，進而制定風險防范措施，在風險管理過程中分步實施，達到風險管理目的。而保險則是風險管理過程中，風險處置環(huán)節(jié)的一個具體方案，是風險管理的主要形式之一。

2.二者的數(shù)理模型相同。風險的突出特點是微觀上具有不確定性，宏觀上具有規(guī)律性或確定性。因此，對于風險問題的研究，一定是將個體樣本和整體樣本空間結(jié)合起來進行，實現(xiàn)特殊性與普遍性的銜接。而在數(shù)學領域，研究不確定性現(xiàn)象規(guī)律的學科是概率論、隨機過程和數(shù)理統(tǒng)計學，這也構成了風險與保險共同的數(shù)理基礎，比如：大數(shù)法則，就是現(xiàn)代保險精算理論和生命表理論中的重要基礎，

3.二者相互促進與制約。一方面，風險管理技術的不斷完善成熟，為保險產(chǎn)品的設計和保險服務的推行提供了堅實的理論基礎，保險產(chǎn)品的針對性、合理性、經(jīng)濟性更有保證，保險作為當今社會“自動穩(wěn)定器”的社會功能效用發(fā)揮會變得更為充分。反過來，保險市場和服務實踐，積累大量詳實風險管理資料，豐富充實風險管理研究樣本和研究方法，有效推動了風險管理科學的發(fā)展。

（二）風險管理與保險的區(qū)別

風險的存在帶有普遍性、多樣性?，F(xiàn)實生活中，人們不可能對所有風險進行全面有效的管控，一是因為人類對風險的認識水平還處于比較初級的階段上，需要一個循序漸進的提高過程。二是因為資源有限，即便知道風險的存在，也需要分層次實施管理，不可能同一個時期管理所有的風險。保險是風險管理中的一個財務管控手段，保險只承保風險中的一部分，比如：重大疾病保險，僅對合同中列出的重大疾病風險提供保障。

三、我國健康保險市場產(chǎn)品服務基本情況

我國商業(yè)保險市場中，保險產(chǎn)品由兩個大類構成：財產(chǎn)保險和人身保險。人身保險是以人的身體和壽命為保險標的，當被保險人因意外事故、疾病和衰老等原因而導致生存條件不足時，保險人依照合同約定向被保險人給付保險金。根據(jù)《保險法》第95條規(guī)定，人身保險業(yè)務分為三個方面：人壽保險，健康保險和意外傷害保險。其中，健康保險廣為公眾關注，在市場中占有重要位置。

（一）健康保險分類

健康保險以人的身體為保險標的，分為四個類別：一是疾病保險，以保險條款中所列明的疾病發(fā)生為保險給付條件。這里的疾病要滿足三個條件：身體內(nèi)部原因所致；非先天性；偶然性發(fā)病。二是醫(yī)療保險，以保險合同中約定的醫(yī)療行為發(fā)生為保險給付條件，具有補償性，補償范圍一般包括門診費、藥費、住院費、護理費、手術費和各項檢查費等。三是護理險，以保險合同中約定的日常生活自理能力發(fā)生的障礙為給付條件，分為醫(yī)護人員看護、中級看護、照顧式看護和家中看護四個等級。四是夫能保險，指被保險人由于意外或疾病而導致工作能力喪失，無法正常工作，保險人依條款向被保險人支付補償金。失能分為六種情況：完全夫能、通用完全失能、原職業(yè)完全失能、收入損失失能、推定完全失能等。

（二）市場發(fā)展現(xiàn)狀

目前，我國健康保險市場實際情況是，疾病保險，特別是重大疾病保險發(fā)展比較快，投保人數(shù)和保費收入占人壽保險總額比例比較高，醫(yī)療保險正處于向上發(fā)展階段，人們的普遍重視程度也越來越高，市場活躍度不斷增強。護理保險和失能保險發(fā)展還處于初級階段，原因是多方面的，有消費者原因，也有政策制度原因。

四、我國健康保險市場現(xiàn)存風險問題及管控建議

上世紀90年代初期，我國商業(yè)健康保險市場正式啟動，經(jīng)過20多年的快速發(fā)展，政府管理制度上不斷完善，商業(yè)保險公司向市場提供的產(chǎn)品和服務越來越豐富，公眾通過商業(yè)保險化解健康風險的意識不斷增強。但是，同國外保險發(fā)達國家相比，特別是從我國巨大的市場空間和社會發(fā)展總體要求的角度看，還存在幾個方面的突出風險，有待加以防范解決。

（一）公眾的風險防范意識問題

近20年來，在國家政策宣傳引導下，通過商業(yè)保險公司的市場宣傳和銷售行為影響，公眾的商業(yè)保險意識有很大程度的認知提高，人們不再陌生，不再反感和排斥，有了一定程度的接受的心理，少部分人甚至主動了解、學習和購買保險產(chǎn)品，從事保險業(yè)務。但總體上看，公眾的普遍保險意識還是比較薄弱，特別是農(nóng)村地區(qū)，保險意識普遍缺失，因病致窮、因病返貧的現(xiàn)象屢見不鮮。近些年來網(wǎng)上不斷出現(xiàn)的“輕松籌”現(xiàn)象就是明顯例證。

（二）市場的規(guī)范管理問題

公眾對保險服務和產(chǎn)品的認可度有限，也與保險監(jiān)督管理機構的管理不到位密切相關。主管部門管理經(jīng)驗不足，管理水平滯后，行業(yè)管理政策專業(yè)化程度低，前后一致性差，起不到規(guī)范市場、引導消費的目的，特別是主管部門官員貪腐現(xiàn)象嚴重，喪失公信力，市場上不良企業(yè)借保險之名，從事非法集資經(jīng)營，擾亂了保險行業(yè)市場，降低了公眾的信服程度，影響了市場良性發(fā)展進程。

（三）外來競爭性保險業(yè)務問題

隨著我國改革開放力度的加大，以及加入WTO組織時我們做出的政府承諾，中國保險市場已經(jīng)到了全方位對外資開放的階段。由于歷史和國情的原因，國內(nèi)的保險市場綜合競爭力與發(fā)達國家相比，都有著明顯差距，外資保險機構進行國內(nèi)市場，無論是在產(chǎn)品設計和市場服務方面，都會對國內(nèi)保險企業(yè)構成強大市場競爭，如果準備不足，應對不得當，則會陷入被動，影響內(nèi)商市場占有份額，對市場長久持續(xù)健康發(fā)展帶來不利。

（四）風險管控建議

面對上述風險問題，要積極主動應對，根本上解決問題。政府主管部門要切實提高管理水平，制定出臺高質(zhì)量政策管理規(guī)定，為市場營造公平、公開和高效競爭環(huán)境。同時，加大宣傳力度，增強公眾對商業(yè)保險重要性的認知程度；保險企業(yè)要高標準定位，著眼長遠，不要過分追求和滿足于眼前利益，要瞄準國際市場，向發(fā)達國家保險企業(yè)學習；公眾方面，要提高風險防范意識，在有資格購買商業(yè)保險的時候，也就是風險沒發(fā)生的時候，做好風險防范準備。

五、結(jié)束語

健康保險無論是理論上，還是實踐中都處于重要地位，特別是實踐中，與廣大人民群眾的基本生命、生活保障密切相關，是國內(nèi)保持長期穩(wěn)定和諧社會環(huán)境的市場保障，重要程度不可低估。我國人口多，底子薄，各地區(qū)發(fā)展不平衡，人們向往美好健康生活的愿望比以前更強烈，面臨的自然和非自然的健康風險比以前更多，損害更大。因此，政府要大力推進商業(yè)健康保險的發(fā)展，提高全社會防范健康風險的意識能力。

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