眩暈證治臨床心得

賈淑培

摘要：眩暈在臨床頗為常見。本文基于臨床經(jīng)驗總結(jié)，提出眩暈病因病機新觀點，強調(diào)外感因素、瘀血內(nèi)阻等在眩暈發(fā)病中的重要地位，并提出新的辨證分型及臨床用藥思路，驗之臨床，收到佳效。

關(guān)鍵詞：眩暈；辨證論治

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.06.031

中圖分類號：R277.73 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）06-0122-03

Experience in TCM Syndrome Differentiation and Treatment of Vertigo

JIA Shu-pei1， Instructor： YANG Wen-ming2

1. Graduate School， Anhui University of Chinese Medicine， Hefei 230031， China；

2. The First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine， Hefei 230031， China

Abstract： Vertigo is common in the clinic. On the basis of experience in clinical treatments， this article proposed new concepts in etiology and pathogenesis of vertigo， emphasized exogenous factors， blood stasis and so on in the incidence of vertigo， and put forward new TCM syndrome types of vertigo and clinical medication， which has achieved positive efficacy in clinic.

Keywords： vertigo； treatment based on syndrome differentiation

眩暈是腦病科常見病癥之一，多見于中老年人，女性多于男性，臨床常表現(xiàn)為頭暈眼花，天旋地轉(zhuǎn)，輕者閉目即止，重者如坐舟車，或有惡心嘔吐，甚則昏倒于地。本病涉及多個學(xué)科，病因病機復(fù)雜，鑒別診斷困難，故治療頗為棘手。另外，由于患者個體主觀感受差異及對病情性質(zhì)、輕重描述不同，影響臨床資料的客觀性，給臨床診治帶來挑戰(zhàn)。筆者從事中醫(yī)腦病臨床、教學(xué)及科研工作多年，在眩暈的中醫(yī)診療方面積累了一定經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機

有關(guān)眩暈的病因病機，《內(nèi)經(jīng)》作了較詳細(xì)的論述，如“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”（《素問·至真要大論篇》）、“木郁之發(fā)，太虛埃昏……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)，目不識人”（《素問·六元正紀(jì)大論篇》）、“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”（《靈樞·海論》）、“故邪中于項，因逢其身之虛……入于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣”（《靈樞·大惑論》）等。張仲景認(rèn)識到痰飲是眩暈發(fā)病的關(guān)鍵因素，并據(jù)此提出具體的治療方藥，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》有“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。其后，朱丹溪明確提出“無痰不作?！钡牟C理論，對后世醫(yī)家有較大影響。張景岳強調(diào)“無虛不作?！保瑢ρ灥牟C理論作了較好的補充和完善。

基于上述理論，筆者結(jié)合個人臨證經(jīng)驗認(rèn)為：①感受外邪是眩暈發(fā)生的重要病因，一般可通過仔細(xì)詢問患者是否有外感病史及其癥狀獲得感受外邪的證據(jù)。②眩暈病位雖在清竅，但與肝、脾、腎密切相關(guān)，且瘀血是其常見致病因素，并貫穿病情始終，所謂“無瘀不作?！薄＂鄄∽C多虛實夾雜，少有純虛證或純實證，如張仲景對眩暈的論治亦執(zhí)虛實兩端，虛證多責(zé)之脾胃，實證乃痰濁水飲為患[1]。一般而言，中老年患者多虛中夾實，年輕患者多實中夾虛。

2 辨證論治

2.1 風(fēng)熱

證見頭昏目眩欲仆，胸中不舒，發(fā)熱惡風(fēng)，面紅目赤，口渴欲飲，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治宜疏風(fēng)清熱，選用自擬方銀天止眩湯（桑葉、菊花、薄荷、蔓荊子、金銀花、連翹、牛蒡子、大青葉、川芎、天麻、橘紅、茯苓）。重者可加醋柴胡、生石膏、知母；咽痛者加牛蒡子、桔梗；頭痛者重用野菊花，酌加白芷。

2.2 風(fēng)寒

證見頭暈?zāi)垦＃棻尘屑?，身熱無汗，惡寒頭痛，苔薄白，脈浮緊。治宜解表散寒。方用自擬羌荊安眩湯（羌活、荊芥、柴胡、防風(fēng)、陳皮、川芎、當(dāng)歸、桂枝、白芍、甘草）。鼻塞者，加辛夷、蒼耳子；眩暈重者，加珍珠母、天麻。

2.3 氣血虧虛

證見頭暈?zāi)垦６嘤趧诶酆笠装l(fā)，動則加劇，休息后減輕，神疲懶言，唇甲不華，面色?白，心悸少寐，舌淡苔白，脈細(xì)弱。治宜益氣養(yǎng)血、健脾益胃。方用十全大補湯加減（炙黃芪、黨參、當(dāng)歸、白術(shù)、川芎、熟地黃、白芍、炙甘草、枸杞子）。心悸者，加桂枝、煅龍骨、煅牡蠣；脾虛濕盛，納差便溏者，加薏苡仁、澤瀉、炒白扁豆。

2.4 肝陽上亢

證見眩暈耳鳴，頭目脹痛，失眠多夢，急躁易怒，遇煩勞郁怒而加重，舌紅，苔黃或少苔，脈弦或數(shù)。治宜平肝潛陽、補益肝腎，方用天麻鉤藤飲加減（天麻、鉤藤、石決明、炒梔子、黃芩、桑寄生、杜仲、川牛膝、首烏藤）。眩暈劇烈兼手足麻木者加用全蝎、蜈蚣以熄風(fēng)止痙，便秘日久者加大黃、枳實通腑泄熱。

2.5 腎精虧虛

證見眩暈日久不愈，精神萎靡，腰膝酸軟，少寐健忘，遺精耳鳴，舌淡苔少，脈沉細(xì)。治宜補腎填精。常選左歸丸加減（熟地黃、山萸肉、枸杞子、牛膝、菟絲子、鹿角膠、龜甲膠）。五心煩熱者加知母、黃柏滋陰清熱；兼腎陽虛者，配肉桂、淫羊藿溫補腎陽；心腎不交，失眠健忘者，加阿膠、雞子黃、酸棗仁。

2.6 血瘀

證見眩暈或有頭痛、失眠心悸，肢體麻木，面唇紫黯，肌膚甲錯，女子可有痛經(jīng)、量少、經(jīng)色紫黯或夾有血塊，舌質(zhì)黯淡或紫黯，或有瘀斑、瘀點，脈弦澀。治宜活血化瘀、通竅活絡(luò)，臨床常用自擬通竅定眩湯（川芎、桃仁、赤芍、地龍、全蝎、雞血藤、香附、陳皮、枳殼、丹參）。兼見神疲乏力者，加黃芪、黨參，以益氣活血；天氣變化加重，或遇風(fēng)而發(fā)，則重用川芎，酌加防風(fēng)、白芷、天麻等理氣祛風(fēng)。

2.7 痰濁

證見頭重昏蒙，胸悶納呆，或時吐痰涎，苔白膩，脈滑。治宜豁痰開竅、健脾祛濕，方以半夏白術(shù)天麻湯加減（半夏、白術(shù)、天麻、茯苓、茯神、生姜、大棗、炙甘草）。兼見耳鳴重聽者，加石菖蒲、郁金以化濁開竅；舌胖滿口、苔厚白膩者，加薏苡仁、白扁豆、澤瀉以化濕利水；嘔吐不止者，加代赭石、竹茹降逆止嘔。

3 臨證心得

3.1 無瘀不作眩

《仁齋直指方論》有“瘀滯不行，皆能眩暈”，《醫(yī)讀》亦載“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”。臨證辨瘀血的存在及其程度至關(guān)重要。筆者觀察到眩暈患者均存在程度不同的瘀血，舌象的變化是瘀血存在的“晴雨表”，故辨瘀必辨舌。①瘀點：多見于舌尖及舌邊，少見于舌體前中部，表現(xiàn)為散在分布，數(shù)量不等的紫黯或青紫色小點；②瘀斑：多位于舌體前部及兩邊，呈斑片狀分布，大小不等，其瘀血的程度較瘀點為重，患者可伴有頭部或肢體刺痛等；③瘀條：多見于舌體兩邊的中外1/3處，常對稱分布，偶見單邊分布，表現(xiàn)為黯紫色或青紫色瘀塊，呈長條狀，浮現(xiàn)舌面，此型患者還可見口唇爪甲色黯，肌膚干燥無澤，常伴有頭、胸、四肢的固定性疼痛；④瘀絡(luò)：舌下絡(luò)脈粗脹，或呈青紫、絳紫、紫黑色，舌下細(xì)小絡(luò)脈呈黯紅色或呈紫色網(wǎng)格，舌下絡(luò)脈曲張如紫珠狀、大小不等的結(jié)節(jié)，提示體內(nèi)存在明顯的瘀血；⑤瘀體：是瘀血發(fā)展到最重程度的表現(xiàn)之一，瘀血不局限于舌的某一部分，而是整個舌體呈現(xiàn)的瘀滯紫黯，甚則青紫腫脹。辨治眩暈時，應(yīng)重視瘀血這一重要病機，對舌體上的蛛絲變化須細(xì)細(xì)察之，分辨上述5種瘀血舌象，并根據(jù)瘀血程度的不同選擇針對性強的活血化瘀藥。除此之外，臨床還應(yīng)確定造成瘀血的原因，如氣滯、寒凝、痰濁等進(jìn)行遣方用藥，方可收事半功倍之效。

3.2 注重風(fēng)藥的運用

筆者認(rèn)為，風(fēng)邪是眩暈的重要致病因素，臨證須重視辨識風(fēng)證，并區(qū)別外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)。目前臨床大多忽視眩暈的外風(fēng)成因，以致影響辨證論治。一般而言，外感風(fēng)邪，多夾寒夾熱，或上擾清竅，或客于肌表，循經(jīng)上擾巔頂，邪遏清竅而作眩。疏散外風(fēng)時常用葛根、連翹、桂枝、荊芥、防風(fēng)等，以疏風(fēng)散邪；平熄內(nèi)風(fēng)常用天麻、鉤藤、龍骨、牡蠣、珍珠母之類，以熄風(fēng)鎮(zhèn)痙；內(nèi)外風(fēng)同治時常選天麻、川芎等，其中天麻既可治療外風(fēng)，也可治內(nèi)風(fēng)；川芎能“內(nèi)行肝膽，外散風(fēng)邪，其辛香走竄之性，用之治上，無往不宜”（《成方便讀》），為兼治內(nèi)外風(fēng)之要藥。另酌以蟲類藥熄風(fēng)，如蜈蚣、地龍、全蝎、僵蠶等，尤其僵蠶既能熄內(nèi)風(fēng)止痙，又能去除外風(fēng)散邪。此外，眩暈動則加重者，宜重用代赭石、珍珠母、龍骨、牡蠣、玳瑁等，可收奇效。

4 典型病例

患者，女，45歲，工人，2015年11月8日就診。1年來反復(fù)出現(xiàn)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，甚或頭痛，經(jīng)口服鹽酸氟桂利嗪膠囊、鹽酸地芬尼多片及輸注丹紅注射液等，病情好轉(zhuǎn)。3 d前再發(fā)，檢查頭顱MRI、TCD未見明顯異常。經(jīng)口服鹽酸倍他司汀片而無效?？淘\：頭暈?zāi)垦＃曃镄D(zhuǎn)，不能站立，后枕刺痛、固定不移，口干、但欲漱水不欲咽，入睡困難，月經(jīng)量少、色黯有瘀塊，二便尚調(diào)，舌質(zhì)紫黯、舌體兩邊見數(shù)個大小不等瘀斑，苔薄白，弦澀。辨證乃瘀阻腦竅，腦絡(luò)不通。予自擬通竅定眩湯加減：川芎15 g，桃仁12 g，赤芍12 g，白芷12 g，地龍10 g，全蝎3 g，雞血藤30 g，香附10 g，陳皮10 g，珍珠母（先煎）30 g，青龍齒（先煎）30 g，丹參30 g。每日1劑，連服7劑，水煎服。

2015年11月10日二診：頭暈減輕，無視物旋轉(zhuǎn)，可站立，頭痛減輕，仍入睡困難，口干，舌脈同前。守方加百合30 g、首烏藤15 g，繼進(jìn)3劑。

2015年11月14日三診：眩暈消失，睡眠稍好轉(zhuǎn)，精神轉(zhuǎn)佳，守方制成顆粒劑，繼服3周，鞏固療效。隨訪半年，未再復(fù)發(fā)。

按：本案患者為中年女性，瘀血阻于體內(nèi)則見經(jīng)少色黯、有瘀塊，舌色紫黯伴瘀斑；阻于頭竅則表現(xiàn)為后枕刺痛、固定不移，但欲漱水不欲咽。《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》云：“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血?！狈街兄赜秒u血藤行血通經(jīng)活絡(luò)；丹參活血調(diào)經(jīng)除煩；珍珠母、青龍齒鎮(zhèn)驚安神；李東垣云“頭痛需用川芎，如不愈，各加引經(jīng)藥”，故加川芎活血行氣止痛；少用地龍、全蝎等蟲類藥通絡(luò)散結(jié)，結(jié)散則瘀除；另以陳皮、香附理氣解郁，以防氣郁不暢致瘀加重。全方配伍共達(dá)活血散瘀、通經(jīng)安神之用，取效明顯。

參考文獻(xiàn)：

[1] 吳艷華.仲景治眩暈八法[J].新中醫(yī)，2008，40（9）：9-10.

（收稿日期：2017-05-26）

（修回日期：2017-06-28；編輯：梅智勝）