早期腸內(nèi)營養(yǎng)對嚴重腹部創(chuàng)傷術(shù)后患者營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能和腸屏障功能的影響

曾憲國　陳黎新　陳自力

【摘要】 目的：探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)對嚴重腹部創(chuàng)傷術(shù)后患者營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能和腸屏障功能的影響。方法：選取2016年1月-2017年10月因嚴重腹部創(chuàng)傷于本院行手術(shù)治療的80例患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各40例。對照組采用延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，觀察組采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)，比較兩組14 d后臨床療效。結(jié)果：治療后觀察組血紅蛋白（HB）、白蛋白（Alb）營養(yǎng)狀態(tài)指標均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后觀察組CD4+/CD8+水平明顯高于對照組，D-乳酸水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.0%（4/40）與對照組的12.50%（5/40）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.125，P>0.05）。結(jié)論：對于嚴重腹部創(chuàng)傷術(shù)后患者而言早期腸內(nèi)營養(yǎng)具有重要意義，有助于改善營養(yǎng)狀態(tài)，預(yù)防免疫抑制，保護腸黏膜功能，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 早期腸內(nèi)營養(yǎng)； 嚴重腹部創(chuàng)傷術(shù)后； 營養(yǎng)狀態(tài)； 免疫功能； 腸屏障功能

Effects of Early Enteral Nutrition on Nutritional Status，Immune Function and Intestinal Barrier Function in Patients with Severe Abdominal Trauma after Surgery/ZENG Xianguo，CHEN Lixin，CHEN Zili，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（16）：0-027

【Abstract】 Objective：To investigate the effects of early enteral nutrition on nutritional status，immune function and intestinal barrier function in patients with severe abdominal trauma after surgery.Method： A total of 80 patients with severe abdominal trauma undergone surgical treatment in our hospital from January 2016 to October 2017 were selected as study objects.According to the random number table method，they were divided into control group and observation group，40 cases in each group.The control group were treated with delayed enteral nutrition，the observation group were treated with early enteral nutrition.The clinical effects of the two groups were compared after 14 days.Result：After treatment，the nutritional status indexes of hemoglobin （HB）and albumin （Alb） in the observation group were significantly higher than those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The level of CD4+/CD8+ in the observation group was significantly higher than that in the control group，and the level of D-lactic acid in the observation group was significantly lower than that in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The total incidence of complications in the observation group was 10.0% （4/40）， compared with 12.5% （5/40） in the observation group，the difference was not statistically significant （字2=0.125，P>0.05）.Conclusion：Early enteral nutrition is of great importance for patients with severe abdominal trauma.It is helpful to improve nutritional status，prevent immunosuppression and protect intestinal mucosal function，and is worthy of promotion.

【Key words】 Early enteral nutrition； Severe abdominal trauma； Nutritional status； Immune function； Intestinal barrier function

First-authors address：Chinese Peoples Liberation Army No.94 Hospital，Nanchang 330000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.16.007

重癥腹部創(chuàng)傷是外科常見的危重癥，近年來隨著交通工具的普及，該創(chuàng)傷的發(fā)生率逐漸升高，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。手術(shù)是其首選治療措施，不少患者可因嚴重失血性休克而在1 h內(nèi)死亡，而后發(fā)生的多臟器功能衰竭、感染則是導(dǎo)致后期患者死亡的關(guān)鍵原因[1]。研究表明，嚴重創(chuàng)傷可產(chǎn)生過度應(yīng)激反應(yīng)，提高機體新陳代謝，可使營養(yǎng)消耗增多，不利于疾病恢復(fù)。同時應(yīng)激反應(yīng)還可導(dǎo)致免疫功能紊亂，引起免疫抑制，表現(xiàn)為CD4+/CD8+、CD3+等T淋巴細胞水平明顯降低，增大感染風險[2-3]。同時，嚴重創(chuàng)傷時受到應(yīng)激刺激影響，胃腸道處于缺血缺氧狀態(tài)，可引起腸道黏膜受損，從而導(dǎo)致腸道內(nèi)毒素及細菌移位感染，甚至危及生命[2]。因此對于此類患者而言糾正免疫失衡、保護腸黏膜功能具有重要意義[4]。近年來有學(xué)者指出早期腸內(nèi)營養(yǎng)可促進嚴重創(chuàng)傷患者術(shù)后恢復(fù)，但結(jié)論并未得到統(tǒng)一，本文將對早期應(yīng)用支持的療效進行觀察?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年10月因嚴重腹部創(chuàng)傷于本院行手術(shù)治療的80例患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各40例。納入標準：（1）均因嚴重腹部創(chuàng)傷于本院手術(shù)；（2）年齡均在18～75歲。排除標準：（1）以往存在腹部手術(shù)史；（2）肝、腎及凝血功能障礙；（3）孕婦；（4）婦女妊娠或生理期。所有患者均知曉本研究并簽署知情同意書，該研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會審核通過。

1.2 治療方法 對照組給予延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，即術(shù)后當天即行腸外營養(yǎng)支持，依據(jù)患者營養(yǎng)消耗量針對性補充葡萄糖、氨基酸、脂肪。術(shù)后72 h開始經(jīng)空腸造瘺管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，給予能全力營養(yǎng)液（1.0 kcal/mL），初始速度50 mL/h，根據(jù)患者能量需求量對滴速及總量進行調(diào)節(jié)。觀察組術(shù)后早期即可行腸內(nèi)營養(yǎng)，使用方法同對照組，術(shù)后14 d比較兩組患者的療效。

1.3 觀察指標 比較兩組治療前后血紅蛋白（HB）、白蛋白（Alb）營養(yǎng)狀態(tài)指標改善情況，清晨取肘靜脈血由檢驗科統(tǒng)一檢測；比較兩組CD4+/CD8+及D-乳酸水平改善情況，雙抗體標記流式細胞分析技術(shù)檢測CD4+/CD8+，D-乳酸檢測采用ELISA法，上海信裕生物公司提供試劑盒；比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較 對照組男22例，女18例；年齡32～70歲，平均（50.92±9.83）歲；手術(shù)類型：傳統(tǒng)開腹術(shù)史19例，腹腔鏡手術(shù)史

21例；損傷部位：脾破裂9例，十二指腸破裂5例，肝破裂10例，胃破裂6例，腸破裂8例和胰腺破裂2例。觀察組男21例，女19例；年齡34～72歲，平均（51.04±9.65）歲；手術(shù)類型：傳統(tǒng)開腹術(shù)史20例，腹腔鏡手術(shù)史20例；損傷部位：脾破裂

8例，十二指腸破裂6例，肝破裂11例，胃破裂5例，腸破裂7例和胰腺破裂3例。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者D-乳酸及CD4+/CD8+水平比較 兩組治療前D-乳酸及CD4+/CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組D-乳酸水平明顯低于對照組，CD4+/CD8+明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者營養(yǎng)指標比較 兩組治療前Hb、Alb營養(yǎng)指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組Hb、Alb營養(yǎng)指標均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后觀察組Hb、Alb營養(yǎng)指標均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 所有患者均順利完成研究，治療過程未出現(xiàn)因嚴重不良反應(yīng)而退出病例。兩組患者腹痛、腹瀉、十二指腸殘端瘺、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.0%（4/40）與對照組的12.5%（5/40）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.125，P>0.05），見表3。

3 討論

嚴重腹部創(chuàng)傷是導(dǎo)致患者死亡的重要因素，受嚴重創(chuàng)傷后機體代謝及激素調(diào)節(jié)水平改變，使患者處于高代謝狀態(tài)，表現(xiàn)為營養(yǎng)物質(zhì)消耗增多，機體呈負氮平衡，不利于患者疾病康復(fù)[5-8]。受嚴重劇烈應(yīng)激反應(yīng)影響，機體免疫功能受抑制。T淋巴細胞是機體免疫功能的重要組成部分，其數(shù)量和比例被視為判定免疫功能的重要指標。CD4+亞群則是輔助性T細胞，數(shù)值降低時提示細胞免疫功能減退，CD8+則有免疫抑制作用，體現(xiàn)機體功能及體液免疫功能。CD4+/CD8+比值對于免疫功能有較高的敏感性，被認為是評價內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的關(guān)鍵指標[9-11]。多項研究表明，受到應(yīng)激反應(yīng)影響嚴重創(chuàng)傷患者可存在免疫抑制，表現(xiàn)為CD4+/CD8+比值、NK細胞水平明顯降低，免疫功能降低若得不到及時治療可增大感染風險，嚴重者可誘發(fā)多臟器功能衰竭甚至死亡。因此對于此類患者而言緩解免疫抑制在改善預(yù)后中有重要作用[12-13]。

手術(shù)作為嚴重的應(yīng)激刺激，機體處于高代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)消耗量提高，但合成量卻明顯降低，從而使Hb、Alb等營養(yǎng)狀態(tài)指標水平降低[14-15]。營養(yǎng)狀態(tài)若得不到及時調(diào)整可影響術(shù)后機體修復(fù)，從而影響康復(fù)。應(yīng)激刺激還可損傷腸黏膜，引起缺血缺氧，破壞腸黏膜屏障功能，且術(shù)后禁食可進一步加重該損傷[16]。D-乳酸主要分布于腸道，腸黏膜損傷時水平可顯著升高，因此被視為反應(yīng)腸黏膜損傷程度及通透性的敏感指標[17]。既往認為腹部手術(shù)后需禁食，根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)情況調(diào)整飲食，但隨著快速康復(fù)理念的提出，術(shù)后延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的合理性引起了學(xué)術(shù)界的關(guān)注。研究表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可營養(yǎng)腸黏膜上皮細胞，有助于維持腸黏膜功能及結(jié)構(gòu)完整性，預(yù)防腸內(nèi)菌群移位引起感染[18]。同時，早期腸內(nèi)營養(yǎng)還可刺激免疫球蛋白及胃腸激素分泌，減輕術(shù)后免疫損傷，保護腸功能屏障，從而改善預(yù)后[19]。

本研究對照組采用延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，觀察組采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)，結(jié)果顯示治療后觀察組Hb、Alb營養(yǎng)狀態(tài)指標及免疫功能指標均明顯高于對照組，提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用可有效改善營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能，最大限度降低了腹部手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)；腸黏膜屏障方面，對照組D-乳酸水平升高，觀察組未見明顯變化，提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)可有效預(yù)防腸黏膜屏障損傷，促進腸黏膜修復(fù)；并發(fā)癥方面，兩組患者腹痛、腹瀉、十二指腸殘端瘺、吻合口瘺等并發(fā)癥總發(fā)生率無顯著差異。

綜上所述，筆者認為對于嚴重腹部創(chuàng)傷術(shù)后患者而言早期腸內(nèi)營養(yǎng)具有重要意義，有助于改善營養(yǎng)狀態(tài)，預(yù)防免疫抑制，保護腸黏膜功能，值得推廣。

參考文獻

[1]蔣輝.加味黃連解毒湯灌腸對重癥腹部外科術(shù)后患者胃腸功能障礙的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25（34）：3829-3831.

[2]吳日英，黃英隆，黃靜芳，等.胃腸腫瘤病人術(shù)后兩種促進胃腸功能恢復(fù)方法的效果觀察[J].護理研究，2014，35（22）：2741-2742.

[3]李偉，孟憲萌.通腹湯促進腹部手術(shù)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)隨機平行對照研究[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013，27（3）：21-23.

[5]趙旭明，秦陳浩，劉勵軍，等.嚴重創(chuàng)傷患者免疫功能抑制的影響因素[J].江蘇醫(yī)藥，2014，40（7）：785-788.

[6]薛欣，王志永，劉建剛，等.重度燒傷并發(fā)膿毒癥及治療與血清IL-6，TNF-α，IL-10水平的相關(guān)性分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24（6）：636-638.

[7]孫羽.不同營養(yǎng)方式對嚴重腹部創(chuàng)傷術(shù)后患者營養(yǎng)狀態(tài)和腸屏障功能的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（1）：97-99.

[8]王阿鳳，陸關(guān)珍.胸腹部創(chuàng)傷合并失血性休克的術(shù)前限制性液體復(fù)蘇的療效評價[J].中國實用護理雜志，2014，30（13）：45-47.

[9]耿延青.膿毒癥患者血中CD4+、CD25+調(diào)節(jié)性T細胞水平與機體細胞免疫狀態(tài)的相關(guān)性研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，3（2）：7-10.

[10]王鐘舟，劉勇帆，張文廣.不同手術(shù)方式對急性化膿性闌尾炎患者免疫球蛋白及細胞因子的影響[J].江西醫(yī)藥，2015，50（10）：1041-1043.

[11]劉慧琳，劉桂花，田兆興.膿毒癥患者血中淋巴細胞水平的變化[J].中華危重病醫(yī)學(xué)，2014，26（3）：148-152.

[12]雷李美，藍翔，考驗.參附注射液對嚴重創(chuàng)傷患者T細胞亞群、天然殺傷細胞及預(yù)后的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2016，14（5）：743-745.

[13] Marik P E，F(xiàn)lemmer M.The immune response to surgery and trauma：Implications for treatment[J].Journal of Trauma and Acute Care Surgery，2012，73（4）：801-808.

[14]王濱，邊瑞民，魏傳梅，等.頭孢地嗪增加老年細菌性肺炎患者外周血CD4/CD8和Th1/Th2細胞比例[J].細胞與分子免疫學(xué)雜志，2015，4（13）：528-531.

[15]蔣歡，蔣麗琳，張凱.早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊治療重癥急性胰腺炎的療效及對炎性因子、腸黏膜屏障功能保護的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院報，2015，21（11）：1496-1498.

[16]謝玉宏.損傷控制性外科理論在合并腹部創(chuàng)傷的嚴重多發(fā)傷的應(yīng)用分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（5）：45.

[17]吳玲.探討腹部創(chuàng)傷并伴有高血壓患者急診手術(shù)的護理配合效果[J/OL].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2015，56（4）：150-152.

[18]朱亞蘭.胃大部切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的對比分析[J].中國民族民間醫(yī)藥，2013，22（18）：48-49.

[19]姚紅兵，曾榮城，文明波，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的臨床療效比較[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（14）：2231-2233.

（收稿日期：2018-01-23） （本文編輯：李瑩瑩）