基于標準化術語的胸外科結構化電子病歷實踐

姜杰 于修義

1 引言

電子病歷從2007年開始提出，經(jīng)過不斷發(fā)展，已經(jīng)成為目前醫(yī)院信息化建設的核心內(nèi)容[1]，電子病歷的目標和意義并不在于要取代紙張病歷，而是應具備三個內(nèi)涵：一是包含了患者的完整信息并能進行共享；二是能提供醫(yī)療提示和報警；三是能提供資料庫支持[2]。要實現(xiàn)這三個內(nèi)涵，標準化和結構化是根本[3]。

許多專家認為在電子病歷逐步邁入深度應用的階段，標準化和結構化問題將成為制約電子病歷實現(xiàn)區(qū)域共享、驅動職能決策、開展科研統(tǒng)計分析的最大障礙。美國賓夕法尼亞大學醫(yī)療體系在相應的調(diào)研報告中就有27種記錄性別的方式。這種缺乏標注方式一致性的情形，嚴重阻礙了人們在數(shù)據(jù)庫中進行信息檢索[3]。國家對于電子病歷的框架結構以及技術標準都沒有統(tǒng)一規(guī)范，任由一些開發(fā)商自主進行，導致各種信息之間由于受到一定的阻礙而交流不暢，許多醫(yī)院在建設的過程中，簡單的將紙質(zhì)病歷轉化為電子病歷，文本病歷大量存在，不能使得電子病歷的優(yōu)勢完全發(fā)揮出來。

近年來，國家衛(wèi)計委統(tǒng)計信息中心先后制修訂了電子病歷基本數(shù)據(jù)集等150余項衛(wèi)生信息標準[4]。同時也頒布了《電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準（試行）》，對于電子病歷的結構化提出框架性要求。但是對于?？频碾娮硬v沒有成立相應的標準和規(guī)范。經(jīng)文獻檢索，筆者也尚未找到國內(nèi)胸外科的規(guī)范化電子病歷報道，醫(yī)院胸外科電子病歷存在著術語不標準、不統(tǒng)一的問題，例如"食道癌"和"食管癌"同時在臨床上使用，并且也存在著文本病歷大量存在，無法進行有效的臨床科研數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，臨床決策等問題。

中國醫(yī)師協(xié)會胸外科分會胸外科專業(yè)術語標準化委員會在2017年推出我國首部《胸外科疾病標準化診療術語》，從頂層設計上解決胸外科臨床診療術語標準化問題，廈門大學附屬第一醫(yī)院以此為契機，將標準化診療術語維護進入電子病歷系統(tǒng)，并進行大量結構化、個性化數(shù)據(jù)節(jié)點設計，實現(xiàn)自動關聯(lián)，互通共享，取得良好成效。

2 標準化診療術語概念

標準化診療術語就是在臨床診療過程中所用到的基本語言進行統(tǒng)一命名，嚴格定義，選擇或確立最恰當?shù)男g語，以解決臨床所使用的術語異名繁多、或一詞多義，同名異義，或異名同義等不規(guī)范、不統(tǒng)一的現(xiàn)象。

3 標準化電子病歷概念

標準化電子病歷是指術語標準化之上更高層次的信息模型的標準化，是在特定語用環(huán)境下的信息模型標準。

4 結構化電子病歷概念

結構化電子病歷是指從醫(yī)學信息學角度，將以自然語言方式錄入的醫(yī)療文書按照醫(yī)學術語要求進行結構化分析，并將這些語義結構最終以關系型（面向對象）結構的方式保存到數(shù)據(jù)庫中。

5 胸外科結構化電子病歷的產(chǎn)生

廈門大學附屬第一醫(yī)院胸外科在《電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準》基礎上開展了具有特色結構化、標準化電子病歷模板。首先在病歷術語使用上，完全依照《胸外科疾病標準化診療術語》并根據(jù)臨床和科研需要進行擴充。采用互聯(lián)互通、自動采集的形式寫在病歷上，能減輕醫(yī)生的工作負擔，縮短患者時間。在教學科研以及智能決策需求上，用自然語言寫病歷，"結構化"為日后查詢和管理以及大數(shù)據(jù)的應用提供了基礎。

根據(jù)《胸外科標準化診療術語》，胸外科結構化的病歷模版有：入院記錄、首次病程記錄、手術相關記錄、出院記錄和病案首頁。并在系統(tǒng)設計相應的核心表單。詳見圖1。

6 胸外科結構化病歷運用情況

6.1 入院記錄

6.1.1 在入院病歷書寫時，設計主訴點擊勾選癥狀（支持拼音快速搜索）。

6.1.2 在現(xiàn)病史一欄維護相應的專病模板：胸部外傷、食管癌、手汗癥、胸腺瘤伴重癥肌無力、肺癌—新輔助化療后、肺癌、食管癌—化療、肺占位性病變、縱膈腫瘤、自發(fā)性氣胸，點擊專病模板對于伴隨癥狀進行點選。

6.1.3 在家族史中，如選擇有家族史，可擴展記錄家屬的關系、腫瘤的名稱等信息。

6.1.4 設計胸外科?？茩z查表單，主要有視診、觸診、叩診、聽診四大項目，默認正常查體結果，可通過點擊相應欄目，打開下拉菜單進行陽性體征選擇。

6.1.5 診斷智能推薦 填寫初步診斷時，根據(jù)所輸入的主訴、現(xiàn)病史、既往史，通過內(nèi)置知識庫，推薦可能的診斷選項。

6.1.6 選取診斷后，系統(tǒng)自動推送相應臨床路徑的提示，通過點擊快速進入臨床路徑進行醫(yī)囑的選擇。

6.1.7 綜合診療計劃單 根據(jù)入院記錄所選擇的初步診斷，自動推薦診療方案，并自動關聯(lián)該診療方案的預期目標?？赏ㄟ^拓展知識庫增加診療方案。

6.2 首次病程記錄 根據(jù)之前確定的初步診斷及診療計劃，于新建首次病程記錄時，自動生成相應鑒別診斷及術前檢查項目。若初步診斷變更，則首次病程記錄相應的鑒別診斷、診療計劃、術前檢查項目自動變更。

6.3 每日病程記錄 新建日常病程記錄時，自動獲取昨日8時到今日8時24 h內(nèi)新出數(shù)據(jù)，包括：未完成的檢查項目、有異常結果的檢驗報告、新出的檢查報告、新的會診意見。在患者反饋欄中可點擊患者不適反應進行記錄，并激活“診療方案變更欄”，和相應的臨床路徑提示。

圖 1 胸外科核心表單Fig 1 The core forms of the thoracic surgecal department

6.4 術前討論

6.4.1 術前功能評估 在術前功能評估區(qū)塊，通過右鍵點擊相應評估項目，進行相應功能分級的選擇，其中評估的項目有：全身狀況、肺功能、動脈血氣分析、心功能、肝功能、腎功能和凝血功能評估。

6.4.2 術前病情評估 在術前病情評估中，設計了肺癌、肺占位性病變、食管癌、縱膈腫瘤、自發(fā)性氣胸、手汗癥專病模板，點擊選擇不同內(nèi)容的評估。例如肺癌病情評估項目主要有：腫瘤大小、計算機斷層掃描（computed tomography, CT）值、外侵范圍、同側肺轉移灶、阻塞性肺炎、轉移淋巴、遠處轉移淋巴、臨床分期等。通過右鍵點擊相應評估欄目，在彈窗內(nèi)點選評估的結果。

6.4.3 在手術指征區(qū)塊，通過選擇模板并進行針對性評估，例如肺手術指征評估有手術適應癥和手術絕對禁忌癥、手術相對禁忌癥。手術絕對禁忌癥內(nèi)容分別為：遠處轉移、對側肺門、縱膈淋巴結轉移、胸腔內(nèi)器官廣泛受侵、嚴重心肺、肝腎功不全、合并出血性疾?。皇中g相對禁忌癥中有隆突增寬固定、喉返神經(jīng)麻痹、膈神經(jīng)麻痹、肺功能損害、伴有其他器官功能損害。根據(jù)點選內(nèi)容依次排除手術禁忌癥，確保每臺手術的合理性。

6.4.4 術前小結 完成術前討論記錄后，新建術前小結可自動獲取相關記錄。

6.5 手術摘要 設計術后結構化記錄表單，根據(jù)專病模板選擇相應的數(shù)據(jù)節(jié)點，主要記錄節(jié)點有：手術方式、術中所見、手術并發(fā)癥、手術總時長、留置管道、術中失血量、輸血、有無植入物、快速冰凍等，這些數(shù)據(jù)節(jié)點均可擴展，例如手術方式選擇胸部手術方式，二次擴展為肺部小結節(jié)定位技術、電視胸腔鏡手術、開胸手術、機器人胸外科手術（預留）、中轉開胸手術。其中電視胸腔鏡手術又擴展為：單孔、兩孔、三孔、四孔胸腔鏡手術；根據(jù)專病模板，選擇術中所見重要信息，例如肺癌根治術中結構化節(jié)點有：胸腔內(nèi)粘連、胸腔積液、胸腔內(nèi)其他占位、腫瘤定位（內(nèi)置節(jié)點：左上葉、左下葉、右上葉、右中葉、右下葉）、腫瘤最大徑、腫瘤表面胸膜凹陷、腫瘤外侵（內(nèi)置節(jié)點累及范圍：相鄰肺葉、葉支氣管、主支氣管、胸壁等）、手術切除范圍、淋巴結清掃情況（左側：5、6、7、9、10L、11；右側：2R、4R、7、9、10R、11）、預計轉移性淋巴結、手術并發(fā)癥（例有：呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—持續(xù)性漏氣、氣胸、手術后胸腔積液等）、手術總時長、術中失血量、術后診斷、術后處理措施（自動獲?。┑?。

6.6 術后病程記錄 新建日常病程記錄時，自動記錄術后天數(shù)（用于標記術后事件的時間點），除上述增加每日病程記錄基本點外，增加傷口情況、引流情況、手術并發(fā)癥、治療措施、診療方案等數(shù)據(jù)采集點。例如記錄引流情況，記錄引流情況，可手動增加多條引流管記錄，包含引流管位置、通暢程度、顏色、性狀、引流量、有無漏氣、夾閉情況等。

6.7 出院小結

6.7.1 在出院小結"病理診斷"區(qū)塊，設計標本位置、分化程度、上皮來源、病理分期、有無基因測序數(shù)據(jù)節(jié)點，其中"病理分期"節(jié)點選擇所有符合病理報告的分期記錄，T/N分期細則分解為獨立節(jié)點，系統(tǒng)自動識別最高分期，并根據(jù)最新版指南自動計算病理分期。

6.7.2 在出院小結"主要治療經(jīng)過"區(qū)塊，自動獲取手術時間、手術方式、術后治療措施。若患者未手術，可選擇“非手術病人”，記錄未手術的原因。

6.7.3 在出院小結"出院醫(yī)囑”區(qū)塊，可選擇出院醫(yī)囑。為下一步患者隨訪管理做準備。

6.8 出院病程記錄 新建出院病程記錄可自動獲取的項目包括：手術到出院的天數(shù)、病理診斷、病理分期、基因檢測結果、手術并發(fā)癥、出院診斷、出院醫(yī)囑。

7 胸外科結構化、標準化電子病歷的特點

胸外科電子病歷在設計和實際運用上面，具有自身的特色：①根據(jù)《胸外科疾病標準化診療術語標準》，結合胸外科實際診療和科研統(tǒng)計的要求，構建胸外科電子病歷標準化診療術語標準庫，存儲在CDR上面供調(diào)用。②通過接口實現(xiàn)外部系統(tǒng)病歷生成和數(shù)據(jù)利用。在電子病歷中可自動獲取院內(nèi)或其他關聯(lián)結構的檢驗檢查結果、醫(yī)囑、院前用藥、會診記錄等信息。③實現(xiàn)模板關聯(lián)病種、性別，可根據(jù)門診診斷或患者的性別推薦相關模板。④嵌套式結構化節(jié)點。胸外科電子病歷的每一個節(jié)點都包含了?？谱值洌?jié)點嵌套節(jié)點，字典嵌套字典。例如，既往史屬于大節(jié)點，里面嵌套多個數(shù)據(jù)元小節(jié)點。個人使中的"吸煙史"在字典選項上提供了"無吸煙史"和"有吸煙史"，醫(yī)生選擇"有吸煙史"，自動生成有吸煙史的詳細描述："吸煙時長"、"吸煙量（支/每年）”、"戒煙標志"等。這樣有效減少了醫(yī)生手工書寫的內(nèi)容，提高效率，減少差錯。同時，在一定程度上也規(guī)范了醫(yī)生書寫病歷的標準，畢竟每位醫(yī)生都有自己的書寫病歷風格，在這里我們采用了定義好的嵌套字典，有效規(guī)避了風格的不統(tǒng)一。⑤多信息節(jié)點共享調(diào)用。通過結構化的電子病歷，將病史、查體、化驗檢查結果、治療方法和預后聯(lián)系在一起，并分析出最科學的臨床路徑。多個模板使用同一個節(jié)點，避免信息重復錄入，例如入院記錄中主訴、現(xiàn)病史、既往史等信息與首次病程中使用相同的節(jié)點，入院記錄完善后自動生成首程數(shù)據(jù)。⑥字典關聯(lián)片段功能，減少手工錄入。電子病歷不應該為結構化而結構化，需要醫(yī)生逐條錄入，很不方便。多層次結構化的電子病歷更方便醫(yī)生的錄入，例如，描述體檢發(fā)現(xiàn)的情況，主訴為：體檢發(fā)現(xiàn)左肺多發(fā)腫物。通過下拉菜單，先選擇出"體檢發(fā)現(xiàn)"；在子菜單中選擇方向"左/左上/左下/右/右上/右中/右下/前/前上/中/后/后上/后下"；再相繼選擇器官"肺/縱隔/食管/胸壁/肋骨"，最后選擇類型"結節(jié)/包塊/腫物/腫瘤"。通過數(shù)據(jù)量化標準的模式，把文字錄入式的描述降到了最少。這樣，操作雖然簡單，但得出的病歷卻很詳盡。⑦多信息節(jié)點片段。按病種制作相關片段，醫(yī)生按F10彈出相關片段，根據(jù)患者的診斷不同，可選擇不同內(nèi)容的片段進行使用，每個片段中的內(nèi)容都可以進行結構化。⑧診斷與手術實現(xiàn)結構化、標準化錄入。非結構化的病歷，診斷錄入時只錄入診斷名稱，而診斷支持結構化錄入后，支持錄入方位、部位及診斷說明，例如患者的診斷為肺惡性腫瘤，非結構化時醫(yī)生可能只寫"肺惡性腫瘤"，診斷結構化、標準化以后，醫(yī)生可將診斷描述為"右上肺惡性腫瘤（腺癌）"；手術結構化也是一樣的作用，原本為"胸腔鏡下肺癌根治術"，支持結構化錄入以后，醫(yī)生可以對手術名稱進行補充說明為"胸腔鏡下肺癌根治術（右上肺）"，使手術名稱更加詳細。

8 討論

8.1 系統(tǒng)應用評價 胸外科結構化、標準化電子病歷探索出一種病歷記錄要素與數(shù)據(jù)庫聯(lián)動?？齐娮硬v新模式，有利于：①提高臨床工作效率，減輕勞動負荷。經(jīng)過對先后應用結構化、標準化電子病歷和Word文檔病歷的醫(yī)師書寫病歷時間比較后，一份完整的大病歷的書寫時間由原來的30 min縮短到10 min左右。②利用標準化、結構化的高質(zhì)量數(shù)據(jù)實施醫(yī)療過程的科學管理和智能化控制，提高臨床醫(yī)療質(zhì)量，使胸外科的信息化向智慧醫(yī)療發(fā)展。③在研究中發(fā)現(xiàn)采用結構化、標準化后，醫(yī)生的快速錄入文字錯誤率、病歷漏項率也明顯降低，準確收集臨床資料，存儲在CDR，隨時可調(diào)用分析，為開展臨床科研中大量的病歷資料進行科學的收集和深入的挖掘提供有效資源，為大數(shù)據(jù)平臺建設奠定基礎。

8.2 未來展望 廈門大學附屬第一醫(yī)院胸外科結構化、標準化?？齐娮硬v的應用，為信息共享和?？齐娮硬v發(fā)展提供了參考，但也對未來如何復制推廣，使患者的病歷記錄能夠跨區(qū)域交流，為遠程會診提供更細更完整的資料，使患者的胸外科疾病診治也能實現(xiàn)"全球通"，以及實現(xiàn)在大量高質(zhì)量信息數(shù)據(jù)基礎上的胸外科大數(shù)據(jù)平臺建設也提出新的思考和挑戰(zhàn)。