長期服用阿司匹林對老年人進行非復雜白內障微創(chuàng)手術圍手術期出血傾向的影響評估

馬子程，孟 忻，汪 軍

0 引言

阿司匹林是一種有效抑制血小板釋放、聚集的藥物，具有抗血栓的作用，已經被多個國家的心腦血管疾病防治指南列為心腦血管疾病防治的基礎藥物[1]。阿司匹林具有導致出血的潛在風險，其對于血液凝固狀態(tài)的影響程度，尤其是對一些眼部小型手術的影響缺少臨床觀察資料[2]。

筆者觀察2015年6月至2017年4月在我院眼科接受非復雜白內障微創(chuàng)手術的625例患者的出血相關并發(fā)癥的發(fā)生情況，結合文獻進行討論，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2015年6月至2017年4月在我院眼科接受白內障手術的患者，年齡≥65歲，性別不限，白內障核Ⅲ級及以下，眼部檢查無白內障手術禁忌證，無全身禁忌證，其中包括有長期服用阿司匹林藥物史及無抗血栓藥物服用史者。

1.2 方法 ①術前查體及病史采集：詳細記錄患者年齡、性別、白內障核分級、眼部其他表現(xiàn)及全身病史。②手術均采用表面麻醉下經清亮角膜切口行超聲乳化白內障摘除聯(lián)合人工晶體植入術。所有患者手術均由同一位有經驗的大夫完成。術中記錄出血相關并發(fā)癥，包括結膜下出血、前房積血、玻璃體積血、脈絡膜暴發(fā)性出血。③術后1 d進行裂隙燈檢查，記錄有無新發(fā)術后結膜下出血、前房積血、玻璃體積血等出血相關并發(fā)癥。④術后1周進行裂隙燈檢查，記錄有無新發(fā)術后結膜下出血、前房積血、玻璃體積血等出血相關并發(fā)癥。

2 結果

2.1 一般資料 共納入65歲及以上患者625例，625只眼，男277例，女348例。將625例患者分為2組，A組患者有阿司匹林藥物服用史，共224例，男103例，女121例；B組患者無抗血栓藥物服用史，共401例，男174例，女227例。術前最佳矯正視力0.1～0.5，眼壓均在正常范圍內(10～21 mmHg)。

2.2 阿司匹林藥物使用情況 患者由于心血管疾病而服用阿司匹林，心血管相關疾病包括房顫、冠心病、心臟換瓣術后、冠脈支架植入術后等。所有患者服用抗凝藥物時間至少1年及以上。

2.3 術中出血相關并發(fā)癥 全部625例患者手術過程順利，出現(xiàn)術中結膜下出血者26例，A組10例，B組16例，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組均未出現(xiàn)前房積血、玻璃體積血、脈絡膜暴發(fā)性出血等嚴重出血并發(fā)癥。見表1。

表1 兩組手術中出血事件對比(例，%)

2.4 術后1 d檢查結果 共出現(xiàn)4例結膜下出血，A組1例，B組3例，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后1 d新發(fā)出血事件對比(例，%)

2.5 術后1周檢查結果 未出現(xiàn)新發(fā)的出血相關并發(fā)癥。

3 討論

阿司匹林是一種環(huán)氧化酶-1 (COX-1)抑制劑，抑制血栓素2 (TXA2)的合成[3]。TXA2是血小板激活的一個重要通路，TXA2合成的受抑，阻止了血小板的聚集和釋放反應。但阿司匹林在減少血栓形成的同時，也增加了出血風險[4]。Hirata等[5]關于服用低劑量阿司匹林人群的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，消化道出血發(fā)生率為3.9%，經皮冠狀動脈介入治療術后30 d消化道出血發(fā)生率為4.3%[6]。此外，長期服用阿司匹林藥物對手術中出血的影響也是一個研究熱點。已有研究表明，一些口服阿司匹林的患者在進行普外科擇期手術時，臨床上常出現(xiàn)術中出血[7]。但同時，停用該類藥物又可能增加惡性心腦血管事件的發(fā)生率，并且部分患者術后恢復用藥時存在阿司匹林抵抗現(xiàn)象[8]。尤其口服阿司匹林患者對于不同手術出血的耐受的臨床證據(jù)，可以有效地指導臨床工作。

白內障作為眼科最常見的致盲眼病，其患病人數(shù)已從1990年的201.8萬人增加到2015年的388萬，增加了89.42%[9]。眼部清亮角膜切口下行白內障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術是眼科最常見的手術之一[10]。有研究表明，在白內障患者中，有28.1%的患者長期服用阿司匹林[11]。由于缺乏相關證據(jù)，考慮到出血的風險，對于口服阿司匹林患者，臨床常采用低分子量肝素替代的橋接治療，但擅自停藥或減量會增加心腦血管惡性事件發(fā)生率[12]。對此，國外相關研究發(fā)現(xiàn)，眼科手術中有創(chuàng)性麻醉方式會增加出血風險，包括球后麻醉、Tenon囊下麻醉[13]。目前，對于非復雜性的白內障，手術麻醉方式可選用表面麻醉(即非針頭依賴性)。國外研究表明，這種麻醉方式降低了手術出血風險[14-16]。清亮角膜切口避開了結膜及鞏膜表面的血管，也減少了出血發(fā)生的風險。超聲乳化白內障手術對于Ⅲ級及以下核的非復雜白內障，比小切口白內障手術方式更高效、快速，對眼內部組織血管擾動更少且安全[17]。然而，目前國內對此的研究還缺乏有效的臨床證據(jù)支持。

我院以心臟疾病為優(yōu)勢，眼科醫(yī)生會接待很多因各種情況服用阿司匹林藥物的眼科患者，白內障手術中該類患者占比較大。因此，本研究選擇非復雜的老年白內障患者，進行表面麻醉下經清亮角膜切口行超聲乳化白內障摘除聯(lián)合人工晶體植入的手術方式，評估阿司匹林藥物對該手術出血的影響，及其對于手術安全性的影響。

本研究共納入患者625例，有阿司匹林服用史224例，無抗血栓藥物服用史401例，各組樣本量均較大。不論術中還是術后，出血相關并發(fā)癥均較少，與國外文獻結論一致。綜上所述，長期服用阿司匹林藥物患者，在接受非復雜白內障微創(chuàng)手術時，導致的出血相關并發(fā)癥較小，具有一定的安全性。

本研究存在一定局限性，如病例數(shù)量有限。其次，由于出血相關并發(fā)癥的發(fā)生率非常低，因此只對阿司匹林服藥時間做了要求，并未對用量進行進一步分組。