微伏級T波電交替及ST/HR指數(shù)對冠心病的診斷價(jià)值

郭冰麗，張樹龍，高森

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管檢查科，遼寧 大連 116011；2.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 心臟中心，遼寧 大連 116001；3.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 藥學(xué)部，遼寧 大連 116011）

診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病）（coronary heart disease,CHD）的金標(biāo)準(zhǔn)是冠狀動脈造影（coronary angiography,CAG），但CAG有創(chuàng)、價(jià)格較高且部分患者對造影劑過敏而不能廣泛開展。平板運(yùn)動試驗(yàn)（treadmill exercise test,TET）因其無創(chuàng)、費(fèi)用低且操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，目前仍是協(xié)診CHD的一線選擇。但研究發(fā)現(xiàn)TET診斷CHD的敏感性及特異性較低，易導(dǎo)致漏診和誤診[1]，因此國內(nèi)外學(xué)者又進(jìn)行了更深的研究探索，提出新的參考指標(biāo)如微伏級T波電交替（microvolt T-wave alternants,MTWA）及ST/HR各參數(shù)。本研究對TET陽性患者的臨床資料及TET新指標(biāo)進(jìn)行研究分析，探討其能否進(jìn)一步提高TET診斷CHD的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月-2017年11月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行TET檢查結(jié)果陽性的245例住院患者（男性170例，占69.39%；女性75例，占30.61%），平均（57.56±7.69）歲，7 d內(nèi)行CAG檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死、完全性左或右束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、心肌病、起搏心律、心房顫動或心房撲動、離子紊亂及洋地黃等其他影響ST段改變的因素。

1.2 方法

1.2.1 TET檢查 采用GE公司生產(chǎn)的CASE P2 SERIES型運(yùn)動平板儀，選擇Bruce方案進(jìn)行次極量運(yùn)動試驗(yàn)，血壓、血糖正常且運(yùn)動前3 d停用β阻滯劑、硝酸酯類及洋地黃類藥物。TET陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2010年AHA運(yùn)動試驗(yàn)指南[2]，即J點(diǎn)后80 ms處ST段呈水平或下斜型壓低≥0.1 mV，或在基線下移基礎(chǔ)上再下移0.1 mV，且持續(xù)時(shí)間≥2 min。

測量參數(shù)：運(yùn)動最大心率與預(yù)計(jì)最大心率比值（the ratio of the maximum heart rate to the expected maximum heart rate,rHR）=運(yùn)動最大心率/預(yù)計(jì)最大心率（220-年齡）×100%；心率儲備使用率（heart rate reserve,HRR）=（運(yùn)動最大心率-靜息心率）/（220-年齡-靜息心率）×100%；微伏T波交替（microvolt T-wave alternants,MTWA）：采集每隔32個(gè)連續(xù)T波振幅差值的平均值，應(yīng)用動態(tài)平均校正法校正；ST/HR指數(shù)：（運(yùn)動高峰ST段壓低值-基線ST段壓低值）/（運(yùn)動高峰心率-基線心率）；ST/HR斜率：記錄各導(dǎo)聯(lián)基線和運(yùn)動中每級運(yùn)動峰值時(shí)ST段壓低值及對應(yīng)心率，以心率為自變量，ST段壓低值為因變量，建立線性回歸曲線，曲線斜率中數(shù)值最大者即為該導(dǎo)聯(lián)ST/HR斜率；ST/HR滯后：分別將運(yùn)動中和恢復(fù)期每一分鐘末的ST段壓低值及對應(yīng)心率連成兩條曲線，并計(jì)算兩條曲線通過運(yùn)動中的最大心率與恢復(fù)期最小心率連接起來形成的網(wǎng)狀面積，再除以最大心率與最小心率之差。以上數(shù)值均采用GE公司提供的計(jì)算機(jī)軟件自動測量得到結(jié)果，取所有導(dǎo)聯(lián)中最大值。

1.2.2 CAG檢查 采用Judkin法進(jìn)行選擇性冠狀動脈造影，左、右冠狀動脈主干及主要分支狹窄≥50%即為病變血管，發(fā)現(xiàn)≥1處病變即診斷CHD。依據(jù)Gensini評分定量描述評價(jià)總體冠狀動脈狹窄嚴(yán)重程度[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，比較用t檢驗(yàn)，影響因素的分析采用一般多因素Logistic回歸模型，繪制ROC曲線，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料

根據(jù)CAG結(jié)果分為CHD組（冠狀動脈或其分支狹窄≥50%）和非CHD組（CAG檢查未見冠狀動脈狹窄或狹窄≤50%）。CHD組共153例。兩組間的男性、年齡增大、高血壓、糖尿病、吸煙及CHD家族史差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1、2。

2.2 兩組患者TET各參數(shù)分析

CHD組和非CHD組間的基礎(chǔ)收縮壓、峰值心率、rHR、HRR、MTWA及ST/HR指數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表 3。

2.3 臨床資料及TET各參數(shù)預(yù)測CHD的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析篩選出的性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、CHD家族史、基礎(chǔ)收縮壓、峰值心率、rHR、HRR、MTWA、ST/HR指數(shù)作為自變量，以CAG結(jié)果為因變量，進(jìn)行一般多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：男性（=6.935，P=0.000）、糖尿?。?0.367，P=0.032）、CHD家族史（=0.239，P=0.004）、HRR（=0.916，P=0.027）及 MTWA（=1.018，P=0.010）是CHD的危險(xiǎn)因素，見表4。

表1 兩組一般臨床資料比較 例

表2 兩組間年齡與EF比較 （±s）

表2 兩組間年齡與EF比較 （±s）

組別 年齡/歲 EF/%CHD組（n =153） 58.63±7.03 58.67±1.35非CHD組（n =92） 55.76±8.42 58.82±1.41 t值 2.873 0.784 P值 0.004 0.434

2.4 TET各參數(shù)預(yù)測CHD的ROC曲線下面積

采用ROC曲線下面積分析發(fā)現(xiàn)MTWA（AUC：0.578，P=0.038）和ST/HR指數(shù)（AUC：0.669，P=0.034）是較好的預(yù)測指標(biāo)。見附圖。

表4 臨床資料及TET各參數(shù)預(yù)測CHD的一般多因素Logistic回歸分析

續(xù)表4

附圖 MTWA和ST/HR指數(shù)預(yù)測CHD的ROC曲線下面積分析

3 討論

TET目前仍是協(xié)診CHD的常用輔助檢查，但其僅通過ST段改變間接預(yù)測CHD[4-5]，且影響因素較多。本試驗(yàn)中TET陽性患者245例，而經(jīng)CAG檢查確診為CHD的患者僅153例（62.45%），本研究結(jié)合患者的臨床資料及TET其他指標(biāo)，觀察其能否為臨床診斷CHD提供幫助。

女性受激素水平影響，易出現(xiàn)植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，引起微小血管痙攣，導(dǎo)致ST段異常改變，TET檢查的特異性和敏感性均低于男性[6]。本研究結(jié)果顯示，TET陽性患者中男性確診為CHD的比率高達(dá)75.88%，準(zhǔn)確性是女性的7倍（=6.935）。隨著年齡的增加，CHD的發(fā)病率隨之增加，且老年CHD患者對運(yùn)動負(fù)荷的耐受力下降，因此TET對CHD的診斷率升高[7]。高血壓、糖尿病患者血液黏稠，流動緩慢，吸煙則損傷冠狀動脈內(nèi)膜并誘發(fā)冠脈痙攣，易致血栓形成[8]。CHD家族史尤其是早發(fā)CHD家族史（一級親屬CHD發(fā)病年齡：男性＜55歲，女性＜65歲）可增加CHD發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究CHD組年齡大于非CHD組，經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)糖尿病及CHD家族史是CHD的危險(xiǎn)因素，支持以上觀點(diǎn)。

心臟變時(shí)性是指心率在人體運(yùn)動時(shí)會隨著機(jī)體代謝需求增加而適當(dāng)加快，在運(yùn)動結(jié)束后心率迅速恢復(fù)，而CHD患者心室壁長期處于缺血狀態(tài)，收縮舒張功能下降，使壓力感受性反射調(diào)定點(diǎn)向上移動，進(jìn)而影響自主神經(jīng)功能，機(jī)體運(yùn)動后心血管反射系統(tǒng)無法對心率進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整而導(dǎo)致心臟變時(shí)性功能不良。變時(shí)性功能與心肌缺血之間存在相關(guān)性，可作為CHD病情判斷的預(yù)測因素[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，CHD組的峰值心率、rHR、HRR均低于非CHD組（P＜0.05），表明CHD患者的心臟變時(shí)性功能下降，與既往研究相符。

T波電交替（T-wave alternans,TWA）是指在竇性心律規(guī)整時(shí)，體表心電圖T波振幅、極性及形態(tài)出現(xiàn)的交替變化。TWA的電生理基礎(chǔ)是跨室壁復(fù)極離散，反映心室復(fù)極的不穩(wěn)定性，與惡性心律失常的發(fā)生密切相關(guān)[11]。但顯性TWA發(fā)生頻率低，故臨床采用特殊心電信號處理技術(shù)記錄到MTWA。MTWA檢測方法有頻域法和時(shí)域法，時(shí)域法因其結(jié)果客觀、不受心率限制且不需額外設(shè)備和特殊手段而得到臨床醫(yī)生的青睞[12]。STEFANO等[13]對疑診CHD的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)CAG陽性組（58.7±24.0）μV較CAG陰性組（34.2±15.0）μV和PCI術(shù)后CAG陰性組（43.2±24.0）μV MTWA值均增高，MTWA≥60 μV對CHD有較高的預(yù)測價(jià)值，為CHD的診斷提供了新的指標(biāo)。本研究中CHD組MTWA＜非CHD組，且經(jīng)多因素Logistic回歸分析論證其對CHD的預(yù)測價(jià)值。采用ROC曲線下面積分析發(fā)現(xiàn)MTWA是較好的CHD預(yù)測指標(biāo)。

ST/HR斜率的理論基礎(chǔ)是運(yùn)動時(shí)反映心肌缺血的ST段壓低值與心率變化成線性相關(guān)[14]，在TET中心率輕度增加所導(dǎo)致的ST段壓低（ST/HR斜率大）比心率較快時(shí)發(fā)生同等程度的ST段壓低（ST/HR斜率?。?，更能反映心肌缺血的嚴(yán)重程度。ST/HR指數(shù)反映了最小心率與最大心率之間ST段壓低的中間值，理論基礎(chǔ)不如ST/HR斜率充分，但它簡化運(yùn)算，可對高危人群進(jìn)行篩選。對中度冠狀動脈狹窄、運(yùn)動耐力較差、癥狀限制或服用藥物的患者，運(yùn)動所誘發(fā)的缺血程度較輕，此時(shí)傳統(tǒng)的ST段壓低標(biāo)準(zhǔn)敏感性較差，而ST/HR斜率和ST/HR指數(shù)能夠提高TET診斷CHD的準(zhǔn)確性[15-16]。但ST/HR斜率與ST/HR指數(shù)只針對運(yùn)動中的ST段改變，而ST/HR滯后在校正心率影響后，對運(yùn)動中和恢復(fù)期ST段壓低與心率比值進(jìn)行了更全面的分析。OKIN等[17]通過與CAG對照，ST/HR滯后診斷CHD較標(biāo)準(zhǔn)的ST段壓低的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均增高。本研究發(fā)現(xiàn)CHD組ST/HR指數(shù)高于非CHD組，ROC曲線下面積分析亦顯示其是TET預(yù)測CHD的較好指標(biāo)。同時(shí)觀察到CHD組ST/HR斜率與ST/HR滯后均高于非CHD組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，對TET陽性患者，應(yīng)該結(jié)合患者的臨床資料及TET其他參數(shù)如MTWA、ST/HR各參數(shù)來提高TET診斷CHD的準(zhǔn)確性。