Masquelet技術(shù)與一期骨移植治療感染性骨缺損的炎癥控制效果比較

王智黔，張一，王遠(yuǎn)政，佘榮峰

（貴州省人民醫(yī)院 骨科，貴州 貴陽 550002）

因感染導(dǎo)致的長骨干骨缺損修復(fù)困難，受手術(shù)次數(shù)多、局部軟組織覆蓋差等因素影響，患者中遠(yuǎn)期預(yù)后多較差，最終可能接受截肢治療[1]。炎癥控制與骨重建是疾病治療的兩大目標(biāo)[2]，兩者相互影響：為避免炎癥反復(fù)發(fā)生，需要徹底清創(chuàng)；過于徹底的清創(chuàng)則會增加骨重建難度。目前研究[3-4]提示，Masquelet技術(shù)治療此類骨缺損有較可靠療效，該術(shù)式通過假膜誘導(dǎo)骨新生，手術(shù)分兩期進(jìn)行：第一階段通過在骨缺損處填塞骨水泥將局部填充起來，同時將骨折斷端充分包裹以誘導(dǎo)假膜形成；6～8周后開展第二期手術(shù)，打開軟組織包殼，能見到緊貼骨水泥表面的軟組織形成一層約2 mm的白色假膜，小心保護(hù)形成的假膜，將自體松質(zhì)骨置入包殼內(nèi)，充分包裹骨折斷端，能促進(jìn)骨重建。但該術(shù)式是分期手術(shù)，目前針對性對比其與一期骨移植治療方案療效的報道尚少。本研究采用非同期對照方案，回顧性分析Masquelet技術(shù)與一期骨移植技術(shù)的優(yōu)劣，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2016年8月該院接受Masquelet技術(shù)治療的31例下肢長骨創(chuàng)傷后骨髓炎骨缺損患者作為觀察組，以2012年1月-2014年7月該院接受一期自體松質(zhì)骨移植治療的33例同類患者作為對照組，開展回顧性非同期對照研究。觀察組：男性22例，女性9例；年齡19～68歲，平均（41.26±12.24）歲；脛骨缺損18例，股骨14例，腓骨1例；18例合并骨不連；術(shù)中清理硬化骨、骨段或死骨后，骨缺損長度4.4～18.4 cm，平均（8.17±2.68）cm；22例細(xì)菌培養(yǎng)陽性，主要為金黃色葡萄球菌；單一感染18例，多重感染4例；合并神經(jīng)損傷5例、血管損傷6例。對照組：男性24例，女性9例；年齡21～65歲，平均（40.15±11.53）歲；脛骨缺損18例，股骨13例，腓骨2例，19例合并骨不連；骨缺損長度4.4～18.7 cm，平均（8.81±1.58）cm；25例細(xì)菌培養(yǎng)陽性，主要為金黃色葡萄球菌；單一感染22例，多重感染3例；合并神經(jīng)損傷7例、血管損傷7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①下肢長骨創(chuàng)傷后骨髓炎骨缺損、具備保肢指征，可行皮瓣修復(fù)創(chuàng)面；②接受Masquelet技術(shù)或一期骨移植治療；③病歷及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①采用其它方案治療；②異體骨移植；③隨訪時間不足12個月；④12個月內(nèi)接受其他針對骨缺損的治療；⑤認(rèn)知功能損傷，無法自行理解并填寫問卷。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方案

1.2.1 觀察組 采用Masquelet技術(shù)治療，手術(shù)分二期進(jìn)行。一期手術(shù)：患者接受蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬脊膜外阻滯麻醉，取仰臥位，打開原手術(shù)切口，逐層分離至骨折及鋼板處，尋找病灶并拆除內(nèi)固定鋼板。徹底清創(chuàng)（包括鋼板周圍、骨折端肉芽、死骨及瘢痕等），打通髓腔并使用電鉆擴(kuò)髓，骨折端打磨至點(diǎn)狀出血，使用脈沖沖洗器沖洗傷口，再次消毒。調(diào)配骨水泥，40 g骨水泥中加入2 g萬古霉素（11例）或5～10 g萬古霉素+2 g阿米卡星（20例），調(diào)配完畢后以骨水泥填充髓腔，包裹骨折斷端1～2 cm，對骨水泥塑形并以冰生理鹽水緩慢沖洗。骨水泥充分發(fā)熱后放置引流管，單層縫合傷口。6～8周后開展二期手術(shù)：患者接受蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬脊膜外阻滯麻醉，取俯臥位。沿髂骨后緣做弧形切口，逐層暴露髂骨，鑿開內(nèi)外兩層髂骨板，根據(jù)患者骨缺損長度，取適量中間松質(zhì)骨，同法取對側(cè)等量松質(zhì)骨，隨后以骨蠟封閉骨床，縫合切口?；颊哒{(diào)整為仰臥位、上止血帶，消毒鋪巾后沿原入路逐層打開，至骨水泥表面覆蓋的軟組織，保護(hù)骨水泥表面灰白的纖維膜組織，取出骨水泥，檢查骨床、清理髓腔。骨斷段去皮質(zhì)化，以碘伏水及生理鹽水清洗。將之前取出的松質(zhì)骨剪碎呈3 mm×3 mm小塊，植入到骨折斷端纖維包囊內(nèi)，充分覆蓋包裹骨斷段1～2 cm。留置引流管，逐層關(guān)閉切口。對骨皮質(zhì)丟失＞1/3，術(shù)中以鋼板固定，股骨采用內(nèi)固定，脛骨采用外置鎖定鋼板。對骨不連患者，上下段分別采用3枚螺釘固定，骨不穩(wěn)但皮質(zhì)連續(xù)者采用2枚螺釘。見圖1。

圖1 Masquelet技術(shù)主要步驟

1.2.2 對照組 采用一期植骨術(shù)治療：參考觀察組第一期手術(shù)方法，對骨折及鋼板固定處進(jìn)行徹底清創(chuàng)。清創(chuàng)并沖洗完畢后，檢查傷口有無出血點(diǎn)，估計植骨量，以無菌輔料暫時包扎。隨后調(diào)整患者為俯臥位，參考觀察組方案取髂骨骨板內(nèi)松質(zhì)骨，完成后再調(diào)整患者為仰臥位，對患肢再次消毒。骨折端去皮質(zhì)化后，將松質(zhì)骨置入髓腔，留置負(fù)壓引流管，單層縫合切口，參考觀察組方案進(jìn)行固定。

1.2.3 術(shù)后處理 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及X射線片。術(shù)中清創(chuàng)物行藥敏配藥，并選用合理抗生素持續(xù)應(yīng)用2～3周。術(shù)后3周內(nèi)禁負(fù)重，鼓勵患者不負(fù)重鍛煉，對采用鎖定干板作為外固定支架的患者，早期負(fù)重＜10～20 kg。復(fù)查發(fā)現(xiàn)骨痂形成后，逐漸增加至完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)

①炎癥控制率、手術(shù)切口延遲愈合標(biāo)準(zhǔn)[5]：清創(chuàng)或植骨術(shù)后手術(shù)切口14 d內(nèi)未能愈合或有分泌物，則判斷為延遲愈合；②炎癥未能控制：傷口滲出、形成竇道則視為炎癥未能控制；③血清炎癥因子水平：分別于術(shù)前、植骨后2周、1個月及3個月采集患者外周血，測定患者C反應(yīng)蛋白（C reactive protein,CRP）、降鈣素原（procalcitonin,PCT）水平，檢測方法均采用酶聯(lián)免疫吸附實驗，試劑盒均購自武漢博士德生物工程有限公司；④骨重建長度及重建效果：所有患者在植骨術(shù)后持續(xù)隨訪復(fù)查骨重建效果，參考PALEY等[6]方法測評骨重建效果及患肢鄰近關(guān)節(jié)功能；⑤骨重建愈合效果：優(yōu)：骨重建成功、無感染，畸形＜7°、肢體不等長＜2.5 cm；良：骨重建成功，且無感染、畸形＜7°、肢體不等長＜2.5 cm中滿足2條；可：骨重建成功，且其它標(biāo)準(zhǔn)中滿足1條；差：骨不連、再骨折或達(dá)不到其它標(biāo)準(zhǔn)中的任何1條；⑥關(guān)節(jié)功能主要測評5項：跛行、關(guān)節(jié)畸形、軟組織營養(yǎng)不良、疼痛及活動受限；優(yōu)：患者可以活動，且不具備其他4項；良：患者可以活動，且具備其他4項中1～2項；可：患者可以活動，具備其它4項中3、4項；差：患者不能活動。針對骨不連患者，同時統(tǒng)計骨重建長度；⑦并發(fā)癥情況：統(tǒng)計12個月內(nèi)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料以頻數(shù)表示，比較行秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)后炎癥控制率比較

觀察組有3例（9.68%）患者一期術(shù)后傷口延遲愈合，呈炎癥復(fù)發(fā)狀態(tài)，予再次清創(chuàng)術(shù)；二期手術(shù)后切口均有效愈合，且無炎癥復(fù)發(fā)。對照組有5例（15.15%）患者切口延遲愈合，呈炎癥復(fù)發(fā)狀態(tài)，均再次行清創(chuàng)手術(shù)治療有效。兩組手術(shù)后炎癥控制率比較，采用Fisher確切概率法，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.709）。

2.2 兩組愈合過程觀察

兩組骨折預(yù)后過程，可見兩組術(shù)前X射線片均可見骨缺損。觀察組一期清創(chuàng)后骨水泥有效填充髓腔；二期術(shù)后骨缺損得到有效修復(fù)。對照組一期修復(fù)，該患者骨缺損能夠得到有效愈合。見圖2、3。

2.3 兩組外周血CRP及PCT水平比較

兩組術(shù)前、術(shù)后2周、1個月及3個月外周血CRP及PCT水平比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)的CRP及PCT水平有差異（F=771.658和822.681，均P=0.000）；②兩組間的外周血CRP及PCT水平有差異（F=285.542和208.523，均P=0.000），觀察組較對照組CRP及PCT水平低，相對炎癥反應(yīng)控制效果較好；③兩組CRP及PCT水平變化趨勢有差異（F=258.147和287.147，均P=0.000）。見表1。

圖2 觀察組骨缺損預(yù)后過程

圖3 對照組骨缺損預(yù)后過程

2.4 兩組骨重建成功率及骨不連患者骨重建長度比較

觀察組1例患者術(shù)后6月時發(fā)生骨吸收、骨不愈合，其余患者骨重建均成功，骨重建成功率96.77%。其中18例骨不連患者均重建成功，其骨重建長度1.9～9.1 cm，平均（4.55±1.62）cm。對照組10例患者出現(xiàn)骨吸收、骨不愈合，6例股骨、4例脛骨，骨重建成功率69.70%。其中13例骨不連患者重建成功，其骨重建長度0.6～3.8 cm，平均（2.66±0.58）cm。兩組骨重建成功率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.234，P=0.004）；觀察組骨重建成功率高于對照組。觀察組18例重建成功的骨不連患者，其骨重建長度長于對照組13例同類患者；兩組骨不連患者骨重建長度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.009，P=0.000）。

表1 兩組CRP及PCT水平比較 （±s）

表1 兩組CRP及PCT水平比較 （±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月PCT/（μg/L）觀察組（n =31） 7.85±2.13 0.85±0.08 0.12±0.08 0.11±0.02對照組（n =33） 8.05±1.18 1.45±0.16 1.14±0.52 0.45±0.17 CRP/（mg/L）觀察組（n =31） 75.85±21.11 35.81±10.28 19.38±10.68 9.81±4.18對照組（n =33） 76.18±18.53 32.58±12.17 30.33±12.68 17.58±8.11

2.5 兩組骨重建效果比較

隨訪12個月，兩組骨重建效果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組骨缺損愈合分級優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組骨重建效果比較 例（%）

2.6 兩組患肢鄰近關(guān)節(jié)功能比較

隨訪12個月，兩組患肢鄰近關(guān)節(jié)功能比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患肢鄰近關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對照組。見表3。

2.7 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 4。

表3 兩組患肢鄰近關(guān)節(jié)功能比較 例（%）

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

感染性骨髓炎治療較困難，由于細(xì)菌受到生物膜品章的保護(hù)，機(jī)體免疫力與抗生素均難以有效清除感染細(xì)菌，故患者術(shù)后容易復(fù)發(fā)，需接受多次手術(shù)[7]。本研究對照組術(shù)后早期即出現(xiàn)5例炎癥未得到有效控制患者，隨訪進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)10例患者骨重建失敗，提示自體骨移植技術(shù)療效有限，需改善。多項研究[8-9]證實，Masquelet技術(shù)對感染性骨缺損療效可靠，本研究則直接對比分析其相對于一期植骨方案的優(yōu)勢。

觀察組術(shù)后炎癥控制率高于對照組，提示2種方案近期炎癥控制效果均較可靠。孫勁等[10]報道的對照組手術(shù)方案與本研究對照組相似，其術(shù)后僅9.67%感染未控制。馬鑫等[11]報道，18例患者治療方案與本研究觀察組相同，所有患者感染均有效控制，上述報道結(jié)果均與本研究相近，主要與術(shù)后全身性應(yīng)用敏感抗生素有關(guān)。兩組均可見部分患者抗生素應(yīng)用結(jié)束后，延遲愈合的部分切口復(fù)發(fā)炎癥，則提示抗生素療程可能仍較短，或部分患者致病菌及敏感性可能未能有效檢出。CRP和PCT在炎癥活動下均可提升，且均可能與感染性骨缺損患者預(yù)后有關(guān)[12-13]。本研究兩組術(shù)前上述指標(biāo)均處于高表達(dá)狀態(tài)，提示其炎癥活動強(qiáng)烈；而觀察組術(shù)后1個月、3個月時上述指標(biāo)低于對照組，則提示觀察組炎癥控制效果更好，這種作用可能與抗生素的殺菌作用相獨(dú)立，而觀察組骨愈合效果更好，也提示上述指標(biāo)可能對反映患者中遠(yuǎn)期預(yù)后有一定價值。

李林等[14]報道，提示Masquelet技術(shù)適宜于脛骨大段骨缺損。新鮮自體骨含有豐富的成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞，對新生骨的形成有一定刺激作用[15]，因此兩組均取自體骨進(jìn)行重建。但骨移植術(shù)后一段時間內(nèi)，移植骨缺血，可能導(dǎo)致骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞死亡，死亡的成骨細(xì)胞不具備成骨能力，且會刺激破骨細(xì)胞，加速骨吸收。同時植骨區(qū)如果合并感染、瘢痕組織等，也會影響移植骨的在血管化，進(jìn)一步降低骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞的存活率[16]。上述因素是導(dǎo)致對照組骨吸收高、骨不愈合率高的原因，而Masquelet技術(shù)能夠利用一期清創(chuàng)術(shù)有效糾正植骨區(qū)合并癥[17]，為二期非血管化骨移植成功奠定基礎(chǔ)，故其骨愈合率更高，且骨重建長度更長。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12個月時觀察組重建效果及患肢鄰近關(guān)節(jié)功能均較好，與既往報道[18-19]相符，也與其骨愈合率更高有關(guān)。反復(fù)手術(shù)可能導(dǎo)致患者骨缺損鄰近關(guān)節(jié)的功能障礙，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組即使采用分期手術(shù)，其術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果仍好于對照組，可能是因為納入患者均已接受過手術(shù)治療。因此本次是否分期手術(shù)，對關(guān)節(jié)功能的影響可能相對較輕，其關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果可能主要取決于骨愈合效果。

一期骨移植有一定的優(yōu)勢，其經(jīng)濟(jì)、方便，患者不必反復(fù)住院，且對骨缺損較小患者，其骨重建效果能滿足臨床需求[20]。因此臨床需根據(jù)患者實際選擇手術(shù)方案。

綜上所述，與一期骨移植比較，Masquelet技術(shù)重建感染性骨缺損，對炎癥因子的控制效果更好，且骨重建成功率更高、骨重建長度更長，患者中期關(guān)節(jié)活動功能更好。