多槽硅膠引流導管在微創(chuàng)胸外科的臨床應用*

梁寶磊，蔡慶勇，梁貴友，魏豪，石珂，邵長海，徐剛，湯陽，陳安平

（遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 胸外科，貴州 遵義 563000）

現(xiàn)階段胸外科手術已經開展無管胸腔鏡外科手術[1-3]，術后可不留置胸腔引流管。但常規(guī)術后仍應行胸腔引流管，且自發(fā)性氣胸、胸腔積液及膿胸患者仍需留置胸腔引流管。常規(guī)根據(jù)胸腔內氣體、液體及滲出液情況留置胸腔引流管1、2根，排除氣體和收集胸腔內液體，使得肺膨脹而恢復其功能。而應用胸腔引流管材料各不相同，有留置乳膠管、硅膠管及Foley尿管[4]或是應用“豬尾巴導管”等[5-6]。多槽硅膠引流導管最早應用于心臟手術[7]，隨著其應用的不斷擴展，有胸外科醫(yī)師將此管應用于普胸外科手術。但與傳統(tǒng)引流方法相比較效果如何，尚缺乏前瞻性對比研究資料[8]。筆者設計前瞻性隨機對照試驗，在胸腔鏡手術后對比留置多槽硅膠引流導管+自帶負壓硅膠球囊與傳統(tǒng)留置引流管外接水封瓶方式，以期評價多槽硅膠引流導管+自帶負壓硅膠球囊的可行性和優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月-2017年9月該院連續(xù)收治常規(guī)胸外科疾病患者160例。其中，男性140例，女性20例；年齡20～68歲；均行胸腔鏡手術。納入標準：胸腔鏡手術（包括肺大皰、肺癌、肺錯構瘤、胸腺瘤及心包囊腫等）皆為連續(xù)收治，術前檢查無手術禁忌證，符合倫理學標準。排除標準：①胸膜腔廣泛粘連；②胸部感染性疾?。ㄈ绶文撃[、肺結核等），術后因出現(xiàn)膿胸更換引流裝置或需其他原因行胸腔沖洗增加帶管時間均未納入。患者及其家屬知情同意。

1.2 分組

根據(jù)術后應用引流管不同，采用隨機數(shù)字表法進行分組，將其分為負壓組（應用多槽硅膠引流導管+自帶負壓硅膠球囊）和對照組（傳統(tǒng)胸管+水封瓶），每組各80例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.3 引流管置入方法

胸腔鏡手術后，單孔胸腔鏡[9]由手術切口置入；多孔胸腔鏡[10]由腋中線觀察孔或于位置最低操作孔置入；上葉切除術后留置兩根多槽硅膠引流管上管留置于胸膜頂，下管留置于膈肌表面；下葉切除術后多槽硅膠引流管留置于后肋膈角（見圖1）。外部不接水封瓶，接自帶負壓硅膠球囊（見圖2），術后麻醉師膨肺拔出氣管插管時由醫(yī)生自行按壓負壓球囊，緩慢創(chuàng)造負壓直至肺完全膨脹。對照組用傳統(tǒng)胸管加水封瓶引流。見圖3。

表1 兩組一般資料比較 （n =80）

圖1 術后留置多槽硅膠引流管

圖2 負壓硅膠引流球囊

圖3 傳統(tǒng)胸腔引流裝置

1.4 評價指標

術后24 h累積胸腔積液引流量，總引流量、拔管時間（拔管指證：24 h引流量＞100 ml，無漏氣，胸片提示肺膨脹良好），術后胸穿次數(shù)（胸腔內積液無法通過引流管流出，行胸腔穿刺或拔管后需再次胸腔穿刺的次數(shù)），術后住院時間、術后第1天與第3天采用數(shù)字疼痛分級法描述的疼痛程度（numerical rating scale,NRS）[11]及術后胸腔出現(xiàn)活動性出血引流效果。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后24 h累積胸腔積液引流量比較

兩組各有2例因活動性出血特殊情況外，負壓組與對照組24 h累積胸腔積液引流量分別為（259.36±101.52）及（206.92±93.74）ml。兩組術后24 h累積胸腔積液引流量比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.352，P=0.001），負壓組術后24 h累積胸腔積液引流量較對照組增加。

2.2 兩組術后總引流量比較

兩組各有2例因活動性出血特殊情況外，負壓組與對照組總引流量分別為（348.78±133.31）及（376.79±176.73）ml。兩組術后總引流量比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=-1.118，P=0.265）。

2.3 兩組拔管時間比較

兩組各有2例因活動性出血特殊情況外，負壓組與對照組拔管時間分別為（2.23±0.62）及（2.93±0.73）d。兩組拔管時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=-6.507，P=0.000），負壓組拔管時間較對照組縮短。

2.4 兩組術后胸穿次數(shù)比較

兩組各有2例因活動性出血特殊情況外，負壓組與對照組術后胸腔穿刺次數(shù)分別為（0.14±0.35）及（0.50±0.64）次。兩組術后胸穿次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=-4.347，P=0.000），負壓組術后胸穿次數(shù)較對照組減少。

2.5 兩組術后住院時間比較

兩組各有2例因活動性出血特殊情況外，負壓組與對照組術后住院時間分別為（3.29±1.11）及（4.63±1.30）d。兩組術后住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=-6.897，P=0.000），負壓組術后住院時間較對照組縮短。

2.6 兩組術后第1、3天NRS疼痛程度比較

兩組各有2例因活動性出血特殊情況外，兩組術后第1、3天NRS疼痛程度比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；負壓組術后第1天中、重度疼痛程度較對照組減少，負壓組術后第3天NRS中、重度疼痛程度仍較對照組減少。見表2。

2.7 兩組術后活動性出血的平均每小時出血量比較

負壓組1例術后26 h引出血性胸水2 100 ml，另1例術后28 h引流血性胸水2 000 ml；期間通過輸血、補液及應用止血藥物等方法未收到控制出血的效果，均行胸腔鏡探查止血術[13-17]。對照組1例術后6 h引出血性胸水800 ml；另1例術后8 h引出胸水1 000 ml，直接行胸腔鏡探查止血術。4例術中發(fā)現(xiàn)均為創(chuàng)面廣泛滲血，無明顯血管活動性出血，經電凝或超聲刀廣泛電凝止血成功。負壓組與對照組出現(xiàn)活動性出血，術后平均每小時出血量分別為（76.10±6.61）及（129.17±5.90）ml。負壓組術后平均每小時引流量較對照組減少。

表2 兩組術后第1、3天NRS疼痛分級比較[n =78，例（%）]

3 討論

隨著微創(chuàng)手術的普及，切口越來越小、疼痛情況也隨之減輕。有中心開展術后不插胸管[1-3]的方法減輕患者痛苦，但由于胸腔手術后進行性血胸等嚴重并發(fā)癥的存在，全國各中心大部分術后仍留置胸腔引流管。如何改進胸腔引流的辦法、減少患者術后并發(fā)癥是筆者思考的問題。

傳統(tǒng)引流管存在以下幾個問題：①引流管管徑較粗：直徑約2.0 cm，術后經肋間置入，術后壓迫肋間神經，疼痛常較切口疼痛劇烈；②引流管材質：常規(guī)為乳膠引流管或塑料引流管，乳膠管材質軟，術后易出現(xiàn)管腔閉鎖、影響引流效果。塑料引流管材質過硬，壓迫肋間神經引起疼痛更為劇烈；③負壓較?。簜鹘y(tǒng)胸管加水封瓶引流，需要患者自行咳痰排除胸腔內積氣、積液促進肺膨脹，年齡較大的患者或術后活動能力差的患者拔管時間延長。改良的胸腔引流瓶可加負壓吸引裝置，持續(xù)的負壓吸引可加快肺膨脹，但需要固定在負壓吸引器或墻壁負壓吸引的附近，影響患者的術后活動；④活動不便：患者術后攜帶水封瓶活動不便，水封瓶掉落或管瓶連接處脫落易出現(xiàn)氣胸，延長帶管時間；⑤引流管側孔需自行修剪：傳統(tǒng)胸管需由術者或助手在術中進行修剪，引流效果與側孔的大小、多少及引流管擺放位置關系密切。使用多槽硅膠引流導管+自帶負壓硅膠球囊優(yōu)點明顯：①多槽硅膠引流導管（19 F）較常規(guī)胸引管管徑較小、切口小、一般不超過8 mm，能改善患者術后疼痛，提高患者術后有效咳嗽能力及活動能力，促進肺的復張、加快患者康復，故術后第1天疼痛減輕。而資料顯示術后第3天疼痛仍較留置常規(guī)引流管的減輕可能與拔管的提前有一定關系，因而住院時間也縮短；②四槽設計提供比傳統(tǒng)剪孔引流管更大的組織接觸面積，中心十字結構增強了拉伸強度和伸縮性，不會在負壓狀態(tài)出現(xiàn)管腔閉鎖，加速肺的復張，提前拔管時間。引流管在后肋膈角擺放，將積液充分引流，而總引流量區(qū)別不大，術后再次需要胸腔穿刺的例數(shù)減少；③攜帶方便，避免水封瓶掉落而再次出現(xiàn)氣胸的情況；④多槽硅膠引流導管+自帶負壓硅膠球囊，自行創(chuàng)造負壓，自控性強。患者可根據(jù)自行情況調節(jié)負壓大小，如出現(xiàn)負壓吸引壁層胸膜的情況，可隨時減少負壓，也一定程度上降低患者術后疼痛，年齡較大或活動不便的患者更適宜使用。有文獻記載術后持續(xù)胸腔負壓吸引可誘發(fā)ARDS、復張性肺水腫等，對患者生命威脅巨大。本方法特點是自控性強，根據(jù)患者耐受情況，胸腔內積氣及積液情況靈活控制，負壓可控。故術后可在醫(yī)生指導下維持1個相對可靠的壓力。有文獻統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，肺切除手術后應用負壓吸引器持續(xù)性的負壓吸引并未減少遷延性肺漏的時間，不建議使用?？紤]使用負壓吸引器持續(xù)負壓吸引不利于患者活動，且胸膜反應較重、患者體驗感差及抗拒心理較強。PETER等研究表明，持續(xù)性負壓吸引可能導致縱隔移位，影響靜脈回流，加重低壓性出血等[12]。茍云久等利用Meta分析數(shù)據(jù)顯示，肺切除手術術后應用負壓吸引器持續(xù)性的負壓吸引并未減少遷延性肺漏的時間，不建議使用[13]。ALESSANDRO等研究后建議，使用間斷低負壓吸引的方法，可使患者取得較好的效果[14]。

隨著微創(chuàng)器械的發(fā)展、鏡頭放大倍數(shù)增加及能量平臺的使用，術后活動性出血的情況減少，但胸腔粘連[15-16]、過度扶鏡Trocar致肋間血管出血[17]、電凝鉤燒痂脫落、血管夾的脫落[18]、endo-GIA釘高選擇失誤引起釘合不牢或釘合失敗引起出血[19]及超聲刀使用不當[20]引起凝閉組織或血管再出血情況時有發(fā)生，故術后仍存在一定概率出現(xiàn)活動性血胸。術后活動性出血發(fā)生率與使用引流管無直接關系，但通過引流管觀察引流情況有區(qū)別，負壓組較對照組術后平均每小時引流量減少。在一段時間里未達到胸腔鏡探查止血的指征[21]，延長觀察引流情況的時間、增加止血藥物應用及增加輸血量，但出血情況未緩解，經胸CT檢查后考慮凝固性血胸的可能，行二次開胸探查止血。原因考慮為術后出現(xiàn)活動性出血，短時間大量的血液快速淤積于胸腔形成血凝塊，雖然有四槽引流、引流槽較長，但引流情況不如傳統(tǒng)的2.0 cm粗管易于觀察活動性出血，有一定的局限性。

綜上所述，本法特點在于患者體驗感較強，患者活動自如、更利于患者下床活動，負壓可控。多槽硅膠引流導管+自帶負壓硅膠球囊效果優(yōu)于常規(guī)胸管+水封瓶效果，建議常規(guī)胸腔鏡肺葉切除、縱隔腫瘤切除、肺大皰切除及胸膜活檢等患者術后使用。而胸腔粘連嚴重、患者凝血功能偏差或有潛在出血可能患者建議使用傳統(tǒng)胸管加水封瓶引流。