兩種取模方法對(duì)全冠適合性影響的比較研究

張麗，王頻

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

全冠的適合性[1]是指牙預(yù)備體與全冠修復(fù)體之間的密合程度或間隙大小，即粘固介質(zhì)的厚度?？煞譃檫吘夁m合性和內(nèi)部適合性。其準(zhǔn)確性對(duì)全冠修復(fù)來(lái)說(shuō)至關(guān)重要[2-3]，是決定和衡量全冠臨床修復(fù)質(zhì)量的關(guān)鍵問(wèn)題[4-5]。全冠的適合性受牙體預(yù)備、印模、全冠材料等多種因素的影響，其中印模的精確性至關(guān)重要[6]。本研究通過(guò)在體外采用硅橡膠復(fù)制法對(duì)使用光學(xué)掃描和硅橡膠取模后模型掃描獲得的計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與計(jì)算機(jī)輔助制造（computer aided design and computer aided manufacturing,CAD-CAM）全冠的適合性進(jìn)行比較，一方面對(duì)光學(xué)掃描取模的精確度進(jìn)行檢驗(yàn)，另一方面用于指導(dǎo)臨床上全冠取模方法的選擇。

1 材料與方法

1.1 材料與設(shè)備

日進(jìn)齒科標(biāo)準(zhǔn)模型一副[日進(jìn)齒科材料（昆山）有限公司]、仿頭模[日進(jìn)齒科材料（昆山）有限公司]、高速手機(jī)（Pana-Max2 M4）（日本株式會(huì)社）、MANI金剛砂車針（FO-25、TR-ss21、TR-11、TR-26EF）（日本馬尼株式會(huì)社）、3 Shape TRIOS口內(nèi)掃描儀（丹麥3 Shape公司）、輕體型和重體型硅橡膠（滬鴿公司）、超硬石膏（德國(guó)賀利古莎齒科有限公司）、無(wú)菌手術(shù)刀片（碳鋼）（上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品股份有限公司）、Olympus BX43顯微鏡、cell Sens Entry圖像觀測(cè)軟件（日本Olympus公司）。

1.2 實(shí)驗(yàn)步驟和方法

1.2.1 基牙的預(yù)備 將日進(jìn)齒科標(biāo)準(zhǔn)模型固定于仿頭模上，按標(biāo)準(zhǔn)的氧化鋯全瓷冠預(yù)備要求對(duì)左下頜第一磨牙行常規(guī)牙體預(yù)備，其中牙合面用FO-25車針預(yù)備2 mm；軸面預(yù)備1.0～1.5 mm；頸部預(yù)備淺凹形肩臺(tái)，寬度為1.0 mm，肩臺(tái)位于齦上0.5 mm；軸向聚合度為6°（軸面及肩臺(tái)預(yù)備：頰舌側(cè)用TR-ss 21車針，近遠(yuǎn)中用TR-11車針）。預(yù)備后使用TR-26 EF車針進(jìn)行拋光。保證預(yù)備體表面光滑，線角圓鈍，并去除應(yīng)力集中區(qū)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)分組及全冠的制取 實(shí)驗(yàn)分為光學(xué)掃描印模法組（A組）和硅橡膠印模法組（B組）。A組向仿頭模內(nèi)噴水后用無(wú)油氣槍吹干下頜牙列牙合面，再用3 Shape TRIOS口內(nèi)掃描儀獲取預(yù)備體的光學(xué)印模（本實(shí)驗(yàn)將掃描的圖像數(shù)目控制在650～700張，單頜為325～350張）。重復(fù)掃描10次，將所得數(shù)據(jù)分別按A1～A10進(jìn)行編號(hào)。B組使用硅橡膠對(duì)預(yù)備體重復(fù)進(jìn)行10次取模，獲得10個(gè)硅橡膠印模（按B1～B10進(jìn)行編號(hào)）并灌制相應(yīng)的超硬石膏模型。

所有印模均由同一操作熟練的術(shù)者制取，并嚴(yán)格按材料使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行配比、操作。獲取的印模和模型均由同一加工中心專人經(jīng)同一3 shape CAD-CAM按氧化鋯全瓷冠的制作方法及要求使用五軸切削制作出相應(yīng)的20個(gè)樹(shù)脂全冠（①全冠材料：愛(ài)迪特切削樹(shù)脂；②設(shè)置的全冠材料的體積收縮率為1∶1；③預(yù)設(shè)隙料空間值為0.03 mm；④隙料空間避開(kāi)頸緣的距離為0.5 mm）。

1.2.3 粘接劑空間的復(fù)制及測(cè)量 利用硅橡膠復(fù)制法復(fù)制粘接劑空間，得到相應(yīng)的20個(gè)間隙模型（見(jiàn)圖1）并將所得的間隙模型沿近遠(yuǎn)中及頰舌向中點(diǎn)切開(kāi)，切開(kāi)后間隙模型的輕體型和重體型硅橡膠應(yīng)無(wú)明顯剝脫、破損和變形，剖面光滑清晰，兩者之間界限分明。參考其他學(xué)者[4，6-12]的測(cè)量法，本實(shí)驗(yàn)采用Olympus BX43顯微鏡在放大100倍條件，運(yùn)用cell Sens Entry圖像觀測(cè)軟件測(cè)量每個(gè)剖面6個(gè)測(cè)量點(diǎn)的間隙，6個(gè)測(cè)量點(diǎn)分別為預(yù)備體邊緣（位點(diǎn)1）、肩臺(tái)中點(diǎn)（位點(diǎn)2）、肩臺(tái)與軸面的交點(diǎn)（位點(diǎn)3）、軸面中點(diǎn)（位點(diǎn) 4）、牙合軸嵴（位點(diǎn) 5）、牙合面三等分點(diǎn)（位點(diǎn) 6）（見(jiàn)圖2），每個(gè)間隙模型一共測(cè)量24個(gè)點(diǎn)。為避免因切割技術(shù)及測(cè)量時(shí)測(cè)量位點(diǎn)偏差帶來(lái)的影響，每個(gè)測(cè)量位點(diǎn)均測(cè)量3次，再取其平均值（見(jiàn)圖3）。20個(gè)樣本一共測(cè)量1 440次。

圖1 間隙模型

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較做t檢驗(yàn)或方差分析，方差分析的兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 肩臺(tái)區(qū)（左）、軸面與牙合面交點(diǎn)處（中）、軸面（右）的粘接劑空間 （×100）

2 結(jié)果

兩種取模方法所得的全冠各測(cè)量位點(diǎn)粘接劑的厚度見(jiàn)表1～3。A、B兩組在各測(cè)量位點(diǎn)上所得的粘接劑厚度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其邊緣適合性分別為（44.38±9.64）和（42.39±13.02）μm（P=0.817），內(nèi)部適合性分別為（80.26±31.71）和（75.25±6.07）μm（P=0.729）。兩組印模各測(cè)量位點(diǎn)組內(nèi)兩兩比較（LSD-t），結(jié)果顯示：A組除位點(diǎn)1與位點(diǎn)5、位點(diǎn)1與位點(diǎn)6、位點(diǎn)3與位點(diǎn)5、邊緣（位點(diǎn)1）與牙合面（位點(diǎn)5、6）處粘接劑厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余測(cè)量位點(diǎn)間粘接劑厚度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組除位點(diǎn)1與位點(diǎn)2、位點(diǎn)2與位點(diǎn)3、位點(diǎn)3與位點(diǎn)6、位點(diǎn)4與位點(diǎn)6、牙合面（位點(diǎn)5、6）與肩臺(tái)（位點(diǎn)2、3）、牙合面（位點(diǎn)5、6）與軸面（位點(diǎn)4）處粘接劑厚度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（P＞0.05），其余測(cè)量位點(diǎn)間粘接劑的厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組印模各測(cè)量位點(diǎn)粘接劑厚度的比較 （μm，±s）

表1 兩組印模各測(cè)量位點(diǎn)粘接劑厚度的比較 （μm，±s）

注：1）與同組位點(diǎn)5比較，P ＜0.05；2）與同組位點(diǎn)6比較，P ＜0.05；3）與B組位點(diǎn)3比較，P ＜0.05；4）與B組位點(diǎn)2比較，P ＜0.05；5）與B組位點(diǎn)1比較，P ＜0.05

組別 位點(diǎn)1 位點(diǎn)2 位點(diǎn)3 位點(diǎn)4 位點(diǎn)5 位點(diǎn)6 F值 P值A(chǔ) 組 44.381±9.6431）2） 64.330±29.752 59.446±33.0941） 83.696±41.561 102.432±48.302 91.392±20.054 4.931 0.001 B 組 42.394±13.0211）3） 54.874±5.5401） 65.826±3.3521）5） 80.302±6.7961）3）4）5）96.490±16.0313）4）5） 78.776±13.7891）4）5） 36.271 0.000 t值 0.238 0.633 0.447 0.182 0.250 1.049 P值 0.817 0.542 0.665 0.859 0.808 0.321

表2 兩組印模邊緣、肩臺(tái)、軸面和牙合面粘接劑厚度的比較 （μm，±s）

表2 兩組印模邊緣、肩臺(tái)、軸面和牙合面粘接劑厚度的比較 （μm，±s）

注：1）與同組邊緣比較，P ＜0.05；2）與B組肩臺(tái)比較，P ＜0.05

組別 邊緣（位點(diǎn)1） 肩臺(tái)（位點(diǎn)2、位點(diǎn)3） 軸面（位點(diǎn)4） 牙合面（位點(diǎn)5、位點(diǎn)6）A 組 44.381±9.643 61.888±31.273 83.696±41.561 96.912±32.4671）B 組 42.394±13.0212） 60.350±2.8911） 80.302±6.7961）2） 87.633±13.6291）t值 0.238 0.109 0.182 0.537 P值 0.817 0.916 0.859 0.604

表3 兩組印模邊緣和內(nèi)部適合性的比較 （μm，±s）

表3 兩組印模邊緣和內(nèi)部適合性的比較 （μm，±s）

組別 邊緣（位點(diǎn)1） 內(nèi)部（位點(diǎn)2、3、4、5、6） t值 P值A(chǔ) 組 44.381±9.643 80.258±31.705 3.424 0.006 B組 42.394±13.021 75.253±6.074 7.672 0.000 t值 0.238 0.358 P值 0.817 0.729

3 討論

修復(fù)體的適合性是決定和衡量全冠臨床修復(fù)效果的關(guān)鍵指標(biāo)[4-5]。全冠適合性不良不僅會(huì)影響全冠的就位、增加全冠折裂的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)造成菌斑積聚、增加微滲漏和繼發(fā)齲的發(fā)生率[13-15]，最終會(huì)降低修復(fù)體的使用壽命，導(dǎo)致牙體牙周損害。目前用于全冠適合性研究的方法主要包括臨床探查及肉眼觀察法、顯微鏡法、顯微CT掃描法（u-CT）[3，7，16-19]、硅橡膠復(fù)制法等。本實(shí)驗(yàn)采用硅橡膠復(fù)制法，在倒置相差顯微鏡下對(duì)每個(gè)樣本的24個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量，能可靠反應(yīng)全冠的適合性。

對(duì)臨床可接受的全冠適合性的值，目前尚存在爭(zhēng)議。近年來(lái)有報(bào)道認(rèn)為，臨床可接受的最大邊緣間隙值為100～150 μm[20-22]。但大多數(shù)學(xué)者仍傾向于接受MCLEAN[23]提出的120 μm是臨床可接受的修復(fù)體最大邊緣間隙。本實(shí)驗(yàn)顯示，兩種取模方法所得的全冠的邊緣適合性分別為（44.38±9.64）和（42.39±13.02）μm，均位于此范圍內(nèi)。對(duì)內(nèi)部適合性的研究，文獻(xiàn)證據(jù)較缺乏。一些研究認(rèn)為，臨床可接受的牙合面間隙值是100～200 μm[24-26]，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果位于該范圍內(nèi)。而對(duì)全瓷冠軸面的粘接劑空間，BORBA等[27]的研究認(rèn)為是68～78 μm，與GüLER YILDIRIM等[3]的研究結(jié)果相同，與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果83.70和80.30 μm也非常接近。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，兩種取模方法所得的全冠的適合性無(wú)差別、均在臨床可接受范圍之內(nèi)，與其他學(xué)者得出的結(jié)論相同。直接口內(nèi)掃描雖無(wú)需傳統(tǒng)的取模和灌模程序，在一定程度上減小誤差源，但卻易受口內(nèi)軟硬組織結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性、濕潤(rùn)環(huán)境、患者的張口度以及操作者與掃描元件設(shè)備等因素的影響[28]。口腔內(nèi)的唾液、牙面的煙斑色素、患者下頜位置的變化、圖像數(shù)據(jù)的多次拼接、操作者的熟練程度等都可能對(duì)光學(xué)掃描的精確度造成影響[29]。而硅橡膠印模法雖然在翻制石膏模型時(shí)會(huì)產(chǎn)生二次誤差，但由于硅橡膠和超硬石膏均具有良好的尺寸穩(wěn)定性，該二次誤差可以得到一定程度的控制；同時(shí)掃描石膏模型時(shí)排除口內(nèi)各種復(fù)雜因素的影響，一定程度上也減小誤差。因此，光學(xué)掃描和硅橡膠印模后模型掃描最終所得的全冠的適合性并無(wú)明顯差異，均能滿足臨床要求。

A組不同測(cè)量位點(diǎn)之間粘接劑空間的值差異較小，B組同一測(cè)量位點(diǎn)粘接劑空間的值較為集中；說(shuō)明光學(xué)掃描印模法所得的全冠各個(gè)位置的粘接劑空間分布較均勻，而硅橡膠取模法所得的全冠在同一位置的粘接劑空間值較穩(wěn)定。這也可能是由于上述原因，導(dǎo)致光學(xué)掃描法在掃描過(guò)程中影響因素較多，隨機(jī)誤差較大，故每一次掃描所得的全冠粘接劑空間差異較大；而硅橡膠印模在取模過(guò)程中可能由于托盤大小不適、托盤就位時(shí)位置欠佳、硅橡膠材料的量不當(dāng)?shù)?，?dǎo)致托盤內(nèi)面與牙弓內(nèi)外側(cè)硅橡膠材料分布不均，硅橡膠材料的回彈程度不一致，印模的形變量出現(xiàn)差異，最終導(dǎo)致所得全冠粘接劑空間分布的均勻性欠佳。

綜上所述，使用光學(xué)掃描和硅橡膠取模后模型掃描制作的CAD-CAM全冠的適合性沒(méi)有差異，且均在臨床可接受范圍之內(nèi)。但光學(xué)掃描印模法所得的全冠各個(gè)位置的粘接劑空間分布較均勻，而硅橡膠印模法所得的全冠在同一位置的粘接劑空間值較穩(wěn)定、可重復(fù)性較好。因此，在臨床上制作CAD-CAM全冠時(shí)，可根據(jù)患者的實(shí)際情況，靈活選擇使用兩種方法制取印模。對(duì)唾液分泌較多、頰肌肥厚、張口度欠佳、牙面煙斑色素沉積明顯以及預(yù)備體牙位靠后者，優(yōu)先考慮硅橡膠印模法；而對(duì)對(duì)硅橡膠材料過(guò)敏、咽反射嚴(yán)重、張口度良好者，則優(yōu)先考慮光學(xué)掃描印模。