腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)并輸卵管切除對(duì)女性卵巢功能的影響

熊夏思

【摘要】 目的：探討腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)中切除雙側(cè)輸卵管對(duì)卵巢功能及圍絕經(jīng)期癥狀的影響。方法：選取本院婦科2015年1月-2016年12月因子宮良性病變行腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)的患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組。觀察組60例行腹腔鏡子宮次全切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，對(duì)照組60例僅行腹腔鏡子宮次全切除術(shù)。比較兩組術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后情況。兩組均隨診12個(gè)月，分別測(cè)定兩組術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平，采用改良Kupperman評(píng)分評(píng)估圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生情況，以評(píng)價(jià)患者卵巢功能變化。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間及住院天數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月同期的血清FSH、LH、E2水平以及改良Kupperman評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月，血清FSH、LH明顯升高、E2降低，改良Kupperman評(píng)分逐漸升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)中切除雙側(cè)輸卵管，不會(huì)增加對(duì)卵巢近期功能的影響，不加重圍絕經(jīng)期癥狀，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡子宮次全切除術(shù)； 雙側(cè)輸卵管切除術(shù)； 卵巢功能

Effect of Laparoscopic Subtotal Hysterectomy with Bilateral Salpingectomy on Ovarian Function in Women/XIONG Xiasi.//Medical Innovation of China，2018，15（12）：116-119

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of bilateral salpingectomy in laparoscopic subtotal hysterectomy on ovarian function and perimenopausal symptoms.Method：A total of 120 patients with uterine benign tumors who had undergone laparoscopic subtotal hysterectomy in Department of Gynaecology our hospital from January 2015 to December 2016 were selected.According to the random number table method，they were divided into observation group and the control group.60 patients in the observation group were received laparoscopic subtotal hysterectomy with bilateral salpingectomy，60 patients in the control group were only received laparoscopic subtotal hysterectomy.Preoperative，intraoperative and postoperative conditions between the two groups were compared.The two groups were followed up for 12 months，the levels of serum follicule stimulating hormone（FSH），luteinizing hormone（LH）and estradiol（E2） were measured before and 3，6，12 months after operation，modified Kupperman score was used to evaluate the occurrence of perimenopausal symptoms in order to evaluate the changes of ovarian function.Result：There were no significant differences in the operation time，intraoperative blood loss，postoperative anus exhaust time and length of hospital stay between the two groups（P>0.05）.There were no significant differences in the levels of FSH，LH，E2 and modified Kupperman score between the two groups before and 3，6，12 months after operation.At 3，6，and 12 months after operation，the serum FSH and LH were significantly higher，E2 was significantly lower and the modified Kupperman score was gradually higher than those before operation in two groups，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic subtotal hysterectomy with bilateral salpingectomy does not increase the short-term function of the ovary，and does not aggravate the perimenopausal symptoms，which is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Laparoscopic subtotal hysterectomy； Bilateral salpingectomy； Ovarian function

First-authors address：The Maternal and Child Health Care Hospital of Jiangxi Province，Nanchang 330006，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.12.033

腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)是治療子宮良性疾病的常見(jiàn)婦科手術(shù)方式之一。既往對(duì)絕經(jīng)前的患者行子宮次全切除術(shù)時(shí)常常會(huì)保留雙側(cè)附件。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外的學(xué)者陸續(xù)提出了關(guān)于卵巢癌的“二元理論”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為卵巢癌可能起源于輸卵管[1-3]。因此，有不少學(xué)者提出對(duì)子宮良性病變患者行子宮切除術(shù)時(shí)預(yù)防性切除雙側(cè)輸卵管可以降低卵巢癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。而子宮次全切除術(shù)中一并切除雙側(cè)輸卵管是否會(huì)加重對(duì)卵巢功能的影響，目前尚無(wú)定論，值得進(jìn)一步的研究。本研究旨在探討腹腔鏡下子宮次全切除并切除雙側(cè)輸卵管對(duì)卵巢功能及圍絕經(jīng)期癥狀的影響及其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院婦科2015年1月-2016年12月因子宮良性病變行子宮次全切除手術(shù)的患者120例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～52歲，無(wú)生育要求；②術(shù)前月經(jīng)周期規(guī)則，無(wú)圍絕經(jīng)期癥狀；③既往無(wú)輸卵管、卵巢手術(shù)病史；④所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作；⑤均在充分知情的情況下選擇手術(shù)方式。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮頸癌或子宮內(nèi)膜癌等惡性腫瘤；②失訪者。術(shù)前診斷：?jiǎn)渭冏訉m平滑肌瘤80例，異常子宮出血10例，子宮肌腺癥30例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（輸卵管切除60例）與對(duì)照組（輸卵管保留60例）。所有患者均簽署知情同意書(shū)，該研究已經(jīng)本院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)行。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 對(duì)照組：逐步切斷圓韌帶，輸卵管峽部及卵巢固有韌帶。打開(kāi)闊韌帶前后葉，下推膀胱至子宮峽部，對(duì)子宮峽部進(jìn)行套扎，旋切取出子宮體，免打結(jié)線連續(xù)縫合宮頸殘端并包埋前后腹膜及雙側(cè)圓韌帶。觀察組：切斷圓韌帶，展平輸卵管系膜，用超聲刀自傘端輸卵管系膜下緣分次垂直切斷、電凝輸卵管血管及系膜至間質(zhì)部下方，切除輸卵管，術(shù)中盡量保留輸卵管系膜，并確保卵巢血管無(wú)扭曲打折，打開(kāi)闊韌帶前后葉，下推膀胱至子宮峽部。對(duì)子宮峽部進(jìn)行套扎，旋切取出子宮體，免打結(jié)線連續(xù)縫合宮頸殘端并包埋前后腹膜，圓韌帶與卵巢斷端縫合固定。

1.2.2 性激素的測(cè)定 兩組均在術(shù)前月經(jīng)周期的第3～5天抽取靜脈血測(cè)定卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）及雌二醇（E2）激素水平，術(shù)后3、6、12個(gè)月均到門(mén)診進(jìn)行復(fù)診，根據(jù)患者既往月經(jīng)周期及陰道超聲推測(cè)在月經(jīng)周期的第3～5天抽取靜脈血測(cè)定FSH、LH及E2激素水平，并采取放射免疫法檢測(cè)激素水平。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣及住院時(shí)間情況；兩組均隨診12個(gè)月，分別觀察其術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月血清激素FSH、LH、E2水平變化情況?；颊哂谛g(shù)后3、6、12個(gè)月至門(mén)診隨診時(shí)，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)其術(shù)后圍絕經(jīng)期癥狀，采用改良Kupperman評(píng)分評(píng)估該癥狀發(fā)生情況，以評(píng)價(jià)患者卵巢功能變化，評(píng)分>6分為有癥狀，分值越高表明癥狀越重，評(píng)分≤6分視為正常[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)參數(shù)的比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組手術(shù)前后血清激素水平比較 兩組術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月同期的血清FSH、LH及E2水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月，血清FSH、LH明顯升高、E2降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組手術(shù)前后改良Kupperman評(píng)分比較 兩組術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月的改良Kupperman評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月的改良Kupperman評(píng)分逐漸升高（P<0.05）。

3 討論

卵巢具有生殖及內(nèi)分泌功能，保護(hù)卵巢功能對(duì)于圍絕經(jīng)期婦女預(yù)防骨質(zhì)疏松有著重要的意義。因子宮良性病變接受子宮切除手術(shù)的圍絕經(jīng)期患者，為保留其內(nèi)分泌功能術(shù)中保留卵巢已達(dá)成共識(shí)，但術(shù)中同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管對(duì)患者卵巢功能是否有影響目前尚無(wú)定論。卵巢血供主要來(lái)自卵巢動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈上行支。有學(xué)者研究認(rèn)為子宮切除術(shù)中同時(shí)切除輸卵管有可能影響卵巢血液供應(yīng)，進(jìn)而使卵巢功能衰退加速，加重圍絕經(jīng)期癥狀[5-8]。而Findley等[9]小樣本、為期6個(gè)月的隨訪研究表明，全子宮切除術(shù)同時(shí)行輸卵管切除，短期來(lái)說(shuō)對(duì)卵巢功能并無(wú)影響。同時(shí)有研究認(rèn)為子宮切除術(shù)中行輸卵管切除并未提高并發(fā)癥發(fā)生率，且降低了因附件病變需要再次手術(shù)干預(yù)的概率[3，10-11]。對(duì)因良性病變需行全子宮切除術(shù)的女性，同時(shí)行雙側(cè)輸卵管切除可預(yù)防輸卵管的良性病變。且有學(xué)者報(bào)道，切除子宮的同時(shí)行輸卵管切除可以減少輸卵管癌、卵巢癌等盆腔漿液性腺癌的發(fā)生[11-15]。這些研究為子宮切除并雙側(cè)輸卵管切除術(shù)提供了一定的理論基礎(chǔ)。

目前大部分研究關(guān)于全子宮切除術(shù)并雙側(cè)輸卵管切除對(duì)卵巢功能的影響，子宮次全切除術(shù)并雙側(cè)輸卵管切除術(shù)對(duì)卵巢功能的影響報(bào)道不多。本研究是關(guān)于腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)并雙側(cè)輸卵管切除對(duì)卵巢功能的近期影響。有不少學(xué)者研究認(rèn)為全子宮切除時(shí)預(yù)防性切除雙側(cè)輸卵管對(duì)卵巢功能及圍絕經(jīng)期癥狀的影響不大[16-18]。在本研究中發(fā)現(xiàn)無(wú)論是觀察組還是對(duì)照組術(shù)后FSH、LH逐漸升高，而E2水平逐漸下降，提示卵巢功能逐漸出現(xiàn)減退，改良Kupperman評(píng)分逐漸升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但術(shù)后同一時(shí)間點(diǎn)兩組患者的FSH、LH、E2水平及改良Kupperman評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。行腹腔鏡子宮次全切除術(shù)，破壞了卵巢與子宮之間的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)卵巢血供具有一定的影響，導(dǎo)致了卵巢功能的減退甚至衰竭，致使患者術(shù)后出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀。而腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)并雙側(cè)輸卵管切除并不會(huì)加重對(duì)卵巢功能的影響，術(shù)后卵巢功能的減退主要與子宮次全切除手術(shù)相關(guān)，與陶素萍等[19]得出的研究結(jié)論相似。一些因子宮良性病變行全子宮切除術(shù)聯(lián)合輸卵管切除，與單純切除子宮相比，手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后激素水平、住院時(shí)間、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。一并切除雙側(cè)輸卵管并未增加手術(shù)難度、未延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)，且可減少術(shù)后盆腔包塊的發(fā)生率。但需要注意的是，在行雙側(cè)輸卵管切除時(shí)，需盡量展平輸卵管，緊貼輸卵管壁切除輸卵管，以降低其對(duì)卵巢血供的影響。在本研究中使用超聲刀切除雙側(cè)輸卵管，精準(zhǔn)切割，且對(duì)周?chē)M織熱傳導(dǎo)損傷小，盡可能多地保留了輸卵管系膜，保護(hù)了卵巢的血供。

綜上所述，因子宮良性病變行腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)時(shí)，可使卵巢功能減退，但同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管不會(huì)加重對(duì)卵巢近期功能及圍絕經(jīng)期癥狀的影響，不增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，且能降低術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)盆腔包塊發(fā)生率。因此，在子宮次全切除治療子宮良性疾病時(shí)，可考慮術(shù)中一并切除雙側(cè)輸卵管。本研究缺乏大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，且臨床隨訪時(shí)間尚短，腹腔鏡下子宮次全切除時(shí)一并切除雙側(cè)輸卵管對(duì)卵巢功能遠(yuǎn)期影響及預(yù)防卵巢癌及輸卵管癌的作用，有待長(zhǎng)期隨訪研究。

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（收稿日期：2018-01-23） （本文編輯：程旭然）