胃癌不同術(shù)式對腸道屏障功能的影響對比

劉鵬 佘小琛

[摘要]目的 探究兩種不同胃癌根治術(shù)對患者腸道屏障功能的影響。方法 從2012年1月～2017年12月我院外科及內(nèi)科收治的胃癌患者中選出80例，根據(jù)手術(shù)方法不同分成開腹組（40例）和腹腔鏡組（40例），比較兩組的手術(shù)時間、腸道功能恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間等。結(jié)果 腹腔鏡組的手術(shù)時間明顯長于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；腹腔鏡組的腸道功能恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間、首次排便時間、進食時間以及術(shù)后惡心嘔吐癥狀持續(xù)時間均短于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3、5 d，腹腔鏡組二胺氧化酶（DAO）水平和D-乳酸水平均低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后7 d兩組間DAO水平和D-乳酸水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 胃癌根治術(shù)對患者的腸道屏障功能造成一定干擾，其中腹腔鏡手術(shù)對患者腸道屏障的干擾較小，術(shù)后腸道屏障功能恢復(fù)較快，雖然腹腔鏡手術(shù)時間偏長，但患者術(shù)后恢復(fù)較快，有廣闊的應(yīng)用推廣價值。

[關(guān)鍵詞]胃癌；腹腔鏡手術(shù)；開腹手術(shù)；腸道屏障功能

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）5（b）-0075-04

Comparison of the effects of different surgical methods on the intestinal barrier function of gastric cancer

LIU Peng SHE Xiao-chen

Department of General Surgery，Huidong Hospital Affiliated to Guangdong Medical College，Guangdong Province，Huidong 516300，China

[Abstract]Objective To explore the effect of two different radical gastrectomy on the intestinal barrier function of the patients.Methods All of 80 cases were selected from January 2012 to December 2017 in our hospital and medicine from gastric cancer patients，divided into laparotomy group according to the different surgical methods （40 cases） and laparoscopic group （40 cases），the operation time，with intestinal function recovery time，recovery time of bowel sounds，the first exhaust time.were compared between twu groups.Results The operative time of laparoscopic group was significantly longer than that in the laparotomy group，the difference was statistically significant（P<0.05）；laparoscopic group the intestinal function recovery time，recovery time of bowel sounds，the first exhaust time，first defecation time，eating time and postoperative nausea and vomiting symptom duration was shorter than that in the laparotomy group，the differences were statistically significant （P<0.05）.3 and 5 d after operation，the DAO level and D-lactic acid level in the laparoscopic group were lower than those in the laparotomy group （P<0.05）.There was no significant difference in DAO level and D-lactate level between the two groups after 7 d，and the differences were not statistically significant （P>0.05）.Conclusions Radical resection of gastric cancer will cause some interference on the intestinal barrier function of patients，including laparoscopic surgery on patients with intestinal barrier interference，postoperative recovery of intestinal barrier function rapidly，although laparoscopic surgery time is too long，but with faster postoperative recovery，has broad application value.

[Key words]Gastric cancer；Laparoscopy；Laparotomy；Intestinal barrier function

胃癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，其死亡率和發(fā)病率居惡性腫瘤的第2位，是危及到人類生命健康的重大疾病。胃癌的誘發(fā)因素較多，手術(shù)是主要的治療方法，根治術(shù)是治愈胃癌的唯一途徑[1-3]。伴隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)得到廣泛推廣與應(yīng)用，已有不少學(xué)者報道指出相較于傳統(tǒng)的開腹胃癌根治術(shù)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)能達到與之相當(dāng)?shù)寞熜?，并減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進患者術(shù)后的康復(fù)[4-5]，但是關(guān)于手術(shù)方式與患者腸道屏障功能關(guān)系的研究還不多。腸道屏障是阻止癌細胞、抗原物質(zhì)、有毒物質(zhì)、致病菌等進入體循環(huán)的屏障，是保障機體安全的一道重要屏障[6-7]。本研究旨在探究開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)對胃癌患者腸道屏障功能的影響，為臨床醫(yī)生選擇手術(shù)方式提供更多的依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

從2012年1月～2017年12月我院外科及內(nèi)科收治的胃癌患者中選出80例，納入標準：①符合病理學(xué)胃癌的標準；②符合胃癌根治術(shù)的適應(yīng)證；③無其他消化系統(tǒng)疾病；④年齡18～65歲；⑤患者知情同意，簽署知情同意書。排除標準：①伴腫瘤轉(zhuǎn)移者；②合并其他臟器功能障礙、自身免疫系統(tǒng)疾病者；③術(shù)前接受新輔助化療者；④圍術(shù)期應(yīng)用激素治療者；⑤術(shù)前接受抗生素治療超過1周者。根據(jù)患者手術(shù)方法不同分成開腹組和腹腔鏡組，每組各40例。開腹組男25例，女15例；年齡32～60歲，平均（45.8±4.3）歲；腫瘤部位：胃上部13例，胃中部16例，胃下部11例；手術(shù)方式：全胃切除術(shù)10例，近端胃切除術(shù)16例，遠端胃切除術(shù)14例；臨床分期：Ⅱ期18例，Ⅲ期22例。腹腔鏡組男23例，女17例；年齡30～63歲，平均（46.4±4.5）歲；腫瘤部位：胃上部11例，胃中部15例，胃下部14例；手術(shù)方式：全胃切除術(shù)12例，近端胃切除術(shù)13例，遠端胃切除術(shù)15例；臨床分期：Ⅱ期20例，Ⅲ期20例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

腹腔鏡組使用腹腔鏡下胃癌根治術(shù)。于臍孔處做穿刺孔，建立二氧化碳氣腹，將腹壓維持在13～15 mmHg，在臍下穿刺做觀察孔，置入10 mm Trocar，主操作孔位于左側(cè)腋前線肋緣2 cm處，置入10 mm Trocar，輔助操作孔位于左鎖骨中線平臍1 cm處，置入5 mm Trocar；同時于右鎖骨中線2 cm平臍處以及右側(cè)肋前線肋緣下2 cm處做5 mm Trocar穿刺，先探查患者腫瘤位置以及周圍組織浸潤程度，觀察腹膜、盆腔等組織結(jié)構(gòu)是否有轉(zhuǎn)移，后根據(jù)患者的病變程度行全胃切除術(shù)或遠端胃切除術(shù)；其次清掃淋巴結(jié)，胃體離斷和遠端胃吻合或是消化道重建。開腹組患者氣管插管全麻后予以平臥位，于上腹正中做10～15 cm的繞臍切口，依據(jù)常規(guī)操作流程行全胃切除術(shù)或遠端胃切除術(shù)。

1.3觀察指標

①圍術(shù)期指標：手術(shù)時間、腸道功能恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間、首次排便時間、進食時間、惡心嘔吐持續(xù)時間。②腸道屏障功能檢查方法：于術(shù)前1 d，術(shù)后1、3、5、7 d采集患者的空腹靜脈血3 ml，檢測血漿D-乳酸水平和二胺氧化酶（DAO）水平，采用紫外線分光光度法檢測。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 18.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期指標的比較

腹腔鏡組手術(shù)時間比開腹組更長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；腹腔鏡組在腸道功能恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間、首次排便時間、進食時間以及術(shù)后的惡心嘔吐癥狀持續(xù)時間均短于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組腸道屏障指標的比較

治療后，腹腔鏡組術(shù)后1 d的血漿DAO水平和D-乳酸水平與術(shù)前1 d比較顯然更高；術(shù)后3 d的血漿DAO水平和D-乳酸水平與術(shù)前1 d比較更高；術(shù)后5 d的血漿DAO水平和D-乳酸水平與術(shù)前1 d比較依舊更高，但是差距逐漸縮??；術(shù)后7 d的血漿DAO水平和D-乳酸水平與術(shù)前1 d比較，差異更小，幾乎降至術(shù)前水平。治療后，開腹組的血漿DAO水平和D-乳酸水平變化趨勢和腹腔鏡組一致，隨著術(shù)后康復(fù)逐步降低，在術(shù)后7 d時兩組患者的血漿DAO水平和D-乳酸水平均逐漸降至術(shù)前水平，不同的是，在術(shù)后3、5 d，腹腔鏡組的DAO水平和D-乳酸水平明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

腸道屏障具有阻擋多種致病因子對機體損害的作用，包括機械屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障和微生物屏障。胃腸道作為應(yīng)激反應(yīng)的中心器官之一，在外傷、休克、燒傷等應(yīng)激狀態(tài)下，腸道屏障功能對機體起到重要作用，同時腸道屏障功能也易受損，如機體對手術(shù)創(chuàng)傷有應(yīng)激反應(yīng)，全身的血容量重新分布，胃腸血流明顯減少，增加心腦等重要器官的血流量，而導(dǎo)致腸道缺血缺氧，易早期受損，同時腸絨毛頂部對缺氧極為敏感，最易受損，表現(xiàn)出腸絨毛頂部上皮細胞的壞死脫落，導(dǎo)致腸道機械屏障功能損傷[8-10]。術(shù)后疼痛等應(yīng)激反應(yīng)通過垂體-下丘腦-腎上腺皮質(zhì)軸導(dǎo)致腸道免疫系統(tǒng)損傷，引起腸道免疫屏障損傷。

胃癌根治術(shù)可分成全胃切除術(shù)、近端胃切除術(shù)和遠端胃切除術(shù)，無論是哪種手術(shù)，都會對患者的腸道屏障功能造成一定的損害，如何減輕這種損害十分重要[11-12]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組手術(shù)時間長，但腸道功能恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間、首次排便時間、進食時間以及術(shù)后的惡心嘔吐癥狀持續(xù)時間均較短。與開腹胃癌根治術(shù)比較，腹腔鏡根治術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較快，腸道屏障功能恢復(fù)快[13-14]。在術(shù)后腸道屏障功能恢復(fù)方面，腹腔鏡手術(shù)具有如下幾個方面的優(yōu)勢：①腹腔鏡手術(shù)借助內(nèi)鏡技術(shù)放大局部組織的精心解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)者更易辨明各個組織器官的解剖結(jié)構(gòu)，使得手術(shù)操作更為細致，減少術(shù)中出血量和對周圍組織的誤傷，促進術(shù)后進食時間的提前[15]。②腹腔鏡手術(shù)切口小，手術(shù)在封閉腹腔內(nèi)完成，降低術(shù)后腹腔內(nèi)感染、切口感染的風(fēng)險，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進術(shù)后康復(fù)[16-17]。③腹腔鏡手術(shù)對機體創(chuàng)傷較小，對機體免疫系統(tǒng)功能創(chuàng)傷較小，有利于術(shù)后腸屏障功能恢復(fù)。當(dāng)然，腹腔鏡手術(shù)的氣腹相關(guān)特點也會在一定程度上導(dǎo)致腸屏障功能損傷，如氣腹下腸蠕動減緩，腸道內(nèi)革蘭陰性菌大量繁殖，內(nèi)毒素、D-乳酸等大量增加，增強腸道屏障的通透性，導(dǎo)致腸道屏障功能的損傷[18]。血漿中的D-乳酸濃度與腸黏膜損傷評分成正相關(guān)關(guān)系，血漿中DAO的活性也能反映腸道屏障的損害情況。D-乳酸是多種腸道細菌經(jīng)發(fā)酵后產(chǎn)生的代謝物，在機體無創(chuàng)的情況下，只有很少的D-乳酸被吸收，這是因為機體沒有降解D-乳酸的酶系統(tǒng)[19]；而當(dāng)腸道受損時，腸道黏膜上皮脫落，細菌代謝產(chǎn)生的D-乳酸則通過受損的腸道黏膜進入到血液循環(huán)中，導(dǎo)致血漿D-乳酸水平明顯升高。DAO則是腸黏膜細胞的另一個標志性酶，主要存在于腸黏膜上層絨毛中，在其他組織、細胞中的含量非常低，當(dāng)腸道通透性增強，DAO就會進入到血液循環(huán)中，導(dǎo)致血漿DAO水平的顯著升高[20]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組經(jīng)治療后組內(nèi)比較，術(shù)后1、3、5、7 d的血漿DAO和D-乳酸水平均較術(shù)前1 d更高，但卻呈現(xiàn)下降趨勢，甚至術(shù)后7 d和術(shù)前1 d的血漿DAO和D-乳酸水平差異極?。粌山M患者經(jīng)治療后的組間比較，腹腔鏡組患者術(shù)后1 d的血漿DAO和D-乳酸水平與開腹組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而3、5 d的血漿DAO和D-乳酸水平低于開腹組，術(shù)后7 d兩組間的血漿DAO和D-乳酸水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示腹腔鏡手術(shù)患者對患者腸道屏障功能的影響較小，患者術(shù)后腸道屏障功能恢復(fù)較快。

綜上所述，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在胃癌治療中雖然手術(shù)時間長，但手術(shù)創(chuàng)傷小，對患者腸道屏障功能影響較小，術(shù)后患者腸道屏障功能恢復(fù)較快，值得推廣。

[參考文獻]

[1]王紅巖，趙曉丹，李國勝，等.腹腔鏡輔助與開腹胃癌D2根治術(shù)治療局部進展期遠端胃癌的安全性及近期療效Meta分析[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，44（3）：252-258.

[2]楊宏，崔明，邢加迪，等.腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)應(yīng)用于高齡患者的臨床療效[J].中華胃腸外科雜志，2015，35（1）：21-25.

[3]陶有茂，吉國鋒，馬沖，等.完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)療效比較的Meta分析[J].吉林大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2015，41（6）：1215-1223.

[4]李益萍，王瀅，崔瓊，等.腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療老年進展期胃癌的臨床療效[J].中華消化外科雜志，2015，14（3）：195-199.

[5]馬君俊，臧潞，洪希周，等.3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床療效[J].中華消化外科雜志，2015，14（3）：192-194.

[6]譚海揚，馮石堅，蘇鑒檸，等.不同氣腹壓力對腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者腸道的影響觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016， 37（1）：40-42.

[7]程軍，胡曉立，楊瀟，等.腹腔鏡下胃癌根治術(shù)對患者腸道屏障功能及炎性因子的影響[J].疑難病雜志，2016，15（7）：698-701，705.

[8]雷強.胃癌根治術(shù)后應(yīng)激性高血糖與腸道黏膜屏障功能的相關(guān)性考察[J].中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2017，22（4）：471-476.

[9]吳哲，徐凱，林淵，等.不同術(shù)式胃癌根治術(shù)對生長抑素減少引起的腸上皮細胞屏障功能損傷比較分析[J].河北醫(yī)藥，2016，38（8）：1149-1151.

[10]吉國鋒，季福建，馬沖，等.腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療老年人胃癌臨床療效分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2016， 35（3）：292-295.

[11]胡搶，孫元水，王峰勇，等.ω-3不飽和脂肪酸腸內(nèi)營養(yǎng)與普通腸內(nèi)營養(yǎng)對胃癌術(shù)后患者免疫功能的影響[J].中華臨床營養(yǎng)雜志，2017，25（3）：189-190.

[12]張文頡，郭云童，李巖，等.全身麻醉復(fù)合硬膜外腔阻滯麻醉對腔鏡下胃癌根治切除術(shù)后腸屏障功能的影響[J].中國基層醫(yī)藥，2017，24（19）：2921-2925.

[13]刁紅亮，佟簫兵，吳鵬，等.進展期胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)對免疫功能和腸功能恢復(fù)的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（9）：156-157.

[14]郝龍，洪曉明，沙洪存，等.腹腔鏡胃癌根治術(shù)對腸道屏障功能的影響[J].中華普通外科雜志，2013，28（12）：938-940.

[15]王仰亮，丁連安，牛冬光，等.腸屏障功能障礙與胃癌惡液質(zhì)關(guān)系的臨床研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2016，16（11）：2109-2112.

[16]毛智軍，張濤，李敏，等.胃癌不同術(shù)式對腸道屏障功能影響差異研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24（36）：4028-4030.

[17]程康文，王貴和，束寬山，等.腹腔鏡輔助與開腹胃癌根治術(shù)臨床效果及對腸道屏障功能影響的比較[J].中國普通外科雜志，2017，26（4）：450-456.

[18]嚴偉.腹腔鏡下胃癌根治術(shù)對患者應(yīng)激炎癥因子影響及腸道屏障功能影響分析[J].中國綜合臨床，2017，33（7）：618-621.

[19]李治剛.胃癌根治術(shù)后行早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持促進機體胃腸、免疫功能恢復(fù)的臨床研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，22（10）：988-991.

[20]蘧勐，周群燕.快速康復(fù)理念對腹腔鏡胃癌根治術(shù)后疼痛、炎性反應(yīng)和胃腸功能的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2016， 13（17）：97-100.

（收稿日期：2018-01-16 本文編輯：崔建中）