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    內(nèi)鏡是消化道惡性腫瘤篩查早診早治核心技術(shù)

    2018-08-31 10:02:00潘鋒
    中國當(dāng)代醫(yī)藥 2018年14期
    關(guān)鍵詞:消化道消化食管癌

    潘鋒

    “2018海軍消化系統(tǒng)疾病進(jìn)展學(xué)習(xí)班”3月29-30日在北京舉行,多位來自消化領(lǐng)域的知名學(xué)者針對消化病研究領(lǐng)域的重點、熱點和難點問題發(fā)表了專題演講。本次會議得到中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會等的支持,由海軍總醫(yī)院消化內(nèi)科承辦。中國抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會主任委員、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科主任王貴齊教授向記者介紹了我國消化內(nèi)鏡專業(yè)的發(fā)展情況。他指出,早期診斷和早期治療是降低消化道惡性腫瘤發(fā)病率、降低死亡率、提高生存率的主要策略,內(nèi)鏡篩查是“消滅”中晚期癌癥的必由之路。

    腫瘤篩查取得初步成果

    王貴齊教授說,我國是胃腸癌高發(fā)地區(qū),胃癌和結(jié)直腸癌均位列前五大高發(fā)惡性腫瘤,發(fā)病率分列第2位和第5位。胃腸癌嚴(yán)重影響人民健康,每年導(dǎo)致近100萬患者死亡,消耗醫(yī)療費用近千億元。為降低我國消化道惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率,從20世紀(jì)60年代起,我國科學(xué)家和廣大醫(yī)務(wù)工作者開展了大量研究工作,腫瘤篩查取得了初步成果,為消化道惡性腫瘤防治奠定了良好的基礎(chǔ)。

    1957 年,河南省林縣負(fù)責(zé)人在“國務(wù)院全國山區(qū)工作會議”上向黨中央?yún)R報了林縣路不通、水不通、食管不通的“三不通”現(xiàn)狀,引起國家高度重視。經(jīng)過40年的建設(shè)和發(fā)展,林縣解決了路不通和水不通的問題,但食管不通的問題一直沒有得到徹底解決。1960年,原河南醫(yī)學(xué)院沈瓊教授用其發(fā)明的“雙腔管帶網(wǎng)氣囊”在林縣開展食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查,發(fā)現(xiàn)了大量早期食管癌患者并使他們得到根治,這一食管癌篩查早診早治技術(shù)從此在全國得到推廣應(yīng)用,食管癌早診在20世紀(jì)60年代成為現(xiàn)實。此后,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院引進(jìn)了內(nèi)鏡+碘染色+指示性活檢技術(shù),進(jìn)一步提高了內(nèi)鏡的診療效果;胸部外科與胸部腫瘤學(xué)專家黃國俊院士通過創(chuàng)新手術(shù)方法,明顯提高了早期食管癌的外科治療效果;內(nèi)鏡下早期食管癌手術(shù)取得了令人鼓舞的5年生存率超過90%的效果。

    北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院游偉程教授帶領(lǐng)的研究團(tuán)隊,自1983年起在山東臨朐消化道腫瘤高發(fā)現(xiàn)場開展的胃癌早期干預(yù)和綜合防治項目研究,從胃癌的病因、發(fā)病機(jī)理、影響因素、化學(xué)干預(yù)以及現(xiàn)場篩查方式方法等方面進(jìn)行了長期深入的探索和研究,證明根除幽門螺桿菌感染能有效降低重度癌前病變或胃癌的發(fā)病風(fēng)險。20世紀(jì)七八十年代,浙江大學(xué)鄭樹教授帶領(lǐng)的研究團(tuán)隊在浙江嘉善、海寧經(jīng)過數(shù)年研究和數(shù)據(jù)積累,發(fā)現(xiàn)個人息肉史、家族腸癌史、慢性便秘等因素是結(jié)直腸癌發(fā)病的高危因素,并以此確立了結(jié)直腸癌日常預(yù)防、高危篩查和治療對策等一系列原則與方法。

    此外,我國在甘肅蘭州、寧夏固原等消化道腫瘤高發(fā)現(xiàn)場開展的綜合防治項目,也取得了初步成效。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院牽頭的我國農(nóng)村腫瘤篩查研究、上海國家消化病臨床醫(yī)學(xué)研究中心開展的全國胃癌篩查方案研究及北京協(xié)和醫(yī)院完成的胃癌內(nèi)鏡治療研究等項目,也獲得了很好的社會效益。

    與發(fā)達(dá)國家存在明顯差距

    王貴齊教授指出,我國胃癌和結(jié)直腸癌的5年生存率僅為35.1%、52.7%,顯著低于歐美和日韓等國家,主要原因是我國胃腸癌總體上發(fā)現(xiàn)晚,很多患者到醫(yī)院就診幾乎都是腫瘤中晚期,多數(shù)患者失去了最佳治療時機(jī),而近50年來中晚期食管癌、胃癌、結(jié)腸癌的治療效果都沒有明顯改善。研究表明,胃腸癌具有相對較長的演變過程,其預(yù)后和診斷時間的早晚密切相關(guān),中晚期患者5年生存率不足20%,而早期患者5年生存率可超過95%。生物醫(yī)學(xué)研究表明,胃癌和結(jié)直腸癌具有明確的“癌前病變-早期癌-進(jìn)展期癌”這一演變“三部曲”,使得消化道惡性腫瘤早期防治成為可能,而在各種防治策略中,消化內(nèi)鏡無疑是食管癌、胃癌和結(jié)直腸癌診斷和治療的核心技術(shù)。

    王貴齊教授說,新中國成立初期,我國的衛(wèi)生政策主要是針對傳染性疾病防控,對惡性腫瘤和心腦血管病預(yù)防沒有具體政策,消化道惡性腫瘤早診早治更是無從談起。此外,我國消化內(nèi)鏡專業(yè)基礎(chǔ)和人才等都相對比較薄弱,從1949年到1990年我國只有3733家醫(yī)院建立了消化內(nèi)鏡專業(yè),內(nèi)鏡主要以診斷為主,超聲內(nèi)鏡和ERCP剛剛起步,專業(yè)從業(yè)人員少,也沒有消化道腫瘤早診早治的培訓(xùn)和規(guī)范指南。目前,我國早期胃腸癌診治比例不足15%,與發(fā)達(dá)國家差距明顯。王貴齊教授認(rèn)為,五個方面的原因造成我國早期胃腸癌診治與發(fā)達(dá)國家存在明顯差距。一是在公共衛(wèi)生政策方面與西方發(fā)達(dá)國家和日本還存在差距,二是醫(yī)務(wù)人員和公眾消化道腫瘤防治健康意識和健康行為有待進(jìn)一步轉(zhuǎn)變,三是消化道內(nèi)鏡技術(shù)和設(shè)備有待進(jìn)一步改進(jìn)和提高,四是專業(yè)學(xué)會有待進(jìn)一步蓬勃發(fā)展,五是腫瘤防治政策措施有待更好地具體落實。

    近年來,歐美和日韓等發(fā)達(dá)國家均把消化道腫瘤內(nèi)鏡防治上升到國家戰(zhàn)略層面并取得了顯著效果,早診早治已成為降低惡性腫瘤死亡率的主要策略。如胃癌高發(fā)地區(qū)的日本和韓國在20年前開展了以胃鏡為基礎(chǔ)的全國性篩查項目,目前已有效降低胃癌的發(fā)病率和死亡率;當(dāng)前日本和韓國的早期胃癌占全部胃癌的比例達(dá)50%以上,胃癌的5年生存率高達(dá)62.1%和65.3%。作為結(jié)直腸癌高發(fā)地區(qū),美國的結(jié)直腸癌篩查工作開始最早、政府支持力度最大。自2001年起美國將結(jié)腸鏡篩查納入聯(lián)邦醫(yī)療保險系統(tǒng),目前篩查體系已覆蓋50%的目標(biāo)人群。美國結(jié)直腸癌患者中早期癌比例超過25%,近10年來美國結(jié)直腸癌發(fā)病率以每年3%的幅度下降。

    國際癌癥研究署預(yù)測,如不采取有效措施,我國消化道惡性腫瘤的發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)將在2020年上升至130萬人和100萬人,因此制定并推廣我國胃腸癌早診早治策略,對于切實提高人民的健康水平,全面建設(shè)“健康中國”具有重要的現(xiàn)實意義。

    我國內(nèi)鏡事業(yè)發(fā)展迅速

    王貴齊教授說,近年來,隨著經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展,我國疾病預(yù)防體系也得到了快速發(fā)展并日趨完善,疾病防治策略從急性傳染病防控轉(zhuǎn)向腫瘤、心腦血管疾病等慢性病防治。2004-2015年,國家相繼出臺多個有關(guān)腫瘤防治的規(guī)劃綱要,如《中國癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要(2004-2010年)》《中國慢性病防治工作規(guī)劃(2012-2015年)》《中國癌癥防治三年行動計劃(2015-2017年)》等,首次將消化道腫瘤早診早治作為腫瘤防治的工作方針和政策。上述規(guī)劃綱要強(qiáng)調(diào)了腫瘤防治觀念意識的改變,如倡導(dǎo)健康的生活方式,提高健康意識,主動遠(yuǎn)離癌癥危險因素;同時鼓勵促進(jìn)社區(qū)基層醫(yī)療發(fā)展,提倡主動健康篩查和體檢,以發(fā)現(xiàn)早期病變并早期治療。通過政府、業(yè)內(nèi)、媒體多年的重視和宣傳,癌癥可以預(yù)防,癌癥通過篩查早診可以治愈的理念正在被逐步接受。

    王貴齊教授說,近年來我國消化內(nèi)鏡專業(yè)取得了長足的發(fā)展進(jìn)步,開展內(nèi)鏡診療的醫(yī)院數(shù)量不斷增加,在數(shù)量增加的同時,我國消化內(nèi)鏡設(shè)備和配件也不斷得到改進(jìn)。從半可曲軟式胃鏡、纖維內(nèi)鏡、電子內(nèi)鏡到顯微內(nèi)鏡,內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展為進(jìn)一步開展消化道腫瘤早診早治奠定了良好的技術(shù)和設(shè)備基礎(chǔ)。在超聲內(nèi)鏡領(lǐng)域,中國與國際同行并跑甚至領(lǐng)跑;ERCP不斷完善做強(qiáng)做大;從白光內(nèi)鏡到NBI,色素、放大內(nèi)鏡等技術(shù)的發(fā)展,為更好、更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)早期消化道腫瘤和提高腫瘤的早診率提供了技術(shù)保障。在治療方面,隨著內(nèi)鏡設(shè)備和配件的改進(jìn),更多的內(nèi)鏡醫(yī)生都能像外科醫(yī)生一樣一次完整地切除消化道病變,取得了與器官切除一樣的效果;EPMR、ESD、NOTES、雙鏡聯(lián)合以及未來的超級微創(chuàng)外科的發(fā)展有助更好地推廣消化道腫瘤的篩查和早診早治。中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會在全國建立了20個內(nèi)鏡培訓(xùn)中心,為提高各級醫(yī)生的實際操作技能提供指導(dǎo)和幫助,一批消化內(nèi)鏡相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范、共識及論著相繼問世。隨著國家腫瘤防控從腫瘤病因?qū)W防治向腫瘤篩查和早診早治二級預(yù)防的轉(zhuǎn)變,“農(nóng)村癌癥早診早治”“城市癌癥早診早治”等國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)專項和“太行抗癌工程——癌癥早診早治再出發(fā)”等項目相繼啟動。

    王貴齊教授以“農(nóng)村癌癥早診早治”為例介紹說,該項目共在全國31個省市設(shè)立252個項目點,其中上消化道癌188個、結(jié)直腸癌33個、肝癌13個、鼻咽癌7個、肺癌11個。2006年1月至2017年6月,項目共診斷性篩查高危個體2166 245人,檢出患者39 674例,檢出率為1.83%,其中早期患者31 658例,早診率達(dá)79.8%;治療患者34 607人,早期患者治療率達(dá)到87.23%。項目篩查出的消化道早癌患者絕大多數(shù)都得到了及時、規(guī)范、有效的治療,明顯提高了所在地區(qū)消化道腫瘤的防治水平。如果按照我國全年280萬例消化道內(nèi)鏡檢查并以1%檢出率計算,消化道腫瘤的早診率將會達(dá)到40%~50%,將明顯改變目前我國腫瘤患者以中晚期為主的現(xiàn)狀。項目的實施進(jìn)一步彰顯了政府在腫瘤防治上的主體責(zé)任和義務(wù),改變了患者和醫(yī)生的健康意識和行為,提高了群眾的健康防癌意識。2006-2017年,來自基層醫(yī)院的28 819人次接受了項目的技術(shù)培訓(xùn),為基層留下了一支不走的醫(yī)療隊和健康守門員。

    發(fā)病率和死亡率是評估腫瘤防治效果的金標(biāo)準(zhǔn)。2015年國際著名學(xué)術(shù)期刊《柳葉刀》發(fā)表了王貴齊教授等的一項食管癌高發(fā)現(xiàn)場10年隨訪研究成果。研究顯示,通過篩查和早診早治可降低食管癌29.47%的發(fā)病率,降低33.56%的死亡率。從2009年起,王貴齊教授等將食管癌防治擴(kuò)展到食管癌、賁門癌和胃癌等上消化道腫瘤,通過對6個地區(qū)10余年的隨訪發(fā)現(xiàn),內(nèi)鏡篩查和早診早治不僅可降低食管癌發(fā)病率和死亡率,而且也可同時降低胃癌發(fā)病率和死亡率。

    建立消化道惡性腫瘤防控體系

    王貴齊教授說,我國是消化道癌癥大國,年發(fā)病率超過百萬,絕大多數(shù)患者屬于中晚期,治愈率、五年生存率極低,死亡率和費用高,消化道癌癥已成為第一“殺手”。我國新時期衛(wèi)生與健康工作方針是以基層為重點,以改革為動力,健康融入政策,提倡以預(yù)防為主,積極開展腫瘤的早診早治。《“十三·五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》等都明確了做好新時期腫瘤防治的方針和政策?!丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》的核心指標(biāo)之一是降低重大慢性病過早死亡率,其中總體癌癥5年生存率2020年提高5%,2025年提高10%,高發(fā)地區(qū)重點癌種早診率2020年達(dá)到55%,2025年達(dá)到60%。

    雖然國內(nèi)外癌癥防治經(jīng)驗業(yè)已證實篩查是“消滅”中晚期癌癥的必由之路,但至今全國性的消化道惡性腫瘤防控體系尚未建立,缺乏符合我國國情的消化道癌癥的篩查方案和政府方面的支持措施,公眾對胃腸癌篩查知曉率和依從性低,限制了消化道惡性腫瘤的早診早治策略的有效推廣。面對挑戰(zhàn),一方面要通過大眾媒體、專業(yè)網(wǎng)站和多種新型宣傳手段幫助人們不斷轉(zhuǎn)變觀念,提高腫瘤篩查和早診早治的意識,讓大多數(shù)消化道早癌及其癌前病變通過篩查和早診早治得到治愈;另一方面要加強(qiáng)內(nèi)鏡醫(yī)師隊伍的培養(yǎng),我國現(xiàn)有不足3萬名內(nèi)鏡醫(yī)師,缺口巨大。

    王貴齊教授說,超級放大內(nèi)鏡、可控膠囊內(nèi)鏡、機(jī)器人內(nèi)鏡等新技術(shù)的應(yīng)用,極大地提高了中國消化道內(nèi)鏡早癌的診治水平。新的技術(shù)將為解決我國消化內(nèi)鏡檢查患者數(shù)量大、圖像多,醫(yī)生看不過來等矛盾提供有力的幫助。人工智能技術(shù)把內(nèi)鏡和人工智能相結(jié)合有助于改善識別準(zhǔn)確率,提高早診率,人工智能技術(shù)在內(nèi)鏡檢查中的應(yīng)用將有助于不斷提高診斷技術(shù)水平并成為綜合醫(yī)院醫(yī)生的有力助手,成為基層醫(yī)院醫(yī)生身邊永遠(yuǎn)的“導(dǎo)師”。

    2018年全國“兩會”期間,王貴齊教授和中國工程院院士、海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院李兆申教授,以及北京協(xié)和醫(yī)院消化科楊愛明教授三位全國政協(xié)委員聯(lián)名提交了《關(guān)于盡快制定并推廣我國胃腸癌篩查,早診早治策略建議》。建議的主要內(nèi)容包括:一是設(shè)立專項財政資金,盡早啟動全國胃腸癌篩查和早診早治工作。在相關(guān)政策和資金的支持下,開展覆蓋基層的“中高危人群-無創(chuàng)檢查初篩-消化內(nèi)鏡精查-內(nèi)鏡切除或監(jiān)測”四階段防控工作。二是盡快制定符合我國國情的篩查方案并在全國推廣。由國家衛(wèi)生與健康委員會牽頭組織相關(guān)的專業(yè)及行業(yè)協(xié)會專家團(tuán)隊,結(jié)合我國的國情,借鑒前期取得的研究成果,制定食管癌、胃癌及結(jié)直腸癌篩查流程及早診早治操作指南及共識意見,依靠行業(yè)協(xié)會進(jìn)行基層醫(yī)師的培訓(xùn),并采取政府行政手段和一系列措施在全國范圍內(nèi)推廣應(yīng)用,形成以食管癌、胃癌及結(jié)直腸癌中高危人群為目標(biāo),以社區(qū)衛(wèi)生中心為平臺、以二級醫(yī)院和三級醫(yī)院精準(zhǔn)早診早治為主體的醫(yī)聯(lián)體,力爭在相對較短的時間內(nèi)提高我國食管癌、胃癌及結(jié)直腸癌的總體水平,推動全國胃腸癌防控工作,提高醫(yī)療的均等性、可及性和先進(jìn)性。同時,依靠國家消化病臨床醫(yī)學(xué)研究中心和國家消化內(nèi)鏡質(zhì)控中心,不斷加強(qiáng)篩查和早診早治的質(zhì)量控制,著力提高篩查、早期胃腸癌發(fā)現(xiàn)能力和早治規(guī)范化操作水平,切實提高消化道癌癥臨床診治費用效益比。三是切實加大科普宣傳力度和專業(yè)培訓(xùn)水平,大力宣傳“發(fā)現(xiàn)一例早癌,拯救一條生命,拯救一個家庭”等的健康理念,提高參與度,實現(xiàn)胃腸癌篩查的全面覆蓋。

    王貴齊教授表示,盡快建立食管癌、胃癌及結(jié)直腸癌防控體系,已成為我國健康事業(yè)的當(dāng)務(wù)之急,希望通過10-20年的不懈努力,使我國胃癌和結(jié)直腸癌的早期檢出率和5年生存率達(dá)到發(fā)達(dá)國家水平,從而有效遏制和逆轉(zhuǎn)我國消化道惡性腫瘤高發(fā)病率、高死亡率的趨勢。

    專家簡介

    王貴齊,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科主任,教授,博士生導(dǎo)師。中國抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會主任委員,中國醫(yī)師協(xié)會消化內(nèi)鏡學(xué)專業(yè)委員會副主任委員,中華醫(yī)學(xué)會北京分會消化內(nèi)鏡學(xué)專業(yè)委員會副主任委員,國家衛(wèi)生健康委員會疾病預(yù)防控制局癌癥早診早治專家委員會(農(nóng)村)主任委員;第十二屆、十三屆全國政協(xié)委員。

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